內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)的護(hù)理配合及體會(huì)

王巧珍，侍艷

（江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)不斷優(yōu)化，經(jīng)由電子內(nèi)鏡開展消化道手術(shù)為近年臨床常用微創(chuàng)手術(shù)治療手段，以黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為主，可有效避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)性高、術(shù)后并發(fā)癥多等弊端，有效提高手術(shù)治療安全性，于臨床應(yīng)用具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中病理樣本采集方便、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、靈活性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)周期短等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于消化道疾病中，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)開展特異性要求較高，于手術(shù)開展期間，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)及護(hù)理流程順利開展，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高患者手術(shù)配合度，是確保理想手術(shù)效果的重要條件。本研究筆者特針對(duì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床護(hù)理對(duì)策進(jìn)行探討，旨在為臨床手術(shù)開展提供經(jīng)驗(yàn)參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2020年1月至2021年7月接收行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療的患者為探查對(duì)象，共計(jì)90例，男46例，女44例，年齡范圍31-64歲，年齡中位數(shù)（61.95±1.31）歲，最短病程1周，最長(zhǎng)病程2年，病程中位數(shù)（2.16±0.88）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者遵醫(yī)囑接受消化道黏膜剝離術(shù)，術(shù)前借助超聲胃鏡、計(jì)算機(jī)斷層X(jué)線攝影等影像學(xué)手段，明確病灶位置、大小、范圍等指標(biāo)，評(píng)估消化道黏膜剝離術(shù)開展指征[2]；（2）患者均具有良好認(rèn)知功能，可獨(dú)立配合手術(shù)及問(wèn)卷填寫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有胸腹部手術(shù)史、不滿足電子鏡手術(shù)開展指征患者；（2）血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷性疾病患者；（3）心肝腎血管等器質(zhì)性病變患者；（4）精神障礙性疾病，嚴(yán)重認(rèn)知功能不全患者；（5）妊娠期女性，哺乳期女性；（6）因不可抗因素中途脫落人員。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：為確保內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)手術(shù)順利開展，于術(shù)前需加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，開展全面檢查，主要檢查指標(biāo)包括心肺功能、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等指標(biāo)，有效明確患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)開展指征，同時(shí)針對(duì)患者基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病進(jìn)行詳細(xì)監(jiān)測(cè)，合理控制相關(guān)數(shù)值，有效降低血壓、血脂、血糖等指標(biāo)對(duì)手術(shù)治療的影響，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，輔助患者進(jìn)行術(shù)前檢查，針對(duì)下消化道手術(shù)患者，于術(shù)前8h加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備，給予2000ml復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液口服，觀察大便排出后顏色是否正常[3]；針對(duì)上消化道手術(shù)患者于術(shù)前8h要求患者禁食，術(shù)前6h禁飲，針對(duì)無(wú)糖尿病患者，可于手術(shù)開展前30min給予患者口服糖水，以提高患者機(jī)體耐受度，于患者手術(shù)開展之前，輔助患者摘除金屬物品等，快速建立靜脈通道，靜脈通道以2條以上通道為主，以便術(shù)中及時(shí)進(jìn)行輸血及輸液，遵醫(yī)囑輔助患者進(jìn)行手術(shù)麻醉[4]。

（2）心理護(hù)理：于患者術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，于術(shù)前增加病房巡視頻次，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，告知手術(shù)準(zhǔn)備情況，以提高患者術(shù)前配合度[5]；于護(hù)患溝通期間，若發(fā)現(xiàn)患者存在明顯緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，引入人文關(guān)懷，給予患者全面健康教育，告知原發(fā)疾病病機(jī)及手術(shù)開展注意事項(xiàng)，告知內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)開展流程、注意事項(xiàng)及臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)等，針對(duì)患者及家屬疑難問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑，借助自身專業(yè)知識(shí)，提高患者對(duì)護(hù)士及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性的認(rèn)可，并分享臨床成功治療案例，告知臨床最新研究結(jié)果等，結(jié)合患者病情為患者分析疾病，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)治療及手術(shù)，以提高患者手術(shù)治療信心，樹立預(yù)后轉(zhuǎn)歸期待性，可有效緩解術(shù)前恐懼、緊張等負(fù)面情緒[6]。

（3）加強(qiáng)家庭教育：建議患者家屬術(shù)前多給予患者家庭支持，于患者手術(shù)治療前，避免與患者談及手術(shù)、死亡等相關(guān)字眼，以免增加患者心理負(fù)擔(dān)，多給予患者家庭關(guān)懷，讓患者感受到家人的關(guān)心，提高手術(shù)治療信心。

