1例陰道分娩后恥骨聯(lián)合分離患者的治療

冷曉輝 翟劍霜 薛萌 馮薇 徐靜

【摘要】目的：探討產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離（pubicsymphysisdiastasis，PSD）患者的治療方法，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。方法：本院1例經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離5cm，采用臥床制動(dòng)、骨盆外固定、心理疏導(dǎo)及手法功能康復(fù)等治療措施。結(jié)果：通過神經(jīng)肌肉刺激生物反饋治療儀進(jìn)行恥骨聯(lián)合處局部電生物治療配合按揉曲骨、中極、氣海、關(guān)元等穴位理療10次后分離縮小至1.8cm，后轉(zhuǎn)為家庭治療，包括正確體態(tài)及日常生活功能鍛煉，筋膜球按摩梨狀肌及內(nèi)收肌等，產(chǎn)后1年復(fù)查恥骨聯(lián)合上緣分離1.16cm，下緣分離1.62cm，訴久坐久站或陰雨天仍覺不適，未嘗試劇烈運(yùn)動(dòng)。結(jié)論：恥骨聯(lián)合分離治療可結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)依據(jù)采用非侵入性的個(gè)體化治療性鍛煉方案，專注于深部核心肌肉功能正常化及功能活動(dòng)的穩(wěn)定，將院內(nèi)治療及家庭康復(fù)鍛煉相結(jié)合以達(dá)到最佳治療效果。

【關(guān)鍵詞】恥骨聯(lián)合分離；手法功能康復(fù)；核心肌肉訓(xùn)練

基金項(xiàng)目：江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目（JLY2021015）

Treatment of a case of pubic symphysis separation after vaginal delivery

LENG Xiaohui， ZHAI Jianshuang， XUE Meng， FENG Wei， XU Jing

JiangsuZhenjiang Maternal and Child Health Care Hospital， Zhenjiang， Jiangsu 212001， China

【Abstract】Objective：To explore the treatment of postpartum pubic symphysis separation and share the rehabilitation experience. Methods：A case of pubic symphysis separation 5cm after vaginal delivery in our hospital was treated with bed rest braking，pelvicexternal fixation，psychological counseling and manual function rehabilitation.Results：Local electrobiological treatment of pubic symphysis was carried out through neuromuscular stimulation biofeedback therapeutic instrument，combined with physical therapy of acupoints such as kneading qugu，zhongji，qihai and guanyuan for 10 times，and the separation was reduced to 1.8cm，later，they were transferred to family treatment，including correct posture and daily life function exercise，massage piriformis and adductor with fascia ball，etc.One year after delivery，the upper edge of pubic symphysis was separated by 1.16cm and the lower edge was separated by 1.62cm.Saying that she felt unwell after sitting and standing for a long time or in rainy days and did not try strenuous exercise.Conclusion：Pubic symphysis separation treatment can adopt anon-invasive individualized therapeutic exercise program according to the clinical manifestations and imaging basis of patients，focus on the normalization of deep core muscle function and the stability of functional activities，and combine hospital treatment with family rehabilitation exercise to achieve the best therapeutic effect.

【Key Words】Separation of pubic symphysis； Manual functional rehabilitation； Core muscle training

妊娠期恥骨聯(lián)合分離屬妊娠并發(fā)癥，常見于孕后期、產(chǎn)時(shí)，有些于分娩后加重，造成局部劇烈疼痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。圍產(chǎn)期女性因?yàn)閮?nèi)分泌因素，導(dǎo)致骨盆韌帶松弛，引起產(chǎn)婦活動(dòng)障礙。目前臨床上該病非常少見，原因至今不明，發(fā)病率雖較低，但對(duì)孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量造成很大影響。本文報(bào)道1例恥骨聯(lián)合分離產(chǎn)婦的臨床康復(fù)療效及隨訪情況，探討產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的康復(fù)鍛煉方法。

