開展產(chǎn)科麻醉安全降低剖宮產(chǎn)率

蘇鳳龍

【摘要】2010年世界衛(wèi)生組織公布的報(bào)告中可以得出，中國剖宮產(chǎn)率當(dāng)前已經(jīng)提升至46.2%，美國剖宮產(chǎn)率最近幾年提升到了30%。剖宮產(chǎn)經(jīng)常被使用在母嬰生命遭到威脅或孕婦難產(chǎn)時(shí)，作用是挽回生命，這樣一種醫(yī)學(xué)手段開始被人們隨意的使用。相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道的結(jié)果顯示，除了選擇一些并不是正常方式導(dǎo)致新生兒自身健康產(chǎn)生了問題外，選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的死亡率和病殘率以及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率要比陰道分娩提升了10倍、5倍、3倍。怎樣有效降低剖宮產(chǎn)率，讓產(chǎn)婦能夠安全的生育，這開始變成目前婦產(chǎn)科不得不正視的問題。基于此，本文針對(duì)在產(chǎn)科從麻醉安全上降低剖宮產(chǎn)率問題進(jìn)行分析與總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；麻醉；剖宮產(chǎn)

Carrying out obstetric anesthesia to reduce the rate of cesarean section safely

SU Fenglong

Department of Anesthesiology， Maternal and Child Health Hospital， Chengde City， Hebei， Chengde， Hebei 067000， China

【Abstract】According to a report released by the World Health Organization in 2010，the cesarean section rate in China has risen to 46.2% in recent years，and that in the United States has risen to 30% in recent years.Cesarean section is often used when the lives of the mothers and babies are threatened or pregnant women have difficulty giving birth，the role is to save life and such a medical means began to be used at will. The results reported by the relevant data show that in addition to the choice of some are not normal ways to cause the newborns own health problems，the mortality rate，disability rate and the incidence of serious complications of women who choose cesarean section are 10 times，5 times and 3 times，which were higher than those of vaginal birth.How to effectively reduce the rate of cesarean section，so that women can give birth safely，this began to become the problem that current obstetrics and gynecology have to face up to.Based on this，this paper analyzes and summarizes the problem of reducing cesarean section rate from anesthesia safety in obstetrics.

【Key Words】Obstetrics； Anesthesia； Cesarean section

1 對(duì)剖宮產(chǎn)的再認(rèn)識(shí)

