西藏地區(qū)單中心腹腔鏡治療兒童腹股溝斜疝的臨床分析

肖貴寶 王峰

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，西藏 拉薩 850000）

腹股溝斜疝是一種比較多見的兒童先天性疾病。一般情況下，兒童在出生后鞘狀突會逐漸閉鎖，若鞘狀突沒有完全閉鎖，腹盆腔內(nèi)臟器突入其中則會形成腹股溝斜疝［1］。新生兒內(nèi)環(huán)口筋膜、肌肉等組織薄弱，腹盆腔內(nèi)臟器更易由此向外膨出，嚴(yán)重者可造成嵌頓、絞窄，導(dǎo)致內(nèi)容物壞死而引起不良結(jié)局［2］。相關(guān)文獻(xiàn)報道［3-5］兒童腹股溝斜疝在眾多出生缺陷疾病中位列第一，總發(fā)病率可達(dá)0.8%～4.4%，女性患者少于男性，早產(chǎn)患兒發(fā)病率高達(dá)30%.很少可以自愈，應(yīng)盡可能地早發(fā)現(xiàn)、早治療，可降低疝內(nèi)容物崁頓、絞窄的風(fēng)險。目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，腹腔鏡手術(shù)擁有傷口小、疤痕小、恢復(fù)快、能發(fā)現(xiàn)并同期治療對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)勢［6-8］，已被各地醫(yī)院廣泛運用于診治兒童腹股溝斜疝，其手術(shù)方式眾多，現(xiàn)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院基本使用雙孔法腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)式。本研究回顧分析于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡治療的腹股溝斜疝患兒272例，對其臨床特點及療效進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月就診于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普外科并行腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的272 例患兒臨床資料。其中，男性患兒249 例（91.5%）、女性患兒23 例（8.5%）；年齡7 月～14歲，平均(4.8±3.3)歲。入院時確診為雙側(cè)腹股溝斜疝11 例，單側(cè)腹股溝斜疝258 例，其中單左側(cè)腹股溝斜疝121 例，單右側(cè)腹股溝斜疝137 例。臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，哭鬧時明顯，安靜休息時縮小或消失。發(fā)生嵌頓時表現(xiàn)為哭鬧、煩躁，嚴(yán)重者有嘔吐、腹脹甚至便血等表現(xiàn)，體格檢查可捫及外環(huán)口未閉，咳嗽沖擊試驗可見陽性。

1.2 手術(shù)方法

患兒全麻滿意后取頭低足高位，取臍孔上緣或下緣切口并進(jìn)入氣腹針，注入CO2建立氣腹，維持氣腹壓在10mmHg 左右，退出氣腹針，置入Trocar 及腹腔鏡，觀察腹盆腔內(nèi)有無副損傷，雙側(cè)內(nèi)環(huán)口大小及位置，注意有無隱匿性疝，明確診斷，于健側(cè)臍孔旁取約0.5cm 切口置入操作鉗，于患側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口頂點體表投影處取約1.5mm 小切口，用疝氣鉤針帶線沿上述切口刺入，謹(jǐn)慎避開輸精管及精索等結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡直視下用疝氣針在腹膜外后旋轉(zhuǎn)沿腹股溝內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外刺入內(nèi)環(huán)口低點并刺破腹膜，將絲線帶入腹腔，用操作鉗提起腹膜，予以張力引導(dǎo)疝氣鉤針進(jìn)入，從內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外刺入至內(nèi)環(huán)口低點進(jìn)入腹腔將絲線卡住拉出，助手協(xié)助排出疝囊內(nèi)積氣，收緊絲線見內(nèi)環(huán)口完全閉合，將絲線在皮下打結(jié)，清點器械紗布無誤后，排干凈氣腹，縫合切口。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物崁頓，評估崁頓內(nèi)容物有無缺血壞死，將崁頓內(nèi)容物還納后余手術(shù)操作步驟同上。