（4）環(huán)境及器械管理：術(shù)前1d確保患者充足睡眠時(shí)間，為患者提供舒適、溫馨、安靜的休息環(huán)境，限制非必要人員探視[7]；在手術(shù)當(dāng)天，可在不影響患者休息的情況下，詢問(wèn)患者個(gè)人喜好，適當(dāng)播放舒緩的音樂(lè)，有效緩解患者緊張情緒，提高患者手術(shù)治療配合度。加強(qiáng)手術(shù)器械管理，針對(duì)一次性藥品，需使用之前檢查外包裝是否完整，避免污染。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，了解患者麻醉阻滯深度，避免患者術(shù)中躁動(dòng)等情況發(fā)生。若患者出現(xiàn)術(shù)中輕微跳動(dòng)，在不影響手術(shù)開展情況下，可不予特殊干預(yù)；若患者躁動(dòng)明顯影響手術(shù)開展，可進(jìn)行麻醉藥物推注，確保麻醉阻滯充分。術(shù)中加強(qiáng)體溫管理，術(shù)中避免非必要皮膚暴露，加強(qiáng)保暖，采用保溫毯覆蓋皮膚，以免導(dǎo)致術(shù)中低體溫情況發(fā)生；護(hù)理人員熟練遞接手術(shù)器械，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)情況，以開展早期治療對(duì)策，確保手術(shù)順利開展[8]；在患者手術(shù)完成前，對(duì)手術(shù)使用器械進(jìn)行詳細(xì)盤點(diǎn)，避免手術(shù)器械遺漏，將使用后的器械放置在特定位置，手術(shù)結(jié)束后送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一消毒滅菌處理。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）病情監(jiān)測(cè)：在患者手術(shù)完成后，開展為期24h的高風(fēng)險(xiǎn)觀察，了解患者各項(xiàng)生命體征，觀察患者意識(shí)轉(zhuǎn)歸情況，開展高風(fēng)險(xiǎn)管理，詢問(wèn)患者有無(wú)不適感受，觀察患者是否伴有全身高熱、腹痛、腹脹等全身癥狀，檢查患者腸鳴音，觀察患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)人工吸氧，采用連續(xù)性低流量吸氧等方式，以避免導(dǎo)致心臟負(fù)荷，遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，于抗生素藥物使用之前，需給予患者藥敏實(shí)驗(yàn)，選取敏感性藥物，有效避免抗生素耐藥等情況發(fā)生；待患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至普通病房。

（2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：患者術(shù)后1-3d內(nèi)禁飲禁食，可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式，以穩(wěn)定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，于患者術(shù)后第4d可適當(dāng)給予患者口服溫開水，觀察患者是否有無(wú)不適反應(yīng)后，給予患者少量流質(zhì)食物，逐漸向普食過(guò)渡，建議以優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、維生素豐富的食物為主，可有效促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)[9]。

（3）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：針對(duì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)常見(jiàn)不良反應(yīng)，包括出血、穿孔、感染等，開展針對(duì)性指導(dǎo)對(duì)策，觀察患者有無(wú)不適感受，遵醫(yī)囑給予患者擴(kuò)充血容量、止血等對(duì)癥治療，觀察患者血壓等，以便及時(shí)檢出休克癥狀，觀察尿量，明確患者術(shù)后輸入量，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知主治醫(yī)師。針對(duì)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況、早期癥狀等相關(guān)情況，對(duì)患者進(jìn)行講解，指導(dǎo)患者如何自查機(jī)體狀況，若患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音減弱等情況，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，以開展針對(duì)性治療，可經(jīng)過(guò)腹部X線等檢查，及時(shí)檢出穿孔等情況，有效避免不良情況發(fā)生[10]。于患者術(shù)后加強(qiáng)胃液性質(zhì)、顏色等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，觀察胃腸道功能蠕動(dòng)期情況，若無(wú)異常，可于術(shù)后3-4d拔出胃管，術(shù)后開始早期功能鍛煉，患者胃管拔出后，輔助患者早期于床下運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)期間詢問(wèn)患者是否存在腹痛不適癥狀，以患者機(jī)體耐受度為參照，早期下床可有效促使胃腸道功能修復(fù)，縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)。

