PRP臨床研究的相關(guān)進展

朱紅梅，魏琳琳，崔麗，魯業(yè)東，徐菁

貴陽強直醫(yī)院 風(fēng)濕科，貴州 貴陽 550000

0 引言

富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是將自體全血采用高速離心的方法提取、分離得到的高濃度血小板血漿。PRP的血小板濃度通常是全血血小板濃度的4倍以上[1]。血小板活化后會分泌血管內(nèi)皮細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子和表皮生長因子等多種生長因子[2]。研究顯示，成纖維細胞生長因子和血小板源性生長因子能促進成骨細胞增殖和分化，維持和促進骨再生，血管內(nèi)皮細胞生長因子誘導(dǎo)心血管生成，保證組織再生所需營養(yǎng)物質(zhì)的運輸[3]，此外，諸多研究發(fā)現(xiàn)PRP在促進創(chuàng)面愈合治療中起重要作用，其分泌出轉(zhuǎn)化生長因子-β、表皮生長因子、胰島素樣生長因子和血管內(nèi)皮生長因子可與創(chuàng)口處細胞結(jié)合，促進細胞增殖、分化，引起創(chuàng)面結(jié)構(gòu)重塑，使創(chuàng)口快速愈合[4]。臨床上，PRP常被用于運動康復(fù)、組織再生、植發(fā)、整形修復(fù)及難治性創(chuàng)面愈合等方面的治療。

1 PRP的制備

1842年，血小板首次出現(xiàn)在研究者的視野。1882年，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)血小板具有使血液凝固的作用。20世紀初，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血小板輸入可治療血小板減少癥，并在外科手術(shù)中通過補充血小板濃縮物可防止患者出血。1954年，有研究者提出使用PRP來描述血小板濃縮物[5]，1975年，PRP首次被用于重建治療，1987年，PRP在心臟手術(shù)中被用于自體輸血來源，以減少術(shù)中出血量[6]。自20世紀90年代起，PRP被廣泛用于下頜骨重建、促進骨再生等。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PRP在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，相應(yīng)地，PRP的制備和提取也受到了研究者的關(guān)注。制備PRP時，為避免血小板提前活化需加入抗凝劑?？鼓齽┑倪x擇會影響PRP的治療效果，我國國家標準全血及成分血質(zhì)量要求的抗凝劑為枸櫞酸葡萄糖-B（ACD-B）、枸櫞酸磷酸葡萄糖（CPD）和枸櫞酸磷酸葡萄糖腺嘌呤（CPDA）。

PRP的提取方法主要有血漿分離置換法和密度梯度離心法。血漿分離置換法是利用專業(yè)的血細胞分離儀將全血分離獲得PRP，但儀器經(jīng)濟成本過高，不作為常用提取方法。密度梯度離心法的制備原理是利用血液中各成分沉降系數(shù)的差異進行分離提取制備PRP，其依據(jù)離心次數(shù)不同分為一次離心法、二次離心法和三次離心法[7]，經(jīng)綜合考量，目前臨床多使用二次離心法制備PRP。

密度梯度離心法制備PRP受生物活性受離心時間、離心次數(shù)和離心力等多個因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，增大離心力可加速血液中各成分的沉降速率，但過高離心力會產(chǎn)生高剪切應(yīng)力，可能誘導(dǎo)血小板聚集、活化，生長因子提前釋放，降低PRP治療效果[8]，另外，離心時間也會影響血小板的回收率。多項實驗表明，離心次數(shù)和PRP中血小板濃度相關(guān)，一次離心法制備的PRP，其血小板濃度為全血濃度的2～3倍。二次離心法制備因沉降效果好，將多數(shù)血小板留存在血漿層，且通過二次離心使血漿層的更多血小板被保留，故得到濃度更高的血小板[9]。

除上述原因外，不同血液成分比例對PRP的生物活性也產(chǎn)生影響，但制備PRP尚無統(tǒng)一的標準化的要求。為向臨床治療提供統(tǒng)一的、規(guī)范化的、質(zhì)量可控的PRP制備標準，中國輸血協(xié)會輸血管理學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合全國具有PRP制備經(jīng)驗的專家共同制定制備技術(shù)共識，規(guī)范制備PRP制品時對制備人員、設(shè)備、耗材、環(huán)境、方法、產(chǎn)品質(zhì)量和信息管理的要求[10]，對臨床制備PRP的高重復(fù)性、高質(zhì)量及高安全性要求具有重要意義。

2 PRP的臨床應(yīng)用

2.1 整形外科

PRP在整形外科領(lǐng)域中常被用于治療瘢痕修復(fù)、脫發(fā)、慢性創(chuàng)面愈合以及使面部年輕化等[11]。瘢痕是組織損傷后因成纖維細胞過度增生、膠原蛋白不規(guī)則堆積而形成。PRP作為再生醫(yī)學(xué)的一個分支，在瘢痕治療中發(fā)揮重要作用。辛增桃等[12]采用自體納米脂肪聯(lián)合自體富血小板血漿的方法對12例增生性瘢痕患者進行治療，結(jié)果顯示，較術(shù)前相比，治療6個月后患者瘢痕在色澤、瘢痕組織表皮狀態(tài)及瘙癢程度方面明顯改善且無復(fù)發(fā)、感染等癥狀。