1 臨床資料

患者，女，32歲，于2020年9月14日因“停經(jīng)37+2周，陰道流水1h”入院，既往體健，曾于2015年順產(chǎn)一活嬰，孕產(chǎn)期無(wú)恥骨聯(lián)合疼痛等癥狀，?？茩z查：宮高33cm，腹圍100cm，估計(jì)胎兒大小3400g，胎方位：左枕前，胎心146次/min，先露頭，位置（-2），淺入盆，胎膜已破，羊水清，宮口開2cm，宮縮間隔6～8min，持續(xù)15～20s，骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，入院后Bishop評(píng)分5分，孕婦于2020年9月14日09：48順娩一女嬰，體重3640g，Apgar評(píng)分9～10分，羊水清，量約600mL，無(wú)臍帶繞頸，胎盤胎膜自然娩出完整，產(chǎn)時(shí)出血200mL，會(huì)陰兩度裂傷常規(guī)縫合，產(chǎn)時(shí)經(jīng)過順利，10：09產(chǎn)婦訴恥骨聯(lián)合處疼痛影響活動(dòng)，X線提示，恥骨聯(lián)合分離5cm（圖1），確診恥骨聯(lián)合分離癥，指導(dǎo)產(chǎn)婦臥床，使用骨盆帶，減少活動(dòng)，口服鈣片、止痛藥等對(duì)癥治療，產(chǎn)后第5d患者自覺疼痛略好轉(zhuǎn)，無(wú)法下地行走，要求出院。

產(chǎn)后第20d的X線復(fù)查：恥骨聯(lián)合分離2.14cm（圖2），疼痛癥狀減輕，但仍無(wú)法翻身及下地行走，產(chǎn)后第50d開始下地鴨步行走，產(chǎn)后第55d復(fù)查X線：恥骨聯(lián)合分離2.14cm（圖3），遂于產(chǎn)后康復(fù)MDT門診就診。體格檢查：患者坐輪椅推入，神志清，呼吸平穩(wěn)，聽診：雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，腰骶部脊柱壓痛、叩痛，四肢無(wú)畸形，肌張力正常，肌力5級(jí)，關(guān)節(jié)正常，未見紅腫、強(qiáng)直、肌肉萎縮。能自行翻身坐起，側(cè)臥不能，行走過程中重心移動(dòng)慢，步態(tài)呈特殊性鴨步態(tài)，伴下腹痛，腰背痛，恥骨聯(lián)合上方存在明顯固定壓痛，恥骨聯(lián)合處能觸及增寬的間隙，壓痛明顯，右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，左大腿內(nèi)側(cè)壓痛，主動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（+），左側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)（+），站立位屈曲（+），坐立位屈曲（-），stork測(cè)試（+）。

2 治療

2.1 運(yùn)用神經(jīng)肌肉刺激生物反饋治療儀對(duì)患者恥骨聯(lián)合處進(jìn)行局部電生物治療，通道A1+A2+接50cm×50cm的電極粘貼在兩側(cè)大腿內(nèi)收肌群的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，通道A1+A2+用50cm×90cm的電極粘貼于兩側(cè)大腿內(nèi)收運(yùn)動(dòng)神經(jīng)前部的肌肉附著點(diǎn)；通道B1+B2+用50cm×50cm的電極粘貼于恥骨聯(lián)合疼痛區(qū)。A通道是頻率1Hz、脈寬300us的無(wú)調(diào)制雙向電流；B通道為頻率80/120/80 Hz，脈寬80/120/80us，通過促進(jìn)相應(yīng)區(qū)域的血液循環(huán)，緩解骨盆環(huán)的充血水腫，起到緩解疼痛的作用[2]。治療前囑平臥，腳同肩寬，解小便，剃陰毛。每30min/次，隔天1次，持續(xù)治療10次，

2.2 個(gè)體化手法松解及深部核心肌肉功能訓(xùn)練治療師通過按揉曲骨、中極、氣海、關(guān)元等穴位，并配合腹式呼吸，起到經(jīng)絡(luò)調(diào)理臟腑和氣血平衡功效，個(gè)體化手法松解腹直肌起始、閉孔膜、腹股溝、臀部及大腿內(nèi)外側(cè)肌群，同時(shí)通過前后髂骨調(diào)整扭轉(zhuǎn)，收緊恥骨，治療全程配合給予心理疏導(dǎo)。家庭訓(xùn)練深部核心肌群功能，改善肌肉運(yùn)動(dòng)能力，前5次重點(diǎn)干預(yù)腹部穩(wěn)定和肌肉力量增強(qiáng)，后5次更側(cè)重于上床，下床活動(dòng)和步行訓(xùn)練。第6次產(chǎn)婦自述：行走時(shí)間長(zhǎng)，步態(tài)穩(wěn)，疼痛緩解，側(cè)臥仍痛，第10次產(chǎn)婦訴：情緒好，步態(tài)平穩(wěn)，生活自理，側(cè)臥翻身疼痛均減輕。復(fù)查X線示：恥骨聯(lián)合分離1.8cm（圖4）。

