關(guān)節(jié)外科住院老年患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究

黃菲菲

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，江蘇 南通 226001)

0 引言

醫(yī)院感染指的是于院內(nèi)獲得的感染，為常見公共衛(wèi)生問題的一種，也是患者疾病康復(fù)、預(yù)后的主要影響因素[1]。相關(guān)報(bào)道顯示，醫(yī)院感染患者中，外科手術(shù)患者占比最高，其中骨科手術(shù)患者居于首位[2]。關(guān)節(jié)外科老年患者多手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷性操作較多，且術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，加之老年人群體弱、骨組織血液供給較差，導(dǎo)致醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加，相關(guān)研究顯示，老年住院死亡患者中，約27.8%由醫(yī)院感染導(dǎo)致[3]。基于此，近年來關(guān)節(jié)外科臨床上不斷提升對(duì)醫(yī)院感染防控的重視程度，而此工作的開展需在了解危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行，以制定針對(duì)性防控措施，進(jìn)一步提升防控效果。此次研究選取2019年9月至2022年9月通大附院骨關(guān)節(jié)科病房出院老年患者病歷資料，通過1:1匹配病例對(duì)照研究方法分析老年患者醫(yī)院感染患者危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2022年9月通大附院骨關(guān)節(jié)科病房住院出現(xiàn)醫(yī)院感染的46例老年患者設(shè)為觀察組，包括男性24例，女性22例；年齡62~78歲，平均（70.01±4.55）歲；選取同期住院未出現(xiàn)醫(yī)院感染的46例老年患者設(shè)為對(duì)照組，包括男性25例，女性21例；年齡62~77歲，平均（69.50±4.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南(第二版)》[4]確定或排除醫(yī)院感染；（2）無明顯潛伏期感染；（3）均接受手術(shù)治療；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原有慢性感染住院后急性發(fā)作；（2）皮膚黏膜開放性傷口存在細(xì)菌定植，但未見炎癥表現(xiàn)；（3）創(chuàng)傷、非生物性因子刺激引發(fā)的炎癥表現(xiàn)。本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過了此次研究，且對(duì)比兩組性別、年齡發(fā)現(xiàn)（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

逐一對(duì)觀察組、對(duì)照組病歷資料進(jìn)行閱讀，收集兩組以下資料：（1）一般資料。包括性別、年齡、住院時(shí)間、是否進(jìn)入ICU等；（2）治療情況。包括是否骨折、麻醉方式、切口分類、切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量等；（3）侵入性操作。包括氣管插管、留置尿管、骨科內(nèi)固定植入物等；（4）合并疾病情況。包括糖尿病、心臟病、高血壓、腫瘤、腦血管疾病、吸煙與飲酒史等；（5）相關(guān)藥物使用情況。包括預(yù)防性使用抗生素、感染前應(yīng)用激素。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）醫(yī)院感染單因素分析；（2）醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)比兩組患者相關(guān)資料，數(shù)據(jù)以SPSS 20.0進(jìn)行處理，[n(%)]用于表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，（±s）表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素通過Logistic回歸模型分析，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染單因素分析

觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，觀察組ICU治療率、骨折率、Ⅲ類切口率、氣管插管、留置尿管、合并疾病率、預(yù)防性使用抗生素、感染前使用激素率均比對(duì)照組高，術(shù)中出血量比對(duì)照組多（P＜0.05），兩組性別、年齡手術(shù)名稱、麻醉方式等情況對(duì)比則差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 醫(yī)院感染單因素分析[n(%)]

2.2 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

以是否有醫(yī)院感染出現(xiàn)為應(yīng)變量，其中1=感染，0=無感染，以單因素分析中P＜0.05的因素為自變量，展開多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)入回歸模型的是住院時(shí)間、進(jìn)入ICU治療、Ⅲ類切口率、氣管插管、留置尿管、預(yù)防性使用抗生素、感染前使用激素，此七項(xiàng)為醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

醫(yī)院感染為常見衛(wèi)生問題的一種，指的是住院期間出現(xiàn)的感染，不僅可致使患者病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且可導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，因此醫(yī)院感染防控已經(jīng)成為醫(yī)療安全與質(zhì)量的核心內(nèi)容[5]。而醫(yī)院感染防控工作開展的前提為明確危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素總體可分作兩大類型：一為患者易感性，如年齡、原發(fā)疾病、自身免疫功能等，二為醫(yī)源性，包括住院時(shí)間、侵入性操作情況、手術(shù)類型等[6-7]。大量臨床研究均顯示，骨科老年患者為醫(yī)院感染的高危人群，其危險(xiǎn)因素除了年齡大、合并基礎(chǔ)性疾病等本身易感性外，還包括手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素不合理應(yīng)用、侵入性操作等醫(yī)源性因素[8-9]。

