基于仲景治法指導(dǎo)下的濁毒防治觀在慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的應(yīng)用

常 苗 韓 捷

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南鄭州 450003

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種與遺傳因素有關(guān)，病因和發(fā)病機制尚未完全闡明[1]，病變范圍主要累及結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，特點為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛、腹瀉和里急后重[2]，且病程長期遷延，容易反復(fù)[3]，在中醫(yī)中歸為“痢疾”“泄瀉”“腹痛”等疾病[4]，其基本病因病機為脾虛濕滯[5]，在中醫(yī)的研究進展中，其發(fā)病機制與濁毒理論相關(guān)[6-7]這一觀點越來越被認可。張仲景在傷寒雜病論中對濁毒的治療有詳盡的闡述，韓捷教授在長期的臨床實踐中，認同濁毒的理論思想，在仲景濁毒防治觀的指導(dǎo)下，提出慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎與濁毒理論有相關(guān)性，并創(chuàng)立了自己針對慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的理法方藥，療效顯著，現(xiàn)分述如下。

1 慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎與“濁毒”的相關(guān)性

慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的主要標準，參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》2018年北京[8]制定的UC 診斷標準，已排除初發(fā)型和暴發(fā)型及并發(fā)癥，已排除其他相鑒別疾病，慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀的臨床類型[9]。由李佃貴教授提出的濁毒理論[5]認為“濕為濁之漸，濁為濕之極”[10]，濁毒產(chǎn)生的病因病機多為素體脾胃虛弱，運化無力，又情志失調(diào)，肝疏泄失常，氣機運行不暢，更致脾胃健運失司，和降失度，水谷運化不及，水濕內(nèi)停，阻滯氣機，郁而成濁，日久成毒，進而濁毒積聚腸腑，侵襲腸道脂膜血絡(luò)[11]，濁毒不僅是致病因素，更是病理產(chǎn)物[12]，這與慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)病因病機不謀而合，慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎已非初感急發(fā)、正氣有余、仍能有力抗邪，復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎其發(fā)病機制為脾胃已虛，本有濕邪，外邪再侵，正虛邪盛，無力抗邪，濕邪深伏，積久成濁，再侵脂膜血絡(luò)，而致癥狀再發(fā)。濁毒理論更加強調(diào)了慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎與脾虛濕濁的關(guān)系，久病脾虛失運，濕邪積滯，濕久成濁，濁極成毒，病邪深伏，難以除根，病勢纏綿，病程較長，不時復(fù)發(fā),故本病治療需始終貫穿化濁解毒這一治法[12]并兼顧健脾祛濕，疏肝解郁，固護正氣。

2 基于仲景“濁毒”防治觀創(chuàng)立的各種治法

2.1 傷寒清法—清熱化濁解毒[13]

《傷寒論》其中清法涉及的條文眾多，治法亦不少，仲景八法中清法的立法依據(jù)是《素問·五常政大論》：“治溫以清、治熱以寒”[13]。針對慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎熱邪久侵，濕邪難解的病位，總結(jié)其治法有清腸止瀉法、清宣郁熱（清熱除煩）法、清熱泄痞法。

清腸止瀉法：為臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)初期，雖是復(fù)發(fā)，但熱邪較重，復(fù)發(fā)初期潰瘍性結(jié)腸炎多為濕熱濁毒蘊結(jié)大腸階段，濕與熱相膠結(jié)，蘊結(jié)于大腸，濕久為濁，濁久顯毒，患者臨床表現(xiàn)多有黏液膿血便，血色較深，黏液較多，大便黏膩不易解，伴肛門灼熱、里急后重感，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)，此時清除腸道濕熱為首要治法，故常采用清熱止瀉法。韓捷教授臨床常采用三白散或斷下滲濕湯，三白散方藥組成：白術(shù)15 g，白芍10 g，茯苓10 g 澤瀉10 g，姜厚樸10 g，黃連8 g，干姜8 g，烏梅5 g；斷下滲濕湯方藥組成：麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏 10 g，炒山楂15 g，地榆20 g，金銀花12 g，茯苓15 g，豬苓12 g，醋郁金12 g，槐花15 g 治療此證，這兩個方子均多用清熱藥物與利濕藥物，使蘊熱既清，濕從小便去，起到較好地清利腸道濕熱之效，熱祛濕清則瀉痢得止。

