院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用分析

徐昕，毛勝池

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院院前科，廣東 深圳 518052）

0 引言

多發(fā)性外傷是急診科的常見急危重癥，是由同一機(jī)械外力所致的兩個(gè)或以上器官部位同時(shí)或相繼出現(xiàn)嚴(yán)重性創(chuàng)傷的情況，其病情復(fù)雜，且變化迅速，具有高致殘率、高死亡率，且并發(fā)癥多，多見于意外墜落和交通事故傷[1-2]。院前急救是近些年來(lái)開展的一種急救方式，是急危重癥患者救治成功的重要環(huán)節(jié)；院內(nèi)急救則是院前急救的有效延續(xù)，二者有效銜接對(duì)于改善預(yù)后有重要意義[3]。院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式是近些年來(lái)提出來(lái)的新的急診急救方式，能為患者提供快速、有效、便捷的搶救，提高搶救成功率[4]。我院對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者應(yīng)用院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組的140例多發(fā)性創(chuàng)傷患者來(lái)自華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院急診科2020年1月至2021年4月收診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查為多發(fā)性創(chuàng)傷；（2）近1個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)史；（3）患者和家屬均之情且資源參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)還有其他傳染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；（2）濫用酒精或其他藥物者；（3）合并惡性腫瘤、重要臟器組織功能不全者。根據(jù)患者的護(hù)理模式不同分組：對(duì)照組共有73例，其中男40例，女33例，年齡32-73歲，平均（52.8±8.4）歲；致傷原因：52例交通事故，16例高空墜落，擠壓傷5例；損傷程度：輕度21例，中度38例，重度休克14例。觀察組有67例，其中男35例，女32例，年齡34-75歲，平均（53.2±8.6）歲；致傷原因：48例交通事故，12例高空墜落，擠壓傷7例；損傷程度：輕度20例，中度34例，重度休克13例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：傳統(tǒng)急救護(hù)理模式，也即院前科急救護(hù)理人員有固定的班次，值班護(hù)士接到急救電話后，隨車救治，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)安排科室相關(guān)接車搶救事宜。各班次護(hù)理人員根據(jù)自身職責(zé)參與到患者的急救護(hù)理。完成初步護(hù)理急救措施，并通知科室患者相關(guān)病情情況，做好患者入院后的相關(guān)準(zhǔn)備工作。患者入院后，立即開通綠色通道，根據(jù)患者的病情進(jìn)行常規(guī)的急救護(hù)理和轉(zhuǎn)運(yùn)。觀察組患者給予院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式，主要措施為：（1）創(chuàng)傷的救治原則。院前醫(yī)生經(jīng)電話了解患者的傷情，然后進(jìn)行傷情的分類，采取先重后輕的原則，也即先救命，后保護(hù)重要臟器組織功能，制定救治方案和急救護(hù)理措施，急救護(hù)理措施主要包括氣道管理、呼吸護(hù)理、循環(huán)護(hù)理、神經(jīng)損傷評(píng)估等方面；（2）院前的急救護(hù)理措施。首先需有一套完整的院前院內(nèi)一體化急救護(hù)理體系，該體系集現(xiàn)場(chǎng)急救、聯(lián)網(wǎng)、現(xiàn)場(chǎng)救治到院內(nèi)搶救、?？剖中g(shù)等一體化。其次醫(yī)院接到120電話后，要求在1min內(nèi)出車，在出車的途中通過(guò)電話中了解患者的傷情，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)的家屬或求救者做簡(jiǎn)單的救護(hù)，如意識(shí)不清晰者不能隨意搬動(dòng)，有嘔吐癥狀者取平臥位，將頭部偏向一側(cè)，預(yù)防窒息；救護(hù)車盡量在最短時(shí)間里抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，快速進(jìn)行分診，評(píng)估患者的傷情，給予針對(duì)性的搶救，如面罩吸氧、建立靜脈通道補(bǔ)充平衡液、糾正酸中毒、進(jìn)行外傷止血和傷肢固定等處理，將患者安全的搬運(yùn)到救護(hù)車，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，需要進(jìn)一步做好傷情評(píng)估，做初步的ISS評(píng)估、吸氧、補(bǔ)液等，同時(shí)向院內(nèi)通報(bào)傷情，醫(yī)院根據(jù)所匯報(bào)的傷情情況及時(shí)開通綠色通道，并做好搶救前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，召集創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)和相關(guān)人員迅速到急診中心待命，并安排2名急救護(hù)理人員做好接車準(zhǔn)備；（3）院內(nèi)急救護(hù)理。患者到達(dá)醫(yī)院后，已做好準(zhǔn)備的急救護(hù)理人員立即協(xié)助救護(hù)車上的醫(yī)護(hù)人員將患者送入急診搶救室，并與提前準(zhǔn)備好的急救小組組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，立即將患者送入搶救室。啟動(dòng)多發(fā)傷綠色通道，協(xié)調(diào)人員和資源，護(hù)理團(tuán)隊(duì)高效配合醫(yī)生完成氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等急救措施，保持呼吸道通暢；協(xié)助完成胸腹腔穿刺、采血送檢等，有預(yù)見性的完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。采血前及時(shí)建立2條近心端大靜脈通道，若傷情嚴(yán)重，則給予深靜脈置管。監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，病及時(shí)匯報(bào)給急救醫(yī)生。搶救前，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房、搶救室、手術(shù)室等的占用時(shí)間提前做好規(guī)劃和調(diào)配，縮短危重癥患者接受搶救的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救相關(guān)指標(biāo)：院前急救時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治到轉(zhuǎn)送到院內(nèi)時(shí)間、輔助檢查時(shí)間、院內(nèi)救治時(shí)間；（2）急救成功率：治愈：經(jīng)救治后患者生理功能康復(fù)出院。好轉(zhuǎn)：救治后遺留下一些后遺癥，生理功能基本恢復(fù)。無(wú)效：救治后療效不佳，家屬放棄救治或是患者死亡。成功率=治愈概率+好轉(zhuǎn)概率；（3）并發(fā)癥發(fā)生率：排除兩組的急救無(wú)效患者，記錄兩組的呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生率；（4）護(hù)理滿意度：排除急救無(wú)效患者，于患者病情穩(wěn)定后請(qǐng)患者對(duì)院前院內(nèi)的急救工作作出滿意度評(píng)估，在非常滿意、一般滿意、不滿意中選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的急救相關(guān)指標(biāo)比較