脫發(fā)是一種常見疾病，臨床多見雄激素性脫發(fā)，主要表現(xiàn)為毛囊變小、發(fā)質(zhì)逐漸變細軟且色素減少。研究發(fā)現(xiàn)，PRP分泌大量生長因子，通過調(diào)控信號通路使毛囊休止期向生長期轉(zhuǎn)變，并使生長因子與細胞表面受體結(jié)合以延長生長期，實現(xiàn)提高毛發(fā)成活率、增加毛發(fā)密度及促進毛囊重建的作用[13-14]。李琳琳等[15]對12名雄激素性脫發(fā)患者進行PRP注射治療，1～2個月注射一次，治療周期為1～3次。結(jié)果顯示，除未完成治療的患者外，其他患者可見毛發(fā)生長且變黑，且無嚴重的不良反應(yīng)。PRP注射治療雄激素性脫發(fā)是一種安全有效的方法，可作為輔助治療方法應(yīng)用于臨床。

慢性難愈性創(chuàng)口是指傷口因某種因素導(dǎo)致創(chuàng)面不能正常愈合的狀態(tài)，由糖尿病導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)口最常見。研究表明，PRP中白細胞和多種生長因子共同作用，清除難愈性創(chuàng)面的壞死組織，增強抗感染能力、抗炎能力，并加速細胞的增殖和分化，促進傷口愈合[16]。劉振斌等[17]將62例糖尿病足創(chuàng)面患者分成治療組和對照組，對照組單純使用點狀植皮術(shù)治療，治療組在進行點狀植皮術(shù)前，在創(chuàng)面處均勻覆蓋PRP凝膠。治療后一個月發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，治療組的皮片成活率和痊愈率顯著升高，且創(chuàng)面愈合時間明顯縮短。糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一，其治療周期長、致殘率高，嚴重者甚至要接受截肢治療，嚴重影響患者的日常生活，給患者帶來巨大痛苦。PRP治療由糖尿病足引起的難愈性創(chuàng)面可縮短治療周期，降低致殘率，提高患者生活治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以炎性細胞浸潤和滑膜增生為特點的慢性自身免疫性疾病。炎性細胞和成纖維樣滑膜細胞的增殖在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程發(fā)展中起關(guān)鍵作用。PRP可分泌豐富的生長因子，通過影響與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)細胞因子和信號通路起到軟骨修復(fù)和抗炎的作用[18]。童士超[19]探究在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中PRP治療對炎癥因子和成纖維樣滑膜細胞的作用，結(jié)果顯示，PRP能夠下調(diào)CIA小鼠炎癥組織中多種炎性因子的表達，如IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17A、TNF-α等，進而減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，減少體液和細胞免疫反應(yīng)，抑制滑膜成纖維細胞。此外，研究顯示，PRP治療對減少軟骨破壞和骨損傷及關(guān)節(jié)組織修復(fù)方面有積極影響，其通過增加外周血中血管內(nèi)皮細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、促生長因子-1、血小板源性生長因子的表達實現(xiàn)。

2.3 運動康復(fù)

肌腱損傷是肌腱在運動時產(chǎn)生過度收縮或牽拉造成的損傷，是運動醫(yī)學(xué)中常見的疾病。傳統(tǒng)用藥治療效果持續(xù)時間短，PRP是目前肌腱損傷修復(fù)的新治療手段。研究表明，PRP產(chǎn)生多種類的生長因子可促使軟骨細胞、成纖維細胞及成骨細胞等增殖，并加快細胞生長、遷移，促進新血管的生成，加快肌腱愈合速度[20-21]。林海丹等[22]對41例肌腱損傷患者的病變部位注射PRP治療，治療后患者的肌腱厚度較治療前減小、形態(tài)結(jié)構(gòu)和周圍血管增生情況得到改善。治療1個月后評估患者恢復(fù)情況，患者的關(guān)節(jié)功能評分顯著增加，疼痛評分較治療前明顯降低。PRP通過促進腱細胞和間充質(zhì)干細胞增殖，并能在組織愈合時期誘導(dǎo)抗炎生長因子HGF的釋放，從多個方面共同作用加快肌腱愈合速度。

前交叉韌帶損傷為臨床常見的嚴重運動損傷，常規(guī)的前交叉韌帶重建術(shù)治療成功率低，治療后恢復(fù)較差。研究顯示，PRP輔助前交叉韌帶重建術(shù)可以提高骨愈合速度及質(zhì)量，并縮短恢復(fù)時間[23]。

肩袖具有支撐和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，由肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱，共同包圍在肱骨。肩袖損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受損，目前有藥物治療和手術(shù)治療等，但存在不足之處。PRP的出現(xiàn)為肩袖損傷提供新的治療方案，PRP治療肩袖損傷可單獨注射，也可聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。研究表明，PRP含白細胞并能釋放大量生長因子，可有效清除壞死組織，并促進組織再生和愈合。肩袖損傷處注射PRP，能緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，實驗表明其治療效果優(yōu)于激素注射[24]。

PRP在運動損傷康復(fù)中應(yīng)用廣泛，但因損傷程度、損傷部位、個體差異和PRP的血小板濃度、質(zhì)量等因素的影響，PRP的治療效果還需進一步觀察研究，但就其治療原理及基礎(chǔ)實驗研究結(jié)果，PRP表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

3 小結(jié)

綜上所述，PRP含白細胞并可釋放豐富的生長因子可取自患者本人，具有良好的抗炎、抗感染、促進組織愈合等作用，因安全性高、經(jīng)濟負擔(dān)小、有效性高且制作簡單，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。當(dāng)前雖有諸多關(guān)于PRP的研究，但仍處于探索階段。受患者個體差異、疾病種類差異等影響，PRP還沒有統(tǒng)一的標準化制備要求作為參考，無法評估其對疾病的治療效果。因此，對PRP的規(guī)范制備、臨床應(yīng)用及治療效果還需進一步研究。