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      基于ICF理念下的家庭式手工訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒功能獨立性的影響

      2022-12-15 09:11:12鄧浩榮單敏瑜崔文瑞楊杰文
      關(guān)鍵詞:腦癱痙攣上肢

      鄧浩榮 單敏瑜 崔文瑞 楊杰文

      廣州市社會福利院康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科,廣州 510520

      我國腦癱發(fā)病率為2.48‰,痙攣型腦癱是指未成熟大腦在各種原因作用下發(fā)育不全而導(dǎo)致的非進行性損傷引起運動和姿勢紊亂,臨床上約占所有腦癱類型中的80%,是腦癱占比最高的一種類型[1-3]。有60%的腦癱患兒存在手功能障礙和上肢運動協(xié)調(diào)障礙,痙攣型偏癱患兒的上肢運動功能障礙表現(xiàn)為上肢屈肌張力高,肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動受限,前臂旋前,拇指內(nèi)收,患側(cè)上肢功能障礙,嚴(yán)重影響了患兒日常生活和社會參與,也不利于患兒身心健康發(fā)展[4-5]。發(fā)達國家中腦癱患兒生活自理者占65%,而在我國僅為45%~50%,長期堅持康復(fù)訓(xùn)練是降低患兒致殘率、提高腦癱患兒生活質(zhì)量最有效途徑[6]。痙攣型偏癱是社會回歸率最高的一種腦癱類型,因此探索能夠在家庭持續(xù)訓(xùn)練的康復(fù)措施十分重要[7]。本研究探討《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(ICF-CY)框架下家庭式手工訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒功能獨立性能的影響,為以后的臨床應(yīng)用積累經(jīng)驗。

      資料與方法

      1、一般資料

      選擇2021 年3 月至9 月廣州市社會福利院康復(fù)醫(yī)院收治的50例6~12歲存在手運動功能障礙的痙攣型偏癱腦癱患兒作為試驗研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組,每組各25 例。試驗組男15 例、女10 例,年齡(8.2±1.0)歲,兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)中自我照顧評分(21.32±1.99)分、行動能力評分(9.84±0.90)分、認知能力評分(18.68±1.75)分;對照組男14 例、女 11 例,年齡(8.6±0.6)歲,WeeFIM中自我照顧評分(20.56±1.83)分、行動能力評分(10.20±1.12)分、認知能力評分(19.08±1.50)分。兩組患兒性別、年齡及治療前自我照顧、行動能力、認知能力評分等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

      本研究經(jīng)廣州市社會福利院康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,所有患兒監(jiān)護人均知曉本研究情況。

      2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[8]制定的腦癱痙攣型偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn),存在手功能問題;②患兒年齡6~12 歲,認知良好并能進行配合;③腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)(MACS)評定為Ⅱ~Ⅲ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重癲癇患兒;②顱腦外傷、精神發(fā)育遲滯及其他疾病所致的偏癱或診斷為非痙攣型偏癱;③嚴(yán)重智力障礙、視力、聽力障礙或其他難以配合者。

      3、研究方法

      根據(jù)ICF-CY 核心分類組合簡明通用版,治療前康復(fù)醫(yī)師、治療師與護理員(監(jiān)護人角色)對每例患兒患側(cè)上肢的關(guān)節(jié)活動功能(b710)、肌張力功能(b735)、精巧手的使用(d440)進行評估并根據(jù)ICF 限定值明確干預(yù)靶點,制定針對性的綜合康復(fù)方案,康復(fù)方案執(zhí)行前對康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行者(護理員)進行相應(yīng)培訓(xùn),在治療執(zhí)行1 個月后進行階段評估并調(diào)整治療方案。

      具體康復(fù)治療方法如下。對照組:護理員對患兒采用常規(guī)家庭康復(fù)訓(xùn)練,包括手法推拿按摩、雙上肢被動活動、摸耳朵、推磨砂板、手支撐、伸手抓物、套圈等。試驗組:根據(jù)3項評估ICF限定值明確的干預(yù)靶點方面進行強化,在常規(guī)家庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加每日40 min 的揉紙畫制作、橡皮泥制作或其他類似手工訓(xùn)練。揉紙畫制作和橡皮泥制作均以選定大小為20 cm×30 cm的紙板為底板,揉紙畫制作時引導(dǎo)患兒用患側(cè)手指將不同顏色的紙搓成一小團,并用膠水將其粘貼在模板對應(yīng)的顏色區(qū)域;橡皮泥制作時引導(dǎo)患兒將不同顏色橡皮泥搓成小球并壓扁,通過使用小刀切小塊,再使用患側(cè)手指拿捏、壓、卷等成型,最后擺放成為花束等裝飾品。以上制作整個過程反復(fù)訓(xùn)練患兒患側(cè)上肢的粗大關(guān)節(jié)運動,著重訓(xùn)練手指的對捏、側(cè)捏、捏力把控、雙手的協(xié)調(diào)運動等精細運動,患兒完成一幅作品大概需要20~25次訓(xùn)練,每天以小組形式開展,護理員(監(jiān)護人角色)在訓(xùn)練前和過程中對患兒進行必要的圖片講解、動作輔助等。橡皮泥制作可作為揉紙畫制作的進階訓(xùn)練。

      培訓(xùn)后的護理員根據(jù)康復(fù)計劃實施康復(fù)訓(xùn)練,兩組患兒每周介入治療5 d,持續(xù)3 個月。在作品完成后會為患兒標(biāo)注姓名,并放置在治療室進行展覽。