見表1所示，在院前急救時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治到轉(zhuǎn)送到院內(nèi)的時(shí)間、輔助檢查時(shí)間和院內(nèi)救治時(shí)間的對(duì)比方面，觀察組均短于對(duì)照組，P＜0.05。

表1 兩組的急救相關(guān)指標(biāo)（±s，min）

表1 兩組的急救相關(guān)指標(biāo)（±s，min）

組別例數(shù)院前急救時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)救治到轉(zhuǎn)送到院內(nèi)時(shí)間輔助檢查時(shí)間院內(nèi)救治時(shí)間觀察組6728.4±3.522.3±3.410.5±2.149.6±8.5對(duì)照組7334.9±4.430.2±4.014.8±2.672.3±10.3 t 9.61712.53510.70614.150 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組的急救成功率比較

觀察組的急救成功率比對(duì)照組更高，P＜0.05，見表2。

表2 兩組的急救成功率[n(%)]

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

排除急救無(wú)效的患者，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。

2.4 兩組的護(hù)理滿意度比較

排除急救無(wú)效的患者，觀察組患者對(duì)急救護(hù)理服務(wù)的滿意度高于對(duì)照組，P＜0.05，見表4。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

表4 兩組的護(hù)理滿意度[n(%)]

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷是臨床上十分常見的急危重癥，病情嚴(yán)重，且病情變化快，若不及時(shí)采取及時(shí)有效的措施搶救，可能導(dǎo)致不可逆的永久性損傷，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)直接危及生命安全[5]。傷后1小時(shí)是搶救多發(fā)性創(chuàng)傷患者的黃金搶救時(shí)間。此時(shí)間段內(nèi)給予積極有效的搶救和針對(duì)病因的干預(yù)，能幫助多數(shù)患者擺脫死亡威脅。另外還有白金10分鐘的說(shuō)法，是指患者在受傷后10分鐘內(nèi)及時(shí)實(shí)施救治，是搶救患者生命，確保生命健康的關(guān)鍵，傷后10分鐘內(nèi)的救治可避免或減少心臟驟停，為后期急救或正式治療爭(zhēng)取時(shí)間和提供保障[6-7]。近年來(lái)，隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展，多發(fā)性創(chuàng)傷患者逐年增多，加劇了臨床急救護(hù)理工作的任務(wù)量和工作難度。