3 追蹤

患者因家庭原因拒絕第二療程治療，囑繼續(xù)家庭康復(fù)訓(xùn)練，配合正確體態(tài)及日常生活功能鍛煉，配合使用筋膜球按摩梨狀肌及內(nèi)收肌等。2021年2月22日產(chǎn)后5個(gè)月復(fù)查X線示：恥骨聯(lián)合分離1.4cm（圖5），訴：日常生活無(wú)影響；2021年11月5日產(chǎn)后13個(gè)月+復(fù)查X線示：恥骨聯(lián)合分離上緣1.16 cm，下緣1.62cm（圖6），訴：久坐久站或者陰雨天會(huì)不舒服，未嘗試劇烈運(yùn)動(dòng)。

4 討論

4.1 正常情況下恥骨聯(lián)合之間有著4～6mm的間隙[3]，孕期隨著激素水平的變化，該間歇可以增寬2～3mm。如果間隙超過10mm時(shí)或恥骨發(fā)生錯(cuò)位時(shí)，即出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離的臨床癥狀[4]，經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦發(fā)病率基本相同[5]。造成圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥的主要因素包括：先天性恥骨聯(lián)合構(gòu)造薄弱或病理性解剖關(guān)系異常；妊娠期不斷升高的激素水平改變；異常分娩如：新生兒體重較大、胎頭持續(xù)不入盆、陰道分娩時(shí)手術(shù)助產(chǎn)等，分娩時(shí)產(chǎn)婦屈髖過度、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒壓迫骨盆環(huán)時(shí)間長(zhǎng)；也有個(gè)別產(chǎn)婦因恥骨聯(lián)合構(gòu)造與健康人相比相對(duì)薄弱等。臨床表現(xiàn)以骨盆前區(qū)局部疼痛為主，嚴(yán)重者行走無(wú)力伴鴨步樣步態(tài)、翻身困難或臥床不能行走。產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離是因急性外力損傷，造成骨盆、大腿內(nèi)側(cè)的肌肉韌帶撕裂，甚至血管斷裂形成血腫。目前臨床報(bào)告雖不多，但因疼痛劇烈和活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量，甚至致殘，應(yīng)引起高度重視。

4.2 圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離的發(fā)生率低（1/600～1/30000）[6]，近幾年卻有逐漸升高趨勢(shì)，其原因考慮為產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)過剩，正能量不足，胎兒普遍營(yíng)養(yǎng)充足、雙頂徑偏大等。由于傳統(tǒng)坐月子理念靜養(yǎng)和缺乏有效的骶髂關(guān)節(jié)手法復(fù)位，多數(shù)患者仍采取居家自行修養(yǎng)及佩戴骨盆帶物理矯正等常規(guī)治療，錯(cuò)過最佳康復(fù)期。本例患者產(chǎn)后第30d才能翻身，第40d在家人協(xié)助下方可下床如廁，情緒崩潰，中度抑郁，夜不能眠。因此，盡早告知注意事項(xiàng)，孕期產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后及早干預(yù)，可以明顯改善患者癥狀和生活質(zhì)量，減輕對(duì)產(chǎn)后睡眠、休息、哺乳等的影響[7-8]。

4.3 目前恥骨聯(lián)合分離癥的治療主要有手術(shù)和手法復(fù)位兩種，前者創(chuàng)傷大，后者復(fù)位過程復(fù)雜。既往推薦采用臥床休息、制動(dòng)、止痛等保守治療[9-10]，而大多數(shù)非創(chuàng)傷性恥骨聯(lián)合分離癥，雖通過保守治療成功，但關(guān)于功能康復(fù)的臨床數(shù)據(jù)很少，并且尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案可用于臨床物理治療，我們目前嘗試一種個(gè)體化治療性鍛煉計(jì)劃，作為恥骨聯(lián)合分離癥的一種非侵入性功能治療方法，重點(diǎn)關(guān)注核心肌群穩(wěn)定性和功能鍛煉。該例患者通過物理矯正、低頻電刺激治療、骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及深部核心肌群的功能鍛煉，上述治療方案具有簡(jiǎn)單易懂、無(wú)創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣。

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