超聲引導下連續(xù)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年患者肩關節(jié)鏡手術中的應用效果*

莫永廣 李艷華 盧永媚 張 鑫 劉 容 袁振中 麻安喆 謝林蘭

廣西桂林市中醫(yī)院 1 麻醉科 2 骨一科 3 檢驗科 4 手術室 541002

肩關節(jié)鏡手術是當前臨床較為常見的一項肩部手術治療方案，具有切口較小、損傷較輕、恢復較快等多項優(yōu)點。但肩關節(jié)鏡手術中患者多持沙灘椅體位，術中關節(jié)腔內(nèi)持續(xù)加壓沖洗時需添加腎上腺素，伴適當性、控制性降壓以控制患者術中出血量，保證術中視野清晰程度；同時肩關節(jié)鏡手術一般持續(xù)時間較久，單純局部麻醉的效果有待提升，無法保證麻醉的成功率，難以調(diào)控患者術內(nèi)血壓[1]。因此肩關節(jié)鏡手術患者多使用全身麻醉為主的復合麻醉方式。需要注意的是，控制性降壓在提升麻醉藥物劑量的同時也會導致患者麻醉復蘇時間延長[2]。因此在保證患者控制性降壓效果的同時，如何盡可能縮短患者麻醉復蘇時間是當前肩關節(jié)鏡手術麻醉中亟須解決的一項重要問題。超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉是當前臨床諸多科室手術過程中常用的一種麻醉方案，具有降低麻醉藥物劑量、提高阻滯成功率等優(yōu)點[3]。本文將以老年肩關節(jié)鏡手術患者30例為樣本，使用超聲引導下連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全麻，探討其具體應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2020年6月在我院接受肩關節(jié)鏡手術治療的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組(n=30)和對照組(n=30)。實驗組中男16例，女14例，年齡60～80(70.26±5.51)歲，體重50～75(60.88±10.26)kg。麻醉分級(ASA分級標準)：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；對照組中男15例、女15例，年齡60～80(70.55±5.23)歲，體重50～75(60.17±10.54)kg。麻醉分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知曉研究方案，并簽署知情同意書。納入標準：(1)患者均接受單側(cè)肩關節(jié)鏡下肩袖破裂修補術治療；(2)患者術前檢測心肺功能良好，血壓控制平穩(wěn)，符合手術指征；(3)患者無神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥物使用禁忌證。排除標準：(1)伴有慢性阻塞性肺疾病、肺功能障礙患者；(2)伴有外周神經(jīng)病變或長期使用阿片類藥物治療患者；(3)基于其他原因?qū)е律窠?jīng)阻滯操作失敗的患者。

1.2 麻醉方法 實驗組采用超聲引導下連續(xù)肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉。為患者建立靜脈通道后常規(guī)補液，鼻氧管給氧并持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，予以心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。使用飛依諾超聲儀(VINN05)進行引導，高頻線陣探頭掃描患者前斜角肌、中斜角肌之間的C5與C6神經(jīng)，使用神經(jīng)阻滯針連接神經(jīng)刺激儀由外向內(nèi)完成平面穿刺，觀察穿刺針進入肌間溝并接近C5和C6神經(jīng)時，將電流刺激強度由1.0mA調(diào)整至0.3～0.5mA。使用0.375%左布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020570，37.5mg)完成神經(jīng)阻滯，于肌間溝臂叢注射15ml，于同側(cè)頸深叢注射5ml。觀察20min，確認患者無不良反應后使用丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030114，50ml∶0.5g)1.5～2.0mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054171，1ml∶50μg)0.3～0.4μg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20093186，5ml∶50mg)0.6mg/kg靜脈注射完成全麻誘導，置入喉罩完成機械通氣。調(diào)整患者體位為側(cè)臥位，觀察喉罩通氣順利后鋪巾手術。術中維持患者呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg(1mmHg=0.0133kPa)，使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030197，1mg)、丙泊酚靜脈輸注以維持鎮(zhèn)靜及調(diào)節(jié)血壓。術后縫合切口，縫合結束后停止瑞芬太尼和丙泊酚注射，予以患者舒芬太尼2.5μg單次靜脈注射。對照組采用單純喉罩全麻。全麻操作與實驗組相同。觀察兩組患者術后恢復清醒狀態(tài)，頸部、上肢均無明顯水腫癥狀且已經(jīng)恢復吞咽反射，抬頭時間超過5s，潮氣量超過5mg/kg后即可拔除喉罩[4]。兩組患者術后均予以氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20041508，5ml∶50mg)50mg靜脈注射，羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20050325，75mg)200mg+復方倍他米松(上海先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20080062，1支)1ml+生理鹽水10ml混合后肩關節(jié)腔內(nèi)注射，完成鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 (1)術后疼痛評分：使用視覺模擬評分法(VAS)進行術后疼痛評價，觀察動作為患者術側(cè)上肢進行肘部屈伸動作。該項量表分值0～10分，得分越高即代表疼痛程度越重[5]。評價時間為蘇醒時刻，以及術后6h、12h、24h；(2)應激反應指標：選擇去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)作為患者應激反應評價指標。其中NE、E均使用酶聯(lián)免疫法檢測，Cor使用化學發(fā)光免疫法進行檢測。檢測時間為術后6h、12h、24h；(3)麻醉不良反應發(fā)生情況：術后24h內(nèi)統(tǒng)計兩組患者麻醉相關不良反應發(fā)生情況，包括呼吸抑制、心動過緩等；(4)患者麻醉滿意度：使用麻醉效果滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計患者麻醉滿意度，效度系數(shù)0.87，信度系數(shù)0.865。分為非常滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意四個等級[9]。麻醉滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛評分比較 蘇醒時刻，兩組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6h、12h、24h，實驗組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分比較分)