      4、評價標(biāo)準(zhǔn)

      采用 WeeFIM 評估患兒功能獨立性[6]。WeeFIM 是一種分為18 個項目、7 級的順序量表,通過訪談或觀察孩子的任務(wù)表現(xiàn)來評定。通常用于評估6 個月~7 歲兒童的功能獨立性,也可用于6 個月~21 歲的發(fā)育障礙患者。已有研究證實WeeFIM總分、分組及各維度與適應(yīng)商數(shù)(ADQ)之間的總體相關(guān)系數(shù)為0.751,可以有效反映兒童功能獨立性水平[9],并具有較高的信度和效度[10]。量表包含自我照顧、行動能力、認知能力3 個主要領(lǐng)域的評估,分為“依賴”和“獨立”2種主要功能水平,1分為完全依賴,7分為完全獨立,得分越高即項目獨立性越好,18 個項目最高分為126 分,最低分18分。治療前和治療3個月后由同一評定者對兩組患兒進行盲法評定。

      5、統(tǒng)計學(xué)方法

      采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)采用配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      結(jié) 果

      兩組患兒治療前WeeFIM評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3 個月后,試驗組 WeeFIM 評分明顯高于對照組,且兩組患兒WeeFIM 評分均明顯高于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);試驗組治療前后差值與對照組治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組效果好于對照組,詳見表1。

      表1 兩組痙攣型偏癱腦癱患兒治療前后WeeFIM評分比較(分,)

      表1 兩組痙攣型偏癱腦癱患兒治療前后WeeFIM評分比較(分,)

      注:試驗組進行手工訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)治療,對照組進行常規(guī)康復(fù)治療;WeeFIM 為兒童功能獨立性評定量表;與本組治療前比較,aP<0.05

      治療前后差值25.92±3.39 11.40±2.78 16.559<0.001組別試驗組對照組t值P值例數(shù)25 25治療前49.84±3.95 49.84±3.46 0.000 1.000治療后75.76±5.07a 61.24±3.06a 12.260<0.001

      討 論

      ICF 是殘疾功能度量化(測量)的工具[11]。基于ICF 康復(fù)干預(yù)策略是根據(jù)服務(wù)對象的功能需求采用不同的康復(fù)服務(wù)提供模式和方法,使康復(fù)服務(wù)接受者的功能狀態(tài)最大化,從而有效提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全性[12-13]。而ICF-CY 基于“生物-心理-社會”模式,可全面描述兒童的健康和功能狀況,也能為家庭干預(yù)提供全面且易理解的康復(fù)指導(dǎo)[14]。腦癱ICF-CY 核心分類組合的提出增加了ICF-CY在腦癱臨床康復(fù)中的實用性,其囊括了兒童和青少年的發(fā)育軌跡,為腦癱臨床科研、評估、干預(yù)及療效評價等方面的研究提供了新的方法[15-17]。近年來,已有研究應(yīng)用ICF-CY評估并指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的實施[18-19]。本研究在應(yīng)用ICF-CY 核心分類組合簡明通用版相關(guān)條目下對患兒上肢功能障礙進行精準(zhǔn)評估,在此基礎(chǔ)上制定康復(fù)治療介入方案,并在過程中實現(xiàn)再評估,治療方案將更有針對性。

      腦癱容易導(dǎo)致青少年骨質(zhì)疏松和骨脆性風(fēng)險增高等相關(guān)問題[20]。痙攣型腦癱由于肌張力的增高導(dǎo)致運動發(fā)育異常,運動功能建立困難,長期肌肉痙攣也會引起肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形,增加治療難度,因此有效降低肌張力是痙攣型腦癱患兒治療的關(guān)鍵[21]。針對痙攣型偏癱上肢功能的治療仍以常規(guī)化訓(xùn)練為主,雖然取得了一定效果,但由于訓(xùn)練過程過于程式化,臨床療效并不理想[22]。為實現(xiàn)腦癱患兒功能,干預(yù)措施應(yīng)充分根據(jù)患兒的能力水平和興趣愛好,并盡可能在家庭或社區(qū)環(huán)境中進行,推薦目標(biāo)導(dǎo)向的方法[23]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠有效提高患兒上肢功能、智力和協(xié)調(diào)性[24-26]。也有研究證實基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)有助于促進腦癱患兒心理健康,增強康復(fù)訓(xùn)練依從性,提高生活自理能力及運動功能[27]。

      本研究以手工活動設(shè)計任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練內(nèi)容,患兒手指拿捏、雙手抓握、腕關(guān)節(jié)活動、手臂活動等上肢訓(xùn)練較多,反復(fù)進行手部活動訓(xùn)練可以幫助患兒開發(fā)上肢功能,改善肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)的活動度和靈巧性。而通過制作過程中的顏色結(jié)構(gòu)、日常常識等認知訓(xùn)練可以增強患兒的認知功能,以小組形式開展,同時將患兒作品進行展示,也可有效提高患兒社會交往和自信心。本研究結(jié)果顯示,治療3 個月后,在患兒的功能獨立性方面,增加了試驗組ICF 理念下的家庭式手工訓(xùn)練療效優(yōu)于對照組,證實此治療方式可更為有效提高患兒日常功能獨立性。

      綜上所述,ICF-CY 框架下的手工制作訓(xùn)練療效值得肯定。本研究尚存在樣本量小、治療時間較短以及存在個體間差異等不足,今后將進一步擴大樣本量、延長觀察時間,進一步確認技術(shù)療效。

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