2012年，在美國剖宮產(chǎn)率提升到30%之后，美國兒童健康以及人類發(fā)育研究所在2012年針對(duì)如何降低剖宮產(chǎn)率作為研究主體召開了相關(guān)會(huì)議[1]。大會(huì)對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率當(dāng)前的主攻方向進(jìn)行確認(rèn)，總結(jié)了使用首次剖宮產(chǎn)的具體原因，同時(shí)針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)指征和引產(chǎn)以及產(chǎn)程管理和非醫(yī)療因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)等形成一定的共識(shí)。同時(shí)在《婦產(chǎn)科學(xué)》發(fā)表文章中得出，在美國首次剖宮產(chǎn)分娩之后再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的婦女人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了90%以上；剖宮產(chǎn)不但使得手術(shù)并發(fā)癥以及產(chǎn)褥期產(chǎn)生并發(fā)癥的概率在不斷提升，還對(duì)于產(chǎn)婦二次妊娠以及未來腹部外科手術(shù)帶去了不同程度的影響，如子宮和腸道以及膀胱粘連都可能因?yàn)槭中g(shù)而誤傷；增加的胎盤異常和子宮破裂對(duì)母親以及新生兒生命帶來災(zāi)難性的影響。鑒于與首次剖宮產(chǎn)存在關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)和其對(duì)于以后妊娠產(chǎn)生的影響，人們認(rèn)為降低剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥整體發(fā)生率最為可行的方法是不要進(jìn)行首次剖宮產(chǎn)，最終盡可能降低母嬰發(fā)病率和死亡率。2014年2月，美國婦產(chǎn)科學(xué)院和美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)兩個(gè)專業(yè)組織其在《美國婦產(chǎn)科學(xué)》雜志上進(jìn)行了標(biāo)題為《首次剖宮產(chǎn)的安全避免》的文章，在文章中提出了一個(gè)相對(duì)完整和十分清晰的實(shí)踐思路以及切入點(diǎn)[2]。在我們國家，1988年國務(wù)院開始正式啟動(dòng)“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”之后，2010年中國農(nóng)村孕產(chǎn)婦選擇住院的分娩率達(dá)到96.7%，孕產(chǎn)婦因?yàn)樯a(chǎn)而出現(xiàn)的死亡率也從最開始的97/10萬逐漸降低。在院外孕產(chǎn)婦生產(chǎn)的死亡率得到降低后，降低院內(nèi)孕產(chǎn)婦的死亡率已經(jīng)變成了戰(zhàn)略發(fā)展重點(diǎn)。2009年以來，全面降低剖宮產(chǎn)率被提上議事日程，努力尋求降低剖宮產(chǎn)率的新思路 、新方法、新措施。2011年，原衛(wèi)生部下發(fā)文件，主張分娩鎮(zhèn)痛，降低剖宮產(chǎn)率。2014年，中美圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)開展的五方峰會(huì)正式在美國芝加哥舉辦。在會(huì)議后參與會(huì)議的多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合進(jìn)行了公報(bào)的發(fā)表，提出需要建立將母嬰安全作為重點(diǎn)，遵照醫(yī)學(xué)發(fā)展作為準(zhǔn)則，提升藥物轉(zhuǎn)化發(fā)展腳步，提倡當(dāng)前團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)的深化學(xué)習(xí)，呼吁采取產(chǎn)科麻醉的方式為產(chǎn)房安全提供保障[3]。除此之外，分娩鎮(zhèn)痛出現(xiàn)的全新觀念和全新的藥物以及全新的給藥模式使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下無痛苦和安全的分娩，其都是人類不斷追逐的目標(biāo)。分娩鎮(zhèn)痛也使得當(dāng)前廣大育齡婦女獲得了福音，可是在分娩鎮(zhèn)痛過程中麻醉的安全性需要給予高度重視。當(dāng)前很多麻醉方式都能夠被使用在分娩鎮(zhèn)痛中，其中包含了椎管內(nèi)、 肌肉、靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物或者是選擇注射局麻藥，除此之外還需要進(jìn)行N2O的吸入等。當(dāng)前，椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用比較廣泛同時(shí)也是最具安全性的一種分娩鎮(zhèn)痛方式。當(dāng)前強(qiáng)調(diào)的是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛需要朝著個(gè)體化發(fā)展，需要按照麻醉科以及產(chǎn)科危險(xiǎn)因素和患者自身的意愿以及產(chǎn)程進(jìn)展和醫(yī)院的治療條件去進(jìn)行選擇。最近幾年，伴隨著臨床與基礎(chǔ)研究的持續(xù)深入，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無論是在時(shí)機(jī)還是采取的給藥技術(shù)，和其影響因素以及安全性等多個(gè)觀點(diǎn)都獲得了更新。此外，其可能導(dǎo)致的產(chǎn)間發(fā)熱等一系列并發(fā)癥也獲得了人們的高度關(guān)注。

2 產(chǎn)科麻醉對(duì)安全降低剖宮產(chǎn)率的重要性

從北美產(chǎn)科麻醉以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在芝加哥的正式成立，產(chǎn)科這一麻醉專業(yè)發(fā)展至今已經(jīng)有半個(gè)世紀(jì)。產(chǎn)科麻醉這一理念的出現(xiàn)也為產(chǎn)科的發(fā)展和產(chǎn)房現(xiàn)代化以及母嬰安全提供了全新的思路與發(fā)展理念，日后也能夠?yàn)榘踩档推蕦m產(chǎn)率提供更多保證。產(chǎn)科麻醉師駐扎在產(chǎn)房，如同重癥監(jiān)護(hù)室一樣，監(jiān)控和管理包括分娩疼痛在內(nèi)的狀況，以確保母嬰的安全[4]。