（4）延續(xù)性護(hù)理：在患者出院前開展強(qiáng)化健康教育，告知患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，針對(duì)原發(fā)疾病開展認(rèn)知行為宣教，告知疾病基礎(chǔ)原理、康復(fù)治療對(duì)策等，旨在提高患者疾病知識(shí)掌握度，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者自我效能，幫助患者分析臨床成功治愈案例，確保患者了解居家康復(fù)內(nèi)容；告知康復(fù)鍛煉開展的重要性，以提高患者康復(fù)依從性[11]。在患者出院前，針對(duì)延續(xù)性護(hù)理開展重要性對(duì)患者進(jìn)行講解，征求患者及家屬同意后，預(yù)留患者聯(lián)絡(luò)方式，增加護(hù)患溝通，待患者出院后，定期采用電話隨訪，了解患者居家狀況、病情轉(zhuǎn)歸情況及生活困擾，及時(shí)給予專業(yè)解答，有效避免患者治療奔波；同時(shí)引入網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，通過(guò)建立以QQ、微信平臺(tái)為主的線上管理，邀請(qǐng)患者及家屬參與，定期針對(duì)疾病、康復(fù)、健康保健等相關(guān)資訊進(jìn)行推送，拓寬患者健康教育來(lái)源，增加護(hù)患溝通。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）依據(jù)漢密爾頓焦慮評(píng)分量表、漢密爾頓抑郁評(píng)分量表對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行量化評(píng)分，評(píng)分結(jié)果與負(fù)面情緒呈正相關(guān)，若評(píng)分＜8分則表明患者無(wú)焦慮、抑郁情緒，若評(píng)分在8-20分之間，則表明患者伴有輕微焦慮、抑郁情緒；若評(píng)分在20-29分之間，則表明患者伴有中度焦慮、抑郁情緒；若評(píng)分≥30分，則表明患者存在嚴(yán)重焦慮、抑郁情緒，囑患者自行填寫。

（2）觀察患者術(shù)后并發(fā)癥；采用自擬滿意問(wèn)卷表，于患者出院時(shí)進(jìn)行滿意度評(píng)估，問(wèn)卷主要評(píng)分指標(biāo)包括手術(shù)準(zhǔn)備、器械管理、護(hù)患溝通，術(shù)后康復(fù)，每個(gè)指標(biāo)下分為5-10個(gè)小條目，滿分為100分，采用“是”“否”問(wèn)答方式，“是”即為10分，“否”即為5分，分?jǐn)?shù)與滿意程度呈正相關(guān)，問(wèn)卷Cronbach’sα=0.77。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期患者心理狀況評(píng)分分析

護(hù)理后患者焦慮、抑郁評(píng)分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期患者心理狀況評(píng)分（±s，分）

表1 圍術(shù)期患者心理狀況評(píng)分（±s，分）

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2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度分析

所選患者術(shù)后均無(wú)狹窄、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1例患者繼發(fā)切口感染，經(jīng)對(duì)癥抗感染治療后好轉(zhuǎn)；出院前護(hù)理滿意調(diào)研顯示，無(wú)不滿意病例，一般滿意患者41例，十分滿意患者49例，滿意度為100.0%。

3 討論

近年隨著人們生活節(jié)奏改變，飲食作息不規(guī)律，消化道系統(tǒng)疾病患病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，成為危害人們機(jī)體健康的主要慢性疾病，因消化系統(tǒng)疾病早期表現(xiàn)不顯著，易被患者忽視，保守治療效果不佳，且具有一定的復(fù)發(fā)率，影響因素較多，開展適配治療手段尤為重要。消化鏡下黏膜剝離術(shù)為近年消化道腫瘤等疾病常用治療手段，因手術(shù)開展特異性較高，為確保手術(shù)最佳預(yù)后療效，輔以有效護(hù)理干預(yù)對(duì)策，于圍術(shù)期開展對(duì)癥干預(yù)，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，有效評(píng)估患者手術(shù)開展指征，提高患者手術(shù)配合度，重視患者心理健康對(duì)疾病治療的影響，告知疾病治療注意事項(xiàng)及手術(shù)開展流程等，提高患者手術(shù)治療信心，緩解術(shù)前緊張、焦慮等，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)癥管理，有效檢出風(fēng)險(xiǎn)事件，確保手術(shù)順利實(shí)施，以幫助患者平穩(wěn)過(guò)渡圍術(shù)期，待患者手術(shù)完成后，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、了解患者生命體征波動(dòng)情況，避免病情惡化[12]；開展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)策，針對(duì)臨床常見(jiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥開展針對(duì)性管理，以及時(shí)檢出早期癥狀，開展針對(duì)性治療，確保臨床護(hù)理開展安全性，同時(shí)有利于構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。經(jīng)研究觀察顯示，護(hù)理后患者焦慮、抑郁評(píng)分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所選患者術(shù)后均無(wú)狹窄、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1例患者繼發(fā)切口感染，經(jīng)對(duì)癥抗感染治療后好轉(zhuǎn)；出院前護(hù)理滿意調(diào)研顯示，滿意度為100.0%。

綜上，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)開展全面護(hù)理干預(yù)，可改善患者負(fù)面情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者護(hù)理滿意度。