2 結(jié)果

272 例患兒中3 例因疝內(nèi)容物崁頓嚴(yán)重而轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，最終腹腔鏡下完成手術(shù)的269 例患兒納入數(shù)據(jù)分析。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝61例，手術(shù)時長10min～90min，平均(32.4±12.1)min，住院天數(shù)3d～28d，平均(8.2±3.3)d。所有患兒術(shù)后均順利出院，無副損傷、術(shù)后傷口感染、嚴(yán)重皮下血腫等不良結(jié)局。術(shù)后電話隨訪6～41 個月，隨訪率85.5%，其中失訪39 例（14.5%），復(fù)發(fā)2例，均行二次手術(shù)治愈。

3 討論

兒童腹股溝斜疝是兒童常見病和多發(fā)病，一旦確診，且無明顯手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)及時手術(shù)治療［9］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)作為治療兒童腹股溝斜疝的主要術(shù)式［10］。相較于非手術(shù)治療中疝帶療法治療時間長、需要專人護(hù)理及遠(yuǎn)期療效無法確定等特點［11］；注射療法復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、危險性大等特點；傳統(tǒng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫、損傷輸精管或損傷精索血管而致缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、膀胱及腹壁神經(jīng)損傷等并發(fā)癥等特點［12］，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢在于腹腔鏡下可清楚觀察內(nèi)環(huán)口形狀、大小及位置，也可以在腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)情況了解是否存在對側(cè)隱匿性疝并同時行對側(cè)疝手術(shù)治療。內(nèi)環(huán)口旁的精索結(jié)構(gòu)、血管及輸精管可清晰暴露，內(nèi)窺鏡光源照射下腹壁血管也清晰可見，可有效避免術(shù)中損傷輸精管及血管等［13］。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)在直視下進(jìn)行，結(jié)扎部位在腹膜上，位置更高，能達(dá)到真正意義上的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)［9］。

本研究中的272 例患兒中除3 例因疝內(nèi)容物崁頓嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余269 例患兒均全程于腹腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝61例，占22.7%，其內(nèi)環(huán)口大小約0.2cm～0.5cm。對于雙側(cè)疝的治療，若采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，需要雙側(cè)手術(shù)切口，而采用腹腔鏡手術(shù)治療只需要增加一個較小切口便可以完成手術(shù)。兒童腹股溝疝較多合并有對側(cè)隱匿性疝，傳統(tǒng)手術(shù)方式只能處理有臨床表現(xiàn)的疝，不能發(fā)現(xiàn)對側(cè)是否異常，常常在單側(cè)手術(shù)后，由于相應(yīng)的一些誘發(fā)因素，使對側(cè)的隱匿性疝出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，而這種情況需要再次手術(shù)才能解決。但在腹腔鏡術(shù)中可清晰探查明確雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，術(shù)中明確存在對側(cè)隱匿性疝，可一次性手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)疝環(huán)口，有效避免了患者再次手術(shù)，降低了醫(yī)療費用，這是傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的［14］。同時，內(nèi)環(huán)口的體表投影處的切口因只有約1.5mm 長，且相對較長的內(nèi)窺鏡置入切口位置一般取在臍孔上緣或下緣，術(shù)后不易看到切口痕跡，相對較美觀，更容易為患兒及家屬接受。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對機(jī)體體液免疫的抑制作用小，有利于維護(hù)機(jī)體的免疫功能，減少術(shù)后感染率，利于患兒康復(fù)［15］。

當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝也存在相對不足之處，如建立氣腹可能引起的并發(fā)癥——穿刺不當(dāng)導(dǎo)致皮下氣腫或內(nèi)臟損傷、高碳酸血癥等；對手術(shù)器械要求高，設(shè)備價格昂貴等［16,17］。因腹腔鏡手術(shù)需注入CO2建立氣腹以暴露視野及操作部位，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)肩背部不適，可自行緩解，但CO2可以被吸收，少量吸收對身體不會有影響，若吸收過多可能引起高碳酸血癥，因此術(shù)者應(yīng)積極把控手術(shù)時間，對于存在心肺功能不全、疝內(nèi)容物崁頓或病情復(fù)雜等情況的患者，術(shù)者在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者情況，選擇適當(dāng)手術(shù)方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究對象中部分患者住院時間較長，通過分析較長時間住院患者的住院治療資料發(fā)現(xiàn)，患者以腹股溝斜疝收住入院，但術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，部分患兒伴有支氣管炎、肺炎及貧血、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病，需術(shù)前請兒科及相關(guān)科室會診并經(jīng)診治評估后再行手術(shù)，且部分基礎(chǔ)疾病在術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律的治療，故總體住院時較長。入組患者手術(shù)操作平均時長(32.4±12.1)min，較內(nèi)地部分單中心報道［6,18］手術(shù)平均時間6.2min～8.9min、8.5min 等明顯更長，其原因為部分患兒初次就診年齡較大，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)存在大網(wǎng)膜與疝囊壁粘連較重，其附近又存在輸精管、血管等重要結(jié)構(gòu)，使用分離鉗分離粘連及疝氣鉤針在腹膜外穿行時需謹(jǐn)慎細(xì)致，避免出現(xiàn)副損傷。部分患者疝環(huán)口周圍腹膜明顯增厚，腹膜及腹膜外周圍組織層次不清或較緊密，疝氣鉤針在腹膜外穿行困難，這些情況均嚴(yán)重影響手術(shù)時長。

