97例血流感染的臨床特點及病原學分析

王妮，段純，全斌，楊江華，張愛平

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科，安徽 蕪湖 241001）

0 引言

血流感染（ bloodstream infection，BSI）是病原微生物侵入血流，因為毒素的釋放和代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生誘發(fā)的全身性的炎癥反應，若未得到及時有效的治療可能發(fā)展成膿毒癥休克和多器官衰竭，預后差，死亡率高[1]。血培養(yǎng)是BSI臨床診斷的金標準，但存在耗時較長、陽性率偏低和污染發(fā)生率高等不足，選取更加科學有效的指標進行診斷及鑒別診斷是十分必要的[2]。本研究選取2018年1月至2019年12月我科收治的97例BSI患者作為研究對象（入組患者均為血培養(yǎng)陽性者），對比革蘭陰性菌組與革蘭陽性菌組的白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（NEUT%）、中性粒細胞絕對數(shù)（NEUT#）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），明確不同血清炎癥因子在鑒別BSI中的應用價值，并且分析病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供有價值的參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2019年12月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科血培養(yǎng)陽性97例住院患者為研究對象，其中男性41例，女性56例，年齡14～93歲，平均（60.96±16.11）歲。并根據(jù)血培養(yǎng)結果的不同將患者分為革蘭陰性菌組（G-菌組）72例和革蘭陽性菌組（G+菌組）25例。搜集每組患者的臨床資料，血生化檢測結果，血培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果。排除標準：①沒有發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)熱癥狀或發(fā)熱可解釋者；②合并有導致骨髓抑制的惡性腫瘤患者；③連續(xù)雙瓶培養(yǎng)結果顯示不為同一種細菌或者懷疑為污染標本。本次研究通過皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院倫理會審批。

1.2 血培養(yǎng)及藥敏試驗檢測方法

患者抗菌治療前或高熱時采靜脈血5～10mL（包括需氧瓶和厭氧瓶）送至微生物室由專業(yè)技術人員行細菌培養(yǎng)及藥敏分析。采用BacT/Albert 3D全自動血培養(yǎng)儀對所采集的血液標本進行培養(yǎng)。將培養(yǎng)結果為陽性的標本接種于哥倫比亞血瓊脂和巧克力瓊脂培養(yǎng)基，用HF240二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)，采用Vikek 2-Compact全自動細菌分析儀(法國生物梅里埃公司）對菌種進行鑒定。藥敏試驗采取瓊脂稀釋法，所有藥敏結果判斷均參照美國臨床與實驗室標準化協(xié)會(CLSI）標準或者FDA藥敏標準。

1.3 炎癥指標水平測定

清晨空腹抽取患者外周靜脈血3～5ml送我院檢驗科行血常規(guī)、C-反應蛋白、降鈣素原水平測定。儀器：MindrayAutoHematology AnalyzerBC-5800 血細胞分析儀檢；Snibe Maglumi1000化學發(fā)光分析儀（羅氏公司）；AU5421全自動生化分析儀（beckman 公司）。采用免疫比濁法來檢測降鈣素原PCT，正常值為0～0.5ng/mL。所有操作均由專業(yè)技術人員并且嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均值±標準差來表示，正態(tài)分布的連續(xù)性變量組間比較采用t檢驗來驗證。非正態(tài)分布的連續(xù)變量組間采用非參數(shù)檢驗中的Mann-Whitney U檢驗來分析，臨床診斷效能用ROC曲線評價，以P＜0.05判定統(tǒng)計結果差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組不同血清炎癥指標水平比較，見表1。正態(tài)性檢驗顯示兩組WBC、NEUT%、NEUT#、PCT呈偏態(tài)分布。非參數(shù)檢驗表明G-菌組患者的NEUT%、PCT 水平均顯著高于G+菌組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組之間WBC、NEUT#、PLT、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組不同血清炎癥指標水平比較

NEUT%、圖1為PCT用于診斷革蘭陰性菌組感染診斷的ROC曲線分析。結果顯示NEUT%對診斷G-感染的ROC曲線下面積（AUC）為0.643，小于PCT（0.666）。G-菌組PCT中位數(shù)17.23ng/mL，G+菌PCT中位數(shù)是2.03ng/mL。當PCT為3.51ng/mL時，PCT區(qū)分革蘭陰性菌和陽性菌感染的靈敏度為70.4%，特異度為64.0%。

圖1 NEUT%、PCT在診斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線分析

2.3 血培養(yǎng)病原菌種類及構成比

97例病原菌中，革蘭陰性菌72株，占74.23%，發(fā)現(xiàn)有25株革蘭陽性菌，占25.77%。發(fā)現(xiàn)有43株大腸埃希菌（革蘭陰性菌）排名前三位，占44.33%，肺炎克雷伯菌為21株，占21.65%，沙門菌為3株，占3.09%；發(fā)現(xiàn)有7株金黃色葡萄球菌（革蘭陽性菌）排名前三，占7.22%，無乳鏈球菌為5株，占5.15%，凝固酶陰性葡萄球菌為4株，占4.12%。其他病原菌種類及構成比見表2。

表2 血培養(yǎng)病原菌種類及構成比

2.4 主要病原菌的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率分別為37.21%(16/43)、14.29%（3/21）。大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥性已經(jīng)超過了一半；肺炎克雷伯菌幾乎完全對氨芐西林耐藥，對呋喃妥因的耐藥率達61.9%；而頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌仍保持較為滿意的抗菌活性。7株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為1株，檢出率為14.29%。金黃色葡萄球菌對克林霉素、紅霉素、青霉素的耐藥率菌超過一半，沒有發(fā)現(xiàn)存在菌株對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素耐藥。具體見表3和表4。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率 n（%）