清宣郁熱法：主要用于潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)合并焦慮抑郁情緒或平素急躁易怒者。潰瘍性結(jié)腸炎乃七種情志疾病之一，發(fā)病與情志改變有關(guān)，又往往影響情志狀態(tài)，潰瘍性結(jié)腸炎患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁、易發(fā)怒等情志狀態(tài)改變和睡眠質(zhì)量下降等情況，情志改變與睡眠質(zhì)量下降的程度與病情的嚴重程度成正比[14]?；颊邇?nèi)里情志不佳，憂思過度，易郁熱內(nèi)生，臨床多表現(xiàn)為腹部脹滿，大便質(zhì)稀伴黏液膿血，善噯氣嘆息或平素急躁易怒，失眠，且癥狀改變隨情緒變化明顯，舌紅，苔膩，脈多弦細；而且無論是焦慮、抑郁或發(fā)怒等情志狀態(tài)，均會影響患者氣機的正常運行，正如《素問·舉痛論》“思則氣結(jié)”“怒則氣上”，氣機運行失常，氣機不暢，又使肝氣犯脾，脾氣進一步衰弱，脾虛運化失調(diào)，濕郁化熱，郁熱進一步加重，便膿血愈嚴重，疾病纏綿難愈，形成惡性循環(huán)。故此時不僅要清除腸道濕熱，還應(yīng)清因情志不暢，氣機失調(diào)而致郁熱，即清熱除煩。韓捷教授臨床擅長合方和要合藥治療，針對此證，采用四合湯治療，此方由半夏瀉心湯、封髓丹、桂枝加龍骨牡蠣湯、梔子豉湯四個古方合成，方藥組成：丹參10 g，檀香3 g，砂仁6 g，醋靈脂12 g，炒蒲黃10 g，高良姜5 g，醋香附10 g，百合15 g，合歡皮15 g，烏梅6 g，旋覆花9 g，煅赭石15 g，煨木香10 g，廣藿香15 g，黃連9 g，制吳茱萸3 g；四方合用，多選芳香理氣疏肝類中藥，再配清熱除濕之品，既清腸道濕熱，又宣郁熱，使情志得暢、心性得舒、抑郁得祛，可謂一方多用，統(tǒng)籌兼顧。

清熱泄痞法：用于潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)合并消化性糜爛或潰瘍的患者，這是患者情緒不佳導(dǎo)致氣機不暢進一步加重的后果，氣機運行失常影響了機體正常的血液運行，使瘀血內(nèi)生，與濁毒互結(jié)，停滯于胃腸道，損傷胃腸部的脂膜血絡(luò)，而至糜爛甚至潰瘍的形成，痞證顯露?；颊吲R床表現(xiàn)為上腹部不適感，不知饑餓或饑不欲食，大便帶黏液膿血，血色量少色黑或不黑，舌紅苔膩，脈弦細，針對這種情況韓捷教授提出可合用荔香二陳湯，方藥組成：煨木香10 g，廣藿香10 g，醋香附15 g，炙黃芪15 g，鹽荔枝核9 g，清半夏9 g，青皮3 g，陳皮3 g，茯苓9 g，麩炒山藥9 g，甘草5 g，白芍9 g，炒梔子5 g，制吳茱萸3 g，黃連3 g，此方行氣藥與活血藥、清熱藥合用，氣行而血行，血行則無瘀，瘀消則濁無以結(jié)，來行氣降濁，熱祛痞消。

2.2 傷寒下法—通腑泄?jié)峤舛綶13]

