分析討論神經(jīng)康復(fù)KPI-360度評(píng)價(jià)體系落實(shí)與治療重癥CO中毒腦病及肢體障礙的效果

袁麗，李憲，孫啟東，佟鑫

（通用技術(shù)寶石花醫(yī)療吉林市化工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132021）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年在美國(guó)約有50000人次一氧化碳中毒[1]。在科威特最常發(fā)生CO中毒的時(shí)間段為冬季（12月至次年2月），最常見(jiàn)的兩個(gè)中毒病因?yàn)榛馂?zāi)和煤爐煙霧中毒[2]。在我國(guó)，一氧化碳中毒同樣是嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生安全問(wèn)題之一，每年造成許多起死傷事件[3]。CO中毒臨床表現(xiàn)多種多樣，從頭痛頭暈到昏迷皆有發(fā)生，亦有1%-3%死亡率。大量CO中毒后幸存的患者患有長(zhǎng)期的后遺癥，常表現(xiàn)為神經(jīng)損傷和精神損傷。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的神經(jīng)功能缺陷后遺癥與患者中毒時(shí)嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這可能因?yàn)镃O對(duì)腦細(xì)胞和肌肉細(xì)胞（尤其是心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞）的線(xiàn)粒體呼吸過(guò)程、細(xì)胞內(nèi)能量利用、炎癥損傷和自由基損傷密切相關(guān)。常規(guī)治療僅限于常壓氧和高壓氧，目前尚沒(méi)有可用的解毒劑。盡管高壓氧顯著降低了CO中毒的永久性神經(jīng)和情感影響，但部分幸存者仍然存在嚴(yán)重的一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。重癥一氧化碳中毒遲發(fā)腦病及肢體障礙情況十分常見(jiàn)，鮮有研究進(jìn)展，目前相關(guān)康復(fù)、護(hù)理、治療手段療效低，患者康復(fù)困難重重。本項(xiàng)目組擬將KPI-360運(yùn)用于管控急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥，對(duì)在人力資源有限的情況下開(kāi)展管控急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥的效果進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料和方法

本項(xiàng)目組選擇2020年1月1日到2021年12月31日時(shí)間段本院中毒科專(zhuān)區(qū)收治的、資料完整、有研究?jī)r(jià)值的、第一診斷為急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥的病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡23-85周歲；②有明確的急性一氧化碳中毒病史；③中毒后存在明確的假逾期（2-60天）；④經(jīng)神經(jīng)功能評(píng)定符合第九版《內(nèi)科學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合性中毒病人；②存在腦外傷、腦血管意外、精神類(lèi)疾病病史者；③病人情況不能配合本研究項(xiàng)目相關(guān)檢查治療的；④死亡或失訪(fǎng)者。按上述標(biāo)準(zhǔn)，共有106例重癥CO中毒腦病及肢體障礙患者入組隨機(jī)分為體系化康復(fù)組（56例）和對(duì)照組（50例）。體系化康復(fù)組一般資料：男性25例，女性31例，男女比例1:1.240，中位年齡：63歲，平均年齡：（61.732±8.123）歲，平均意識(shí)不清時(shí)間：（1.327±0.929）天，平均假逾期:（19.28±1.39）天。對(duì)照組一般資料：男性22例，女性28例，男女比例1:1.278，中位年齡：60歲，平均年齡：（62.002±8.009）歲，平均意識(shí)不清時(shí)間：（1.319±1.001）天，平均假逾期:（19.72±1.27）天。兩組間一般情況相近，具備可比性。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)康復(fù)技術(shù)文獻(xiàn)技術(shù)，本研究組構(gòu)建適用于急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥病例的神經(jīng)康復(fù)KPI-360度評(píng)價(jià)體系，包含以下步驟：①體系化康復(fù)組成員構(gòu)成：該組組長(zhǎng)由高年資護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，同時(shí)任命兩個(gè)高年資主管護(hù)師為副組長(zhǎng)，所有成員共16人，均為女性，年齡22-40歲，中位年齡32歲，就職時(shí)間2-16年，中位就職時(shí)間8年，共有主管護(hù)師5人（其中高年資主管護(hù)師4人），護(hù)師11人（其中高年資護(hù)師5人）。②體系化康復(fù)組工作性質(zhì)及內(nèi)容，逐步清點(diǎn)、梳理和厘清應(yīng)對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥病例體系化康復(fù)組的工作內(nèi)容特點(diǎn)。③體系化康復(fù)組員工崗位職責(zé)和量化考核手段。④體系化康復(fù)組的360度反饋方案和流程。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥病例體系化康復(fù)包括評(píng)估、治療、肌力康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、精神康復(fù)共5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，進(jìn)一步用360度反饋方法，將上述一級(jí)指標(biāo)細(xì)分，統(tǒng)籌、總結(jié)、分解出康復(fù)單元個(gè)體KPI，使績(jī)效考核與康復(fù)工作方法結(jié)合。5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)體系化康復(fù)考核指標(biāo)設(shè)細(xì)化為3-5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)各級(jí)指標(biāo)賦予不同權(quán)重，績(jī)效總分為100分，總分等于各單項(xiàng)權(quán)重相加之和。細(xì)則見(jiàn)表1。