在剖宮產(chǎn)率高的諸多因素中，怕痛而選擇剖宮產(chǎn)的媽媽比例相當(dāng)高。石家莊“無痛分娩中國行”和溫州15000名婦女的兩項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在全面實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛之后，剖宮產(chǎn)率急劇下降，下降率高達(dá)10%。預(yù)計(jì)將改變產(chǎn)婦需要剖宮產(chǎn)的比例為24.6%～26%，初產(chǎn)剖宮產(chǎn)的比例為35.9%～36.9%的局面。與強(qiáng)制性的指標(biāo)對(duì)比，這樣一種具有人性化的醫(yī)療措施明顯是受到大眾喜愛的。在這多項(xiàng)研究里因?yàn)閷?duì)母嬰安全進(jìn)行的考慮，不僅母嬰相關(guān)臨床指標(biāo)并未產(chǎn)生惡化，而且剖宮產(chǎn)率、側(cè)向切口率、產(chǎn)后出血率和輸血率均有所下降，醫(yī)院醫(yī)療事故賠償金減少了10倍左右。在每年分娩數(shù)急劇增加的過程中，母嬰產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也隨之減少，說明隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的廣泛發(fā)展，母嬰的整體安全性有所提高[5]。

2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院發(fā)布的報(bào)告中提出，產(chǎn)痛針對(duì)母嬰會(huì)產(chǎn)生一定影響，緩解產(chǎn)痛有效且安全。2003年美國產(chǎn)科針對(duì)第二產(chǎn)程定義展開修訂的同時(shí)，對(duì)使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛劑的婦女，第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間增加了1h；2014年，美國提出初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)的時(shí)間可以達(dá)到4h，經(jīng)產(chǎn)婦可以達(dá)到3h。之后，中國圍產(chǎn)界彼此形成共識(shí)，主張使用新的產(chǎn)程圖。通過對(duì)第一次剖宮產(chǎn)獲得的多種醫(yī)學(xué)指征能夠得出，妊娠期出現(xiàn)高血壓和胎位異常以及多胎妊娠和妊娠并發(fā)癥而進(jìn)行剖宮產(chǎn)占的比例很大，約占美國的1/3，上述剖宮產(chǎn)指征也占了很大一部分。在這些經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)原因中有很大一部分能夠借助產(chǎn)科麻醉的幫助轉(zhuǎn)為陰道分娩，包括：第一，妊娠期高血壓孕婦未能引產(chǎn)或有非急癥并發(fā)癥危及母親安全和兒童，可在脊柱鎮(zhèn)痛下進(jìn)行陰道分娩，尤其是輕中度先兆子癇患者；第二，腰硬聯(lián)合麻醉下分娩成功率由38%提高到61%；第三，多胎妊娠分娩鎮(zhèn)痛以及手術(shù)室陰道分娩使得剖宮產(chǎn)率得到降低；第四，對(duì)于有內(nèi)科重大器官疾病的女性，可采用多學(xué)科產(chǎn)前門診會(huì)診及分娩計(jì)劃，避免出現(xiàn)大量剖宮產(chǎn)。未來隨著二胎生育人數(shù)的增加，可能會(huì)使得瘢痕子宮妊娠率持續(xù)上升，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率急劇上升。在美國，因?yàn)榈赜虬l(fā)展存在的不平衡、人口密度相對(duì)較低，許多醫(yī)院并沒有設(shè)置產(chǎn)科并且也沒有麻醉師全天值班，因此為了能夠使得醫(yī)生不受到一些負(fù)面情況的影響，需要盡量降低子宮有疤痕的陰道分娩率。與美國醫(yī)院存在的問題相比，中國醫(yī)院當(dāng)前的規(guī)模相對(duì)要大很多，針對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生制定的值班制度也十分完善。麻醉師駐守產(chǎn)房24h，將產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛相結(jié)合，產(chǎn)科規(guī)范化手術(shù)，可使得瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的成功率得到提升，從而降低剖宮產(chǎn)率。伴隨著我們國家產(chǎn)科麻醉的持續(xù)快速發(fā)展，39家醫(yī)院頒發(fā)了全新的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前已經(jīng)有大概59%的剖宮產(chǎn)人群其中涉及到了妊娠期出現(xiàn)高血壓和多胎，胎位異常以及子宮瘢痕，無指征和產(chǎn)程異常以及珍貴的嬰兒。高齡初產(chǎn)，能夠在臨床措施里獲得很大的益處，從而安全地降低產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)率[6]。