兒童腹股溝疝術(shù)后可出現(xiàn)切口感染、陰囊腫脹、皮下血腫、線結(jié)反應(yīng)、臍部戳孔疝等較常見并發(fā)癥［6］，及時有效處理可對手術(shù)效果無明顯影響。也有一些醫(yī)源性輸精管、膀胱及精索血管損傷的報道。在本組研究患者中，均采用腹腔鏡手術(shù)方式，在內(nèi)窺鏡光源照射下內(nèi)環(huán)口血管及周圍結(jié)構(gòu)清晰可見，損傷輸精管及精索血管的可能性極小，所以無此類副損傷并發(fā)癥的患者。術(shù)后復(fù)發(fā)率低，有研究表明傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率約2%～4%，而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率＜1%［19］，姚干等總結(jié)腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率為0.67%［6］.本組患者術(shù)后均通過電話隨訪，失訪39例，復(fù)發(fā)2例，去除失訪病例復(fù)發(fā)率為0.74%，與以上研究結(jié)果一致。2 例復(fù)發(fā)患者均再次入院手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中探查情況分析復(fù)發(fā)原因，可能與患者內(nèi)環(huán)口較大、腹膜及腹膜外周圍組織層次不清或較緊密導(dǎo)致術(shù)中疝氣鉤針穿帶絲線于腹膜外未完全繞行疝囊頸而存在空隙的情況有關(guān)，因此術(shù)者在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格細(xì)致地將內(nèi)環(huán)口完全閉合，避免留有空隙導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組中失訪病例偏多，筆者認(rèn)為與本地區(qū)部分患者居住地偏遠(yuǎn)、家屬對此疾病不夠了解等情況有關(guān)。

小兒腹股溝疝是一類先天性發(fā)育異常疾病，對于手術(shù)時機(jī)的選擇，有文獻(xiàn)［20］指出1 歲以內(nèi)的嬰幼兒可短期內(nèi)定期隨訪，采取保守治療，部分患者隨著生長發(fā)育可能自愈，但隨訪過程中也應(yīng)視情況決定，如出現(xiàn)頻繁崁頓或疝環(huán)口較大，應(yīng)及時積極手術(shù)。但1 歲以上的患者應(yīng)積極手術(shù)治療，保守治療效果不佳。李索林［21］等認(rèn)為腹膜鞘狀突在嬰幼兒出生6 個月之后發(fā)生閉合的可能性較小，手術(shù)時機(jī)可選擇在出生6 個月以后，對于早產(chǎn)兒和3 個月以下嬰兒若反復(fù)發(fā)生嵌頓則應(yīng)盡快手術(shù)，對于合并隱睪的患者應(yīng)盡早手術(shù)，避免影響睪丸發(fā)育及功能。

綜合以上分析結(jié)果表明，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)療效可靠，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點，值得推行。同時筆者認(rèn)為，對于本地區(qū)部分初診年齡較大患者，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者實際情況決定，隨著年齡增長，腹壁結(jié)構(gòu)發(fā)育狀況不同，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)對于大齡兒童的療效、其疝環(huán)口周圍組織變化及解剖情況是否會增加手術(shù)難度等需進(jìn)一步探究，但仍應(yīng)提高患者家屬對兒童常見疾病就診意識，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時就診、及時治療。