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其下者，引而竭之”[13]，這是下法的理論依據(jù)。攻下法的目的在于使邪從下走，去陳生新，使機體達到新的平衡狀態(tài)，是臨床治療的重要手段，在仲景攻下思想的指導(dǎo)下對久患潰瘍性結(jié)腸炎的患者提出狹義的通腑泄?jié)峤舛痉?，旨在使?jié)岫局坝谐鎏?，使病邪從二便而走，?qū)邪于外，機體內(nèi)部得安?；颊吲R床表現(xiàn)為腹部脹滿疼痛，大便質(zhì)稀伴黏液膿血，4～6 次/d，伴里急后重、肛門下墜感，舌紅苔膩脈數(shù)，此階段癥狀大便通暢、次數(shù)較多仍用通法，并非誤用，此因脾虛氣滯、夾有濕邪血瘀，腑氣不通，大便質(zhì)稀，反而艱澀難解，排出不暢，里急后重感較為明顯，這不是簡單的腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，排出不暢的表現(xiàn)，而是因濁毒蘊結(jié)，損傷脾胃腸腑，脾升胃降，大腸運化功能失常，此時宜采用“通因通用”之法，排出積存的大便，給濁毒之邪以出路，使邪去正安?！巴ㄒ蛲ㄓ谩倍酁閷嵶C祛邪之法，此處韓捷教授提出使用自擬的通克方保留灌腸治療的方法，既取“通”“下”之法，又采用灌腸之效，作用于腸腑，使藥效既快且精，祛邪之后，輔以患者健脾補腎之藥，無傷正之憂，療效更佳。灌腸療法在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中使用的頻次較高，為該疾病的主要治療方法之一，但不是每種灌腸使用的藥物皆有通下之功，灌腸療法更多更是為了迅速作用于病位，從西醫(yī)的角度來說，還可以減少藥物對胃的刺激，并且減少藥物對肝腎的毒副作用[15]。韓捷教授自擬通克方方藥組成：麩炒枳殼20 g，大腹皮20 g，檳榔20 g，烏梅炭20 g，側(cè)柏炭20 g，炒白芍20 g，醋延胡索20 g，絡(luò)石藤20 g，北劉寄奴20 g，功在清腸通腑，祛瘀泄?jié)?，對此類患者頗有療效，并已申請國家發(fā)明專利。

2.3 傷寒消法—祛痰滌濁解毒[13]

《素問·至真要大論》中有“結(jié)者散之”“堅者消之”[13]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“其實者，散而消之”等論述，是消法的理論基礎(chǔ)和立法原則。任應(yīng)秋指出：“就其實而言，凡病邪之所結(jié)，有所積滯、有所停留、有所郁結(jié)，無論其為在臟、在腑、在氣、在經(jīng)、在絡(luò)、在膜原，用種種方法使之消散于無形，皆為消法”。脾胃屬土，邪尚脾土，故用“土郁奪之”的理論，奪者，取也，使其改變原來的郁結(jié)狀態(tài)，患者臨床表現(xiàn)為腹部憋悶感，觸診有條索狀糞塊，大便排出不暢或排便間隔延長，大便伴黏液膿血，舌紅苔膩脈沉，韓捷教授臨證慣用“善奪湯”，功在疏肝健脾，祛濕止瀉，方藥組成：茯苓30 g，鹽車前子9 g，白術(shù)9 g，北柴胡3 g，半夏3 g，白芍15 g，陳皮1 g，舒郁兼補正，使結(jié)可解，郁可散，何必開鬼門，潔凈府，始謂土郁奪之哉。

2.4 傷寒補法—健脾化濁解毒[13]

《素問·三部九侯論》中的“虛則補之”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”以及《素問·至真要大論》中的“損者益之”[13]，為傷寒中補法的理論淵源。根據(jù)濁毒多本脾虛、與濕結(jié)、致郁熱的致病特點，多采用平補、調(diào)補、清補的方法。患者臨床表現(xiàn)多為食欲不佳，形瘦體乏，大便質(zhì)稀量少伴黏液膿血，血色較淡，舌淡苔薄，脈細，潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)時脾胃已虛，健運失司，前邪未去，濁毒再生。此時應(yīng)該補益脾胃，患者身材消瘦，一方面是因為食欲不佳，另一方面是因為疾病消耗太過，此時健脾的功效不僅是讓患者增加食欲，更是恢復(fù)脾胃的健運功能，增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。韓捷教授多采用山前湯，方藥組成：麩炒山藥20 g，山藥20 g，炒山楂10 g，山楂10 g，鹽車前子10 g 合當歸芍藥散加減，當歸芍藥散功能健脾疏肝，加上功專健脾滲利的山前湯，脾得健運，和降有常，氣血通暢，濁毒得去，則諸癥自愈。

