反射式共聚焦顯微鏡（RCM)聯(lián)合皮膚鏡在面部易混淆脂溢性角化癥與扁平疣診斷及鑒別中的應(yīng)用價(jià)值

孫宏勇，李睿亞

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究共前瞻性選取2018年11月至2021年10月就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科門診的患者310例，包括疑似面部脂溢性角化癥患者160例，疑似面部扁平疣患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者皮損均為淡褐色、棕褐色略突起于皮膚表面的較小的（直徑小于0.5cm）孤立性扁平丘疹，皮損表面較為光滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮損發(fā)生在鼻唇溝、眼瞼內(nèi)眥近鼻梁及其他不平坦且易影響皮膚鏡及RCM取圖的部位；（2）皮損表面有破潰或發(fā)生感染伴有炎癥易影響結(jié)果判斷者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

將160例疑似面部脂溢性角化癥的患者按照檢查方法的不同分為三組，包括皮膚鏡組80例（該組患者只接受皮膚鏡的檢查）、RCM組40例（該組患者只接受RCM檢查）、皮膚鏡聯(lián)合RCM組40例（該組患者既接受皮膚鏡檢查又接受RCM檢查）。每組患者均先由臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷（選取兩位資深高年資主任醫(yī)師進(jìn)行診斷，兩人診斷結(jié)果一致視為陽性病例），然后再分別根據(jù)不同分組進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)診斷（選取兩位通過皮膚鏡及RCM中級(jí)考試的醫(yī)師對(duì)患者分別進(jìn)行取圖采樣并給出診斷結(jié)果，兩人診斷結(jié)果一致視為陽性病例），最后每組患者均于當(dāng)天接受皮膚病理檢查。150例疑似面部扁平疣的患者也按照檢查方法不同分為三組，包括皮膚鏡組70例、RCM組40例、皮膚鏡聯(lián)合RCM組40例，余方法同疑似面部脂溢性角化癥患者。

1.2.2 影像學(xué)檢查方法

在行皮膚鏡檢查時(shí)，使用南京倍寧（BNPACS-7001）設(shè)備于靜息狀態(tài)下對(duì)每一位患者的皮損進(jìn)行取圖，包括接觸式與非接觸式兩種方式的取樣。在行RCM檢查時(shí)，使用共聚焦激光掃描顯微鏡（vivascope1500,美國(guó)Lucid公司）于靜息狀態(tài)下對(duì)每一位患者的皮損進(jìn)行Vivablock（xy序列）水平及Vivastock（Z序列）掃面，獲取圖像并進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析

本研究所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0（美國(guó)IBM公司）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）[n(%)]表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差[mean±SD]表示，組間差異采用單因素方差法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線法評(píng)價(jià)不同檢查方式的相關(guān)特征對(duì)面部易混淆脂溢性角化癥和扁平疣的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果及結(jié)論

2.1 皮膚鏡與RCM對(duì)面部疑似脂溢性角化癥的診斷價(jià)值

本組共納入160例疑似面部脂溢性角化癥患者，其中女性53例，百分率33.13%，平均年齡（29.93±7.06）周歲；平均病程為（2.02±0.63）年。根據(jù)其接受檢查不同分為皮膚鏡組、RCM組和皮膚鏡聯(lián)合RCM組。三組患者的性別比（χ2=3.640，P=0.162），年齡（F=0.298，P=0.743）及病程（F=1.265，P=0.285）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3種檢測(cè)方式對(duì)面部疑似脂溢性角化癥的診斷價(jià)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如表1所示。

由表1可知，在面部易混淆脂溢性角化癥患者中，其皮膚鏡下具有較高靈敏度及特異度的特征主要有邊界清晰、粟粒樣囊腫、假性色素網(wǎng)、粉刺樣開口。另外蟲蝕狀邊緣、指紋樣結(jié)構(gòu)、胖手指樣結(jié)構(gòu)及發(fā)夾樣血管也具有較高的特異性。其RCM下具有較高靈敏度及特異度的特征主要有表皮各層增厚及假性角囊腫。另外我們還發(fā)現(xiàn)部分患者真皮乳頭可見噬色素細(xì)胞及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