近年來(lái)臨床上的多發(fā)性創(chuàng)傷患者主要有如下特點(diǎn)：（1）多發(fā)性創(chuàng)傷是兩個(gè)部位以上的損傷，其中有一個(gè)部位是致命的損傷，叫多發(fā)傷。所以多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)首先是傷情重、受傷的部位多，容易在現(xiàn)場(chǎng)急救過(guò)程中間遺漏各種損傷[8]；（2）傷情的變化快。由于多發(fā)性創(chuàng)傷患者的損傷部位廣泛，病情嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)大量出血引起失血性休克，同時(shí)因大量失血引起的全身應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)進(jìn)一步使得傷情復(fù)雜化[9]；（3）并發(fā)癥發(fā)生率高。多發(fā)性創(chuàng)傷患者的傷情若得不到及時(shí)有效的處理，極易出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征、嚴(yán)重感染、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情，嚴(yán)重影響預(yù)后[10]。及早給予針對(duì)性的有效急救是挽救多發(fā)性創(chuàng)傷患者生命的關(guān)鍵所在。近年來(lái)隨著院前急救護(hù)理工作的開展，院前急救護(hù)理已逐漸在許多急危重癥疾病急救護(hù)理中得到應(yīng)用。但是在傳統(tǒng)的急救護(hù)理工作中，由于現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、入院救治等階段有許多銜接的環(huán)節(jié)，在急救全流程中患者需多次接受不同責(zé)任護(hù)士的護(hù)理，而交接過(guò)程中常常出現(xiàn)交接不清晰、傷情評(píng)估不準(zhǔn)確等問(wèn)題[11]。且急救護(hù)理工作中由于責(zé)任相對(duì)不明確，對(duì)急救護(hù)理人員的積極性和責(zé)任心產(chǎn)生巨大影響，現(xiàn)場(chǎng)急救未及時(shí)建立靜脈通路是影響入院后治療的主要原因；給予將傷者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，而忽略轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)傷情的護(hù)理也對(duì)猿猴治療產(chǎn)生巨大影響。因此，對(duì)傳統(tǒng)的急救護(hù)理模式進(jìn)行改進(jìn)革新是十分必要的。

院前院內(nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式是在傳統(tǒng)的急救護(hù)理基礎(chǔ)上改革優(yōu)化而來(lái)，通過(guò)制定明晰的責(zé)任、工作規(guī)章制度、明確分工等，注意各個(gè)階段護(hù)理工作的銜接，以實(shí)現(xiàn)院前和院內(nèi)急救護(hù)理的一體化、完整性，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，急救護(hù)理服務(wù)快捷高效，提高急救護(hù)理質(zhì)量，挽救患者生命。在該護(hù)理模式中，首先明確創(chuàng)傷救治的原則，通過(guò)對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)護(hù)理、神經(jīng)損傷評(píng)估等，明確患者具體傷情和內(nèi)臟隱傷，確保傷情評(píng)估和院前急救措施的完整性、有效性[12]。同時(shí)制定明確的院前與院內(nèi)急救護(hù)理的銜接措施，確保院前與院內(nèi)急救措施的無(wú)縫隙銜接，快速將患者的創(chuàng)傷根據(jù)輕重緩解、疾病分類等進(jìn)行多科室協(xié)同救治，救治措施有序進(jìn)行，避免救治措施的混亂和盲目性[13]。例如：在該護(hù)理模式中通過(guò)聯(lián)網(wǎng)120指揮中心，院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中時(shí)了解到患者的傷情，并做好接診、急救等準(zhǔn)備工作，提前制定急救方案，能最大程度的減少時(shí)間浪費(fèi)，縮短搶救時(shí)間，提高急救效果。在急救中：醫(yī)生與護(hù)士之間緊密配合，有效節(jié)約救治時(shí)間，提高救治水平[14]。在院前院內(nèi)一體化的創(chuàng)傷急救護(hù)理模式中，打破了傳統(tǒng)的急救護(hù)理模式，將護(hù)理責(zé)任落實(shí)到個(gè)人身上，并注重救治團(tuán)隊(duì)的協(xié)作性，在救治中做到忙而不亂、有條不紊。

本研究結(jié)果顯示：觀察組的院前急救時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治到轉(zhuǎn)送到院內(nèi)的時(shí)間、輔助檢查時(shí)間、院內(nèi)救治時(shí)間均短于對(duì)照組，且急救成功率較高P＜0.05；且篩除急救無(wú)效的患者，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，P＜0.05；提示我們?cè)呵霸簝?nèi)一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式的應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，在多發(fā)性創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理中實(shí)施院前院內(nèi)一體化的創(chuàng)傷急救護(hù)理模式的效果確切，可縮短急救時(shí)間，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，提高救治效率，且利于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。