本次研究對(duì)關(guān)節(jié)外科老年患者的一般資料進(jìn)行收集，通過Logistic回歸分析其醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)外科老年患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面：（1）住院時(shí)間。老年患者器官組織再生能力降低，接受關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療后，骨痂、切口生長(zhǎng)緩慢，加之有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病合并，長(zhǎng)時(shí)間臥床住院，容易接觸感染源，增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)醫(yī)院感染；（2）進(jìn)入ICU治療。需進(jìn)入ICU治療的患者病情多較為危重，存在昏迷、制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，自主活動(dòng)能力降低，且ICU環(huán)境中細(xì)菌定植、生長(zhǎng)的可能性較大，因此可致使醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加[10]；（3）Ⅲ類切口率。相關(guān)研究顯示，相較于切口污染程度小的患者，切口污染程度大的患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加24倍以上[11]。Ⅲ類切口患者多存下開放性損傷、引流不暢、清創(chuàng)止血不徹底、骨折端無軟組織覆蓋等問題，創(chuàng)面接觸病原菌的幾率增加，容易造成二次污染，致使醫(yī)院感染發(fā)生；（4）氣管插管。氣管插管為侵入性操作的一種，可直接對(duì)皮膚、黏膜屏障造成破壞，并損害患者機(jī)體防御系統(tǒng)，將病原菌帶入組織、器官，引發(fā)醫(yī)院感染[12]；（5）留置尿管。尿管的留置可為病原菌侵入提供條件，并導(dǎo)致尿毒正常生理環(huán)境被破壞，減輕膀胱對(duì)病原菌的生理性沖刷作用，誘發(fā)感染[13]；（6）預(yù)防性使用抗生素?？股氐牟缓侠硎褂每芍苯佑绊憴C(jī)體正常微生物環(huán)境，引發(fā)菌群失調(diào)，致使耐藥菌產(chǎn)生，增大感染幾率[14]。現(xiàn)階段，為預(yù)防術(shù)后感染，臨床上多會(huì)予以抗生素預(yù)防性使用，但若抗生素的選擇與使用不合理，反而可致使醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加，引發(fā)二重感染；（7）感染前使用激素。相關(guān)研究顯示，激素使用史，尤其是使用多種激素、長(zhǎng)時(shí)間使用的患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染。激素的使用可直接對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，減弱組織愈合能力，致使術(shù)后切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，增大感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。

基于以上危險(xiǎn)因素分析，建議關(guān)節(jié)外科臨床上從以下幾個(gè)方面對(duì)老年患者醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防：（1）合理選擇治療方案，強(qiáng)化護(hù)理配合。接收到患者后，及時(shí)予以其全身狀況全面化、細(xì)致化的評(píng)估，在明確其機(jī)體狀態(tài)的基礎(chǔ)上，合理選擇治療方案，積極對(duì)基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行治療，并做好醫(yī)院感染預(yù)案工作，治療過程中強(qiáng)化護(hù)理配合，嚴(yán)密予以患者病情觀察，予以專業(yè)化護(hù)理，如定時(shí)翻身、拍背、限制陪護(hù)與探視人員進(jìn)出病房等，加強(qiáng)切口管理，降低切口污染率，并促進(jìn)切口順利愈合，病情穩(wěn)定者盡早指導(dǎo)其出院定期隨診，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）強(qiáng)化管路管理，嚴(yán)格無菌操作。對(duì)患者實(shí)施氣管插管、尿管留置等侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行掌握，盡可減少插管操作次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間，并嚴(yán)格無菌操作，強(qiáng)化消毒隔離措施，規(guī)范實(shí)施各項(xiàng)管路管理操作，如導(dǎo)管固定、參數(shù)調(diào)節(jié)、引流液觀察等，以有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生；（3）嚴(yán)格掌握抗生素、激素使用指征。全面評(píng)估了解患者病情、感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無高危感染風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，不建議預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于需預(yù)防性使用抗生素者，應(yīng)合理選擇藥物種類、控制使用時(shí)間，并定期展開細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，依據(jù)此調(diào)整用藥方案，降低抗生素不合理使用率。另外，對(duì)于需使用激素治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)指征進(jìn)行把握，依據(jù)患者使其合理選擇弱效、中效、強(qiáng)效激素，減輕激素不合理使用對(duì)免疫功能產(chǎn)生的抑制作用，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，住院時(shí)間、進(jìn)入ICU治療、Ⅲ類切口率、氣管插管、留置尿管、預(yù)防性使用抗生素、感染前使用激素率為關(guān)節(jié)外科老年患者醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但受樣本量、病例對(duì)照配比等因素的影響，本研究存在骨折、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)性疾病等暴露因素未進(jìn)入回歸模型，后續(xù)仍需實(shí)施進(jìn)一步更大規(guī)模的研究，以更為全面、客觀地探討關(guān)節(jié)外科住院老年患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。