表1 皮膚鏡和RCM對(duì)面部疑似脂溢性角化癥的診斷價(jià)值

2.2 皮膚鏡與RCM對(duì)面部疑似扁平疣的診斷價(jià)值

本組共納入150例面部疑似扁平疣患者，其中女性53例，百分率33.13%，平均年齡（28.51±6.87）周歲；平均病程為（2.12±0.59）年。根據(jù)其接受檢查不同分為皮膚鏡組、RCM組和皮膚鏡聯(lián)合RCM組。三組患者的性別比（χ2=0.087，P=0.958），年齡（F=0.825，P=0.440）及病程（F=0.185，P=0.831）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3種檢測(cè)方式對(duì)面部疑似扁平疣的診斷價(jià)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表2所示。

表2 皮膚鏡與RCM對(duì)面部疑似扁平疣的診斷價(jià)值[n(%)]

由表2可知，在面部易混淆扁平疣患者中，其皮膚鏡下具有較高靈敏度及特異度的特征主要有黃白色及黃紅色背景、皮損內(nèi)點(diǎn)狀及小球狀血管。另外我們發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)汗孔及毛孔擴(kuò)張、均質(zhì)色素沉著等特征。RCM最主要的特征為出現(xiàn)“玫瑰花團(tuán)”“洋蔥皮”“同心圓”狀結(jié)構(gòu)。另外我們還發(fā)現(xiàn)部分患者基底細(xì)胞呈明亮的鵝卵石或云團(tuán)樣結(jié)構(gòu)、真皮乳頭灶性上頂、血管明顯增生擴(kuò)張充血。

綜合以上分析，我們可以得到以下結(jié)果：（1）與臨床醫(yī)師診斷相比，單獨(dú)采用皮膚鏡檢查及RCM檢查對(duì)面部易混淆脂溢性角化癥及扁平疣的診斷均具有更高的靈敏度及特異度，且RCM檢查較皮膚鏡檢查更具有診斷價(jià)值，可提高正確診斷率，降低誤診率；（2）與單獨(dú)采用皮膚鏡檢查及RCM檢查相比，皮膚鏡與RCM聯(lián)合檢查對(duì)面部?jī)煞N疾病診斷的靈敏度及特異度進(jìn)一步提高。

3 結(jié)論

皮膚鏡聯(lián)合RCM檢查在面部易混淆脂溢性角化癥與扁平疣的診斷及鑒別中具有更具價(jià)值，可顯著提高正確診斷率，降低誤診率。

4 討論

反射式共聚焦顯微鏡（RCM)與皮膚鏡技術(shù)作為皮膚影像學(xué)中的重要組成部分，在推動(dòng)皮膚影像技術(shù)發(fā)展方面發(fā)揮著越來越重要的作用，它們可以在體、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的獲取皮損的圖像[1-2]，然后進(jìn)行分析，得出診斷，提高臨床醫(yī)師的正確診斷率。皮膚鏡聯(lián)合RCM檢查更具有診斷價(jià)值，這可能與本研究所選取的病例均為易混淆、難辨認(rèn)、皮損孤立單發(fā)且體積較小有關(guān)，對(duì)于這樣的皮損單獨(dú)行皮膚鏡及RCM檢查時(shí)，可能無法獲得完整且典型的影像學(xué)特征，從而造成誤診，如果將兩種檢查聯(lián)合，對(duì)收集到的影像學(xué)特征進(jìn)行綜合分析，實(shí)現(xiàn)兩種檢查的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，便可提高正確診斷率。另外本研究還發(fā)現(xiàn)RCM檢查與皮膚鏡檢查相比，對(duì)于面部易混淆脂溢性角化癥與扁平疣的診斷及鑒別更具有意義，其靈敏度及特異度更高，這可能與RCM具有對(duì)細(xì)胞或組織進(jìn)行類似 CT 斷層掃描的無創(chuàng)性連續(xù)光學(xué)切片，所得圖像為某層皮膚的水平切面圖[3]等優(yōu)勢(shì)有關(guān)，這樣的成像技術(shù)更貼近于組織病理活檢。