表1 體系化康復(fù)指標(biāo)體系

建立體系化康復(fù)指標(biāo)體系后，開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)，體系化康復(fù)組予以建立新的體系化KPI-360治療康復(fù)管理，分析并管控患者治療康復(fù)過(guò)程中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)照組予以常規(guī)治療康復(fù)，常規(guī)治療康復(fù)參照第6版《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[4]步驟進(jìn)行。兩組患者進(jìn)行上述護(hù)理方案均不少于兩周。觀(guān)察指標(biāo)包括如下評(píng)分系統(tǒng)：工作評(píng)分由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行評(píng)測(cè)給分，包括：康復(fù)工作考核評(píng)分、康復(fù)工作模塊遂行評(píng)分、康復(fù)工作可靠性評(píng)分?；颊卟∏樵u(píng)分包括：運(yùn)動(dòng)能力Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)、神經(jīng)功能量表(NIHSS）、BI量表?認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)和癡呆量表(HDS)?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

康復(fù)前兩組FMA、NIHSS、BI、MoCA、MMSE、HDS評(píng)分相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？祻?fù)期間所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),無(wú)中斷試驗(yàn)或退出情況?康復(fù)后，體系化康復(fù)組在康復(fù)工作考核評(píng)分、康復(fù)工作模塊遂行評(píng)分、康復(fù)工作可靠性評(píng)分分別為（82.20±2.88）分、（86.91±3.65）分、（89.52±5.73）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組的（76.70±2.31）分、（80.75±3.57）分、（82.78±2.46）分，兩兩對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？祻?fù)后，體系化康復(fù)組在BI?MoCA、MMSE、HDS等改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組FMA、NIHSS改善情況相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組康復(fù)前后各項(xiàng)評(píng)定評(píng)分比較

3 討論

多中心研究數(shù)據(jù)早已證實(shí)：早期搶救對(duì)CO中毒至關(guān)重要，及時(shí)的高壓氧治療可以極大減輕或避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生，但仍有大量病人出現(xiàn)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病-神經(jīng)精神后發(fā)癥，中毒后顱腦影像學(xué)研究顯示腦白質(zhì)高信號(hào)，伴有遲發(fā)性缺氧性腦白質(zhì)病或彌漫性腦萎縮[5-6]。重癥一氧化碳中毒遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)損害和精神系統(tǒng)損害為主，另有嚴(yán)重的肌力障礙和運(yùn)動(dòng)功能損傷，一般認(rèn)為與CO損傷患者海馬神經(jīng)元密切相關(guān)[7-8]。目前，對(duì)重癥CO中毒腦病及肢體障礙的治療，主要以高壓氧和腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑為主，尚未取得更加有效的治療藥物或治療方法，故重癥CO中毒腦病及肢體障礙康復(fù)治療十分重要。在我國(guó)醫(yī)學(xué)界一般情況下，重癥CO中毒腦病及肢體障礙康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)康復(fù)、認(rèn)知功能康復(fù)、言語(yǔ)康復(fù)、平衡康復(fù)、心理康復(fù)，并有中醫(yī)康復(fù)應(yīng)用于該病的恢復(fù)中，都取得了不錯(cuò)的成效，如：紀(jì)秋花[9]回顧160例一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法+綜合康復(fù)治療改善了此類(lèi)患者M(jìn)MSE、Furgl-Meyer運(yùn)動(dòng)、Furgl-Meyer平衡、Barthel指數(shù)等評(píng)分,有助于患者治療有效性的提高,以及預(yù)后情況的改善；印美財(cái)[10]分析71例康復(fù)治療的71例DEACMP患者，發(fā)現(xiàn)：綜合康復(fù)治療能改善MMSE、Fulg-Myer運(yùn)動(dòng)、Fulg-Myer平衡以及日常生活活動(dòng)能力，但年齡越大、假愈期越短、腦病最重時(shí)ADL評(píng)分越低的DEACMP患者康復(fù)預(yù)后越差。郭亮[11]運(yùn)用康復(fù)療法聯(lián)合高壓氧，針對(duì)腦具有可塑性作為基礎(chǔ)，解除神經(jīng)抑制，對(duì)神經(jīng)肌肉進(jìn)行調(diào)節(jié),促進(jìn)神經(jīng)易化,從而達(dá)到認(rèn)知功能提高, 預(yù)后的改善具有積極的意義。

本研究組發(fā)現(xiàn)，將現(xiàn)代管理方法引入醫(yī)療體系的建設(shè)和維護(hù)中是一個(gè)不錯(cuò)的創(chuàng)新舉措，如劉杰[12]提出的RBRVS和KPI的公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配體系、董柏偉[13]提出的BSC+KPI構(gòu)建醫(yī)院考核新模式、葉丹艷[14]提出的績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系下KPI指標(biāo)的構(gòu)建都具有很強(qiáng)的參考借鑒意義?？祻?fù)治療的一大問(wèn)題是工作流程不完善和工作遂行度低，故應(yīng)該在重癥CO中毒腦病及肢體障礙康復(fù)治療引入KPI-360體系，該體系有助于解決工作輕重急緩、查缺補(bǔ)漏、動(dòng)態(tài)調(diào)整、簡(jiǎn)便易行，能提高團(tuán)隊(duì)的工作素質(zhì)、工作素養(yǎng)及團(tuán)隊(duì)能力，提升管理水平，調(diào)動(dòng)組員工作積極性，關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病，且該體系治療重癥CO中毒腦病及肢體障礙的效果良好，可適當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行推廣。