表4 金黃色葡萄球菌耐藥率n(%)

3 討論

近年來，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及侵入性診療操作廣泛應用，臨床上BSI的發(fā)生呈上升趨勢[3]。因為血培養(yǎng)及藥敏實驗結果通常需要較長時間，可能導致BSI者沒有及時進行早期有效的治療，發(fā)展為膿毒性休克，延遲1小時應用抗菌藥物將明顯增加病死率[4]。因此，臨床上如何對BSI患者進行早期診斷、早期經(jīng)驗性抗感染尤為重要。

白細胞、中性粒細胞百分比和中性粒細胞計數(shù)是常見的和可靠的細菌感染性檢測評價標準，細菌感染時WBC、NEUT%和NEUT水平一般會升高，且在診斷不同病原菌導致的BSI敏感度不高。C反應蛋白也是一種常用的細菌感染指標，當機體受損傷或感染時，會顯著上升，但在非感染性炎癥和惡性腫瘤時也明顯升高。血清PCT作為一種新的細菌感染指標，近年來廣泛用于臨床。PCT由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，正常情況下在細胞內(nèi)被裂解成降鈣素、氨基末端片段和katacalcin，血清含量極少，而細菌感染時產(chǎn)生的PCT不能被裂解，而以原形的形式分泌到細胞外，血清含量顯著增加[5]。我們的這項研究中，革蘭陰性菌組患者的NEUT%、PCT 水平均顯著高于革蘭陽性菌組（P＜0.05）。進一步行ROC曲線分析顯示，PCT對診斷革蘭陰性菌感染的AUC值最大（0.666），當PCT為3.51ng/mL時，PCT區(qū)分 革蘭陰性菌和陽性菌感染的靈敏度為70.4%，特異度為64.0%。以上結果說明PCT在革蘭陰性菌和陽性菌BSI中差異明顯，明顯優(yōu)于WBC、NEUT%、NEUT和CRP，與韓錦[6]等研究結果一致。許俊華等[7]、羅欲承等[8]研究結果亦表明，PCT有助于區(qū)分革蘭陰性菌和陽性菌導致的BSI。而劉波等[9]研究指出PCT水平在鑒別病原體種類時無顯著差異。萬會林等[10]研究表明，WBC、NEUT計數(shù)在革蘭陰性菌組和革蘭陽性菌組上并沒有發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學上意義，與本文研究結果一致，而PCT和CRP在預測革蘭陰性菌感染中均有價值，本文中，CRP在兩組間無明顯差異，可能跟樣本量有關。

Daniel等[11]收集到的264901株血培養(yǎng)陽性標本，金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌排名第一，接著是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。我們的研究中大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌分別是BSI的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中發(fā)現(xiàn)的最多的細菌。近期一項多中心研究[12]表明一個月內(nèi)大腸埃希菌BSI的患者病死率超過十分之一，因此這種BSI值得引起臨床工作的重視。大腸埃希菌對氨芐西林、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥率菌超過50%，腸桿菌科類細菌的最主要耐藥機制是ESBLs。研究[13]表明經(jīng)驗抗感染治療僅適用于48.8%的大腸埃希菌感染，正確檢測ESBL對個體化抗生素治療、感染控制和流行病學評估至關重要。本院BSI大腸埃希菌ESBLs的檢出率為37.21%，低于附近地區(qū)的檢出率（54.64%）[14]，且僅1例對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥。大腸埃希菌的檢出率排第一，肺炎克雷伯菌位列第二，它對氨芐西林的耐藥率達100%，對呋喃妥因的耐藥率達61.9%。BSI肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率為14.29%，與附近地區(qū)的檢出率（11.54%）相近，并且沒有發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥存在，耐藥率低于相關報道[14]。因此，臨床上懷疑大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌感染時，可經(jīng)驗性選用頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類類抗菌藥物。金黃色葡萄球菌致病力較強，可產(chǎn)生多種毒素，嚴重者膿毒性休克的發(fā)生。一項多區(qū)域以人口為基礎的研究[15]表明金黃色葡萄球菌是BSI的第二大常見原因，也是BSI相關死亡的最重要原因，年發(fā)病率為每10萬人發(fā)病15-40人，且發(fā)病率、耐藥率、致死率正逐年增加。本研究里面金黃色葡萄球菌對克林霉素、青霉素、紅霉素的耐藥性超過一半，提示這些藥物不可再作為經(jīng)驗性用藥。MRSA的檢出率14.29%，與陳俊等[16]報道的15.2%和?？〗艿萚17]報道的14.3%相近，低于劉薇等[18]報道（57.4%），且所有菌株對萬古霉素、利福平和替加環(huán)素均不耐藥。本研究病原菌分布情況及耐藥情況與其他地區(qū)有差異[11,14,18]，分析原因可能是由于大部分患者來源于社區(qū)感染，無多次住院、反復使用抗生素等病史，且本院對抗生素的使用規(guī)范管控較嚴，另一方面可能由于樣本量不足。

綜上所述 ，血清PCT的水平在BSI中有助于區(qū)分革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，當PCT為3.51ng/ml時診斷革蘭陰性菌BSI感染AUC值最大。病原菌分布及對常見抗菌藥物的耐藥性分析，結合炎癥指標可有助于指導經(jīng)驗性用藥，降低患者病死率。此外本研究所納入的病例數(shù)相對較少，有待于后續(xù)擴大樣本量從而為臨床提供更加科學的指導。