對(duì)于面部易混淆脂溢性角化癥，本研究發(fā)現(xiàn)其皮膚鏡主要特征有邊界清晰[4]、粟粒樣囊腫、假性色素網(wǎng)、粉刺樣開口。這與其他研究[5]基本一致，但是部分特征（比如粉刺樣開口）的靈敏度、特異度不如國(guó)外研究高，考慮可能與皮損不典型或者發(fā)病時(shí)間短以及納入病例少等有關(guān)。假性色素網(wǎng)[6]的靈敏度及特異度高于其他研究，考慮與面部毛囊、皮脂腺等皮膚附屬器分布較多有關(guān)。另外我們發(fā)現(xiàn)蟲蝕狀邊緣、指紋樣結(jié)構(gòu)、胖手指樣結(jié)構(gòu)[7]及發(fā)夾樣血管較高的特異性，這對(duì)于該疾病的診斷也有一定的參考價(jià)值。對(duì)于面部脂溢性角化癥的RCM特征，我們發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)真皮乳頭噬色素細(xì)胞及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，該特點(diǎn)在既往研究中報(bào)道較少，考慮可能與面部易受紫外線照射或者其他刺激等因素導(dǎo)致繼發(fā)炎癥有關(guān)，該特點(diǎn)有助于面部脂溢性角化癥與色素性扁平苔蘚、扁平苔蘚樣角化病等的鑒別。

對(duì)于面部易混淆扁平疣的皮膚鏡特征，本研究提示黃白色及黃紅色背景、皮損內(nèi)點(diǎn)狀及小球狀血管為其最主要特征，這與其他研究及共識(shí)[8]基本一致。另外我們發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)汗孔及毛孔擴(kuò)張、均質(zhì)色素沉著等特征，這在其他研究中幾乎沒有，我們考慮可能與皮損部位汗腺、毛囊分布較多及日光照射等因素有關(guān)。面部易混淆扁平疣最典型的RCM特征為“玫瑰花團(tuán)”“洋蔥皮”“同心圓”狀結(jié)構(gòu)，有研究提示扁平疣的 “花團(tuán)狀”結(jié)構(gòu)可能是病毒影響表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)方式造成的[9]。本研究中部分患者基底細(xì)胞呈明亮的鵝卵石或云團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)尚未有研究報(bào)道，目前猜測(cè)可能是“玫瑰花團(tuán)”樣結(jié)構(gòu)的不典型模式或者與色素增加有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。部分患者還出現(xiàn)真皮乳頭灶性上頂、血管明顯增生擴(kuò)張充血表現(xiàn)，類似“銀屑病樣增生”模式，考慮與皮膚鏡下的點(diǎn)狀、小球狀血管對(duì)應(yīng)，病理上對(duì)應(yīng)真皮乳頭層毛細(xì)血管的頂端[8]，另外還可能與皮損相對(duì)較薄，血管比較明顯等有關(guān)。這些影像學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)于扁平疣的診斷具有新的意義。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)了一些新的有關(guān)面部易混淆脂溢性角化癥及扁平疣的影像學(xué)特征，但是由于樣本含量有限，偶然性仍較大，因此這些新的特征尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

多模態(tài)皮膚病影像診斷技術(shù)正日益成熟，皮膚影像技術(shù)在未來皮膚疾病的診治中將占據(jù)重要位置，在這樣的大背景下，希望本研究的成果能為臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)面部易混淆脂溢性角化癥及扁平疣的影像學(xué)特征提供幫助，同時(shí)提高正確診斷率，最終讓患者受益。