2.5 傷寒攻法—攻毒散濁解毒[13]

蟲類藥是祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的一個重要組成部分。仲景對疾病的辨治論治清晰準確，隨證施用蟲類藥療效顯著，能充分體現(xiàn)“以毒攻毒”“有故無損”的學(xué)術(shù)思想[13]?；颊吲R床多表現(xiàn)為全身性的免疫反應(yīng)，主要的癥狀有發(fā)熱，小關(guān)節(jié)炎等，這是最典型的濁毒內(nèi)陷的癥狀表現(xiàn)，韓捷教授在仲景攻毒法思想的啟發(fā)下，巧妙地將地龍、水蛭等蟲類藥物的運用融入絡(luò)病學(xué)說理論中，創(chuàng)制通絡(luò)湯，方藥組成：葛根15 g，黃芩15 g，黃連10 g，當歸20 g，元胡20 g，水蛭10 g，地龍15 g，絡(luò)石藤30 g，雞血藤30 g，鹿茸3 g，來以毒攻毒，活血通絡(luò)，打散積聚之病邪，使?jié)岫净蚺懦鲶w外，或歸于清氣，最終達到散濁解毒之態(tài)勢。

3 小結(jié)

韓捷教授指出潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)發(fā)病機制尚不明確，但在中醫(yī)研究進展中，大部分學(xué)者還是認為其為本虛標實之證，且多以脾虛為本，濕熱瘀毒蘊結(jié)為標[15]，該病的特點就是易反復(fù)發(fā)作，且復(fù)發(fā)因素與飲食、環(huán)境、情志等眾多因素相關(guān)，病情一旦復(fù)發(fā)要及早治療、系統(tǒng)治療，患者不能僅憑自我感覺與以往治療經(jīng)驗，在疾病復(fù)發(fā)時單純依靠美沙拉嗪等常規(guī)維持病情的藥物難以規(guī)范控制病情，病情控制不佳，病情長期遷延，反復(fù)發(fā)作，以中醫(yī)的“整體觀”與“五臟一體觀”來看，不但會繼續(xù)影響到脾胃，還會進一步影響到肝、腎臟。潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)，與濕邪宿根未除，正氣衰弱，濁毒再生有密切關(guān)系，我們應(yīng)重視濁毒這一致病因素與病理產(chǎn)物，在整個病程中要重視濁毒的預(yù)防與治療，在仲景治法的指導(dǎo)下，審證求因，辨證論治，時刻不忘化濁解毒，不拘泥于一方一法，使邪氣去有出路，恢復(fù)各臟腑的正常生理功能；脾胃為后天之本，水谷生化之源，在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中，要重視脾胃在養(yǎng)長正氣抗御邪中的作用，達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，注重恢復(fù)脾胃運化功能，去除濕邪，預(yù)防濕邪蘊熱化濁成毒；在致病因素消除，病情穩(wěn)定時，要進一步重視補益脾氣，預(yù)防濕邪濁毒再生，損傷機體；另一方面，要重視精神情志的調(diào)護，該疾病是一種身心結(jié)合的疾病，因此在對患者的基礎(chǔ)治療中，要關(guān)注該患者的心理狀態(tài)，輔以心理干預(yù)治療，積極改善患者的情緒與心理狀況，既要通過改變患者的思維或信念等方法予以患者更多的心理疏導(dǎo)，更要讓患者對該疾病有清晰正確的認識消除患者不良的情緒及錯誤的認知，使患者以正確的心態(tài)面對疾病，學(xué)會自我調(diào)節(jié)心態(tài)[14]，保持情緒穩(wěn)定，增加自身的精神抗壓能力，建立樂觀積極的人生態(tài)度，增強患者對治療的依從性，這對患者病情的好轉(zhuǎn)及治療措施的開展都有著積極的意義；再者，鼓勵患者適度運動，如可以選擇中國古代傳統(tǒng)的健身操鍛煉，如五禽戲、太極拳、八段錦等健身操，勿進行太過激烈損傷機體正氣的運動，只有注重多方面的調(diào)護，才能達到陰陽平和，邪氣得去，機體得安。