3 產(chǎn)科麻醉具備的可行性以及發(fā)展現(xiàn)狀

美國的產(chǎn)科麻醉開始迅速發(fā)展，從1940年只有一名專職產(chǎn)科麻醉師到北美產(chǎn)科麻醉以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)的最終成立。20世紀(jì)的末期，美國椎管中鎮(zhèn)痛的滲透率提升到了70%，使得作為孕產(chǎn)婦死亡第六大原因的麻醉并發(fā)癥滑落至第十位[7]。其中不可忽視的是，通過產(chǎn)科醫(yī)生積極的努力，產(chǎn)后出血這一導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的核心原因，在同期排名第三。在2011年獲得的統(tǒng)計(jì)結(jié)果才中，再次跌到了第四位。產(chǎn)科麻醉當(dāng)前已經(jīng)變成西醫(yī)在產(chǎn)科領(lǐng)域發(fā)展的里程碑。

中國麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組其在2008年9月出版了《產(chǎn)科麻醉指南》之后，這一指南經(jīng)歷了1次修正。幾年來，產(chǎn)科麻醉領(lǐng)域之間的學(xué)術(shù)交流仍然在持續(xù)進(jìn)行，為這個(gè)年輕的分會(huì)提供了新的思路與紀(jì)律。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉委員會(huì)將就“中國無痛分娩”及北美學(xué)會(huì)建立的國際七方交流平臺(tái)加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，提出需要安全地降低剖宮產(chǎn)率。

我國各醫(yī)院開始有部分醫(yī)院，包括基層醫(yī)院，從最初的沒有產(chǎn)科麻醉的項(xiàng)目到逐步設(shè)置和完善產(chǎn)科麻醉，其在實(shí)踐過程中獲得了非常理想的臨床與社會(huì)效益，在極大程度上減少了醫(yī)院剖宮產(chǎn)的數(shù)量。溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床自然試驗(yàn)收入報(bào)告（待公布）顯示，實(shí)施產(chǎn)科麻醉后的間接經(jīng)濟(jì)效益提升到了82%，同一時(shí)期醫(yī)院總收入提升32%，剖宮產(chǎn)以及器械手術(shù)費(fèi)用下降。然而，產(chǎn)科麻醉日后的普及可謂是任重道遠(yuǎn)，需要處置的問題也是多種多樣的，真正發(fā)揮應(yīng)有的作用，需要產(chǎn)科工作者以及大眾的積極努力。

綜上所述，產(chǎn)科麻醉當(dāng)前的持續(xù)發(fā)展不但推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，同時(shí)也屬于一項(xiàng)利國利民，醫(yī)學(xué)史上非常罕見的舉措。盡管，產(chǎn)科麻醉當(dāng)前仍然有許多知識(shí)和技能以及產(chǎn)房相關(guān)臨床體系要求不斷被完善，可是當(dāng)前已經(jīng)基本可以看到成效，“無痛分娩中國行”的實(shí)踐也證明了其具備的可行性。相信在日后，伴隨著產(chǎn)科麻醉這一亞學(xué)科的綜合發(fā)展，廣大孕產(chǎn)婦能夠獲得更多受益。

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