2.2 兩組應激反應指標比較 術后6h、12h、24h，實驗組的NE、E、Cor水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后應激反應指標比較

2.3 兩組麻醉不良反應發(fā)生情況比較 兩組術后麻醉不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.741，P=0.389>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后麻醉不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者麻醉滿意度比較 實驗組麻醉滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.192，P=0.023<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉滿意程度比較[n(%)]

3 討論

在微創(chuàng)手術技術不斷發(fā)展的背景下，肩關節(jié)鏡手術已經(jīng)成為當前臨床治療肩關節(jié)病變、損傷的主要術式類型。而沙灘椅體位基于其擺放方式的簡單性、術中視野的清晰性以及對患者臂叢牽拉傷的影響程度較低等優(yōu)點，使得該體位成為肩關節(jié)鏡手術的首選。抑制患者的圍術期應激反應、穩(wěn)定維持患者術中麻醉狀態(tài)、保證患者血流動力學平衡是老年肩關節(jié)鏡手術麻醉中必須關注的重要事項[6]。全身麻醉是當前臨床針對肩關節(jié)鏡手術患者的一項主流麻醉方案，但單純?nèi)砺樽頃е禄颊咝g中循環(huán)不穩(wěn)定性增加、維持麻醉用藥劑量增加及術后蘇醒延遲、術后劇烈疼痛等不良后果[7]。近年來隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下神經(jīng)阻滯的穿刺成功率與以往相比顯著提升，神經(jīng)阻滯麻醉的相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。研究證實在肩關節(jié)鏡手術中進行合理的區(qū)域神經(jīng)阻滯，能有效降低患者術中麻醉藥物劑量、緩解患者術后疼痛，對促進患者術后快速康復有積極效果[8]。當前臨床可用于肩關節(jié)鏡手術的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法包括肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯等多種類型。

本研究選擇超聲引導下連續(xù)肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯的方式完成老年肩關節(jié)鏡患者術前麻醉。其原因在于人體肩關節(jié)神經(jīng)包括肩胛上神經(jīng)(C5、C6)、腋神經(jīng)(C5、C6)、胸外側(cè)神經(jīng)(C5、T1)等組成。其中肩胛上神經(jīng)由臂叢上干延伸而出，負責支配人體岡上下肌、喙肱韌帶、喙肩韌帶、肩峰下滑囊以及肩鎖關節(jié)的感覺功能。因此選擇肌間溝臂叢+頸深叢的區(qū)域神經(jīng)阻滯方式，能使得阻滯效果更具全面性。臨床研究證實：肌間溝神經(jīng)阻滯能夠為肩關節(jié)鏡手術患者提供更好的麻醉復蘇期間鎮(zhèn)痛效果[9]。且通過超聲觀察，麻醉醫(yī)師能夠清晰看見肩關節(jié)鏡手術患者臂叢神經(jīng)的走向以及相鄰結構組織，確保神經(jīng)阻滯的精準性和可靠性?；诩珀P節(jié)鏡手術本身占據(jù)患者頭部一側(cè)的原因，本研究在超聲引導下連續(xù)神經(jīng)阻滯的同時使用喉罩全身麻醉。喉罩全身麻醉能夠有效降低患者麻醉刺激，避免患者基于麻醉藥物出現(xiàn)血壓波動，有效降低患者術后麻醉復蘇時嗆管、躁動等并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者麻醉的舒適性與安全性。本研究結果顯示，術后6h、12h、24h，實驗組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明超聲引導下連續(xù)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能有效降低老年肩關節(jié)鏡患者術后疼痛程度，這也是對區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的充分展示。與其他研究結果相近[10]；聯(lián)合其他研究結果，則說明超聲引導下連續(xù)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能有效減輕老年肩關節(jié)鏡手術患者的術后應激反應，并不會導致患者麻醉相關不良反應發(fā)生率增加。但需要注意的是，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點與喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)較近，操作不當時有可能引發(fā)喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯等不良后果。因此麻醉前需對患者影像結果進行全面分析，操作中注意調(diào)整進針壓力，避免患者神經(jīng)損傷風險。此外，本研究樣本數(shù)量較少，研究結果的普適性有待提升，在后續(xù)研究中需進一步擴大研究規(guī)模，提升研究結果的適用性和標準性。

綜上所述，超聲引導下連續(xù)肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在老年肩關節(jié)鏡手術患者中的應用具有良好效果，能有效減輕患者術后疼痛及應激反應，患者滿意度較高，安全性較好，值得推廣。