不同鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合丙泊酚在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的效果比較

劉文超，梁淑娟，劉卓，王現(xiàn)雷，周立杰

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是胰膽管疾病的重要診療手段，臨床應(yīng)用廣泛［1］。ERCP 手術(shù)麻醉后容易引起惡心、嘔吐、缺氧、低血壓、體動、嗆咳、心動過緩或心動過速等不良反應(yīng)，給術(shù)者的操作帶來不便的同時增加手術(shù)難度、手術(shù)時間和手術(shù)風(fēng)險。因此，ERCP 手術(shù)需要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以保證手術(shù)順利進(jìn)行［2］。丙泊酚在無痛胃腸鏡中應(yīng)用較多，使用丙泊酚進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜可以為患者提供較為舒適的手術(shù)體驗，也可以為術(shù)者提供平穩(wěn)的手術(shù)環(huán)境［3］。但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較差，而且單一用藥可能導(dǎo)致用藥劑量過多，引起不良反應(yīng)。因此，需采取復(fù)合用藥方式減少藥物的使用劑量，在彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛作用較弱的同時還能減輕呼吸抑制，有利于手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行［4］。為探討不同鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合丙泊酚在ERCP 術(shù)中的效果，本研究對阿片類受體部分激動-拮抗劑布托啡諾、阿片類受體激動劑芬太尼分別復(fù)合丙泊酚麻醉與單純丙泊酚麻醉效果進(jìn)行比較，旨在通過對不同麻醉藥物配伍使用效果的研究，達(dá)到減少藥物不良反應(yīng)、提高麻醉效果的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2022 年1 月在秦皇島市第一醫(yī)院接受ERCP 術(shù)治療的120 例患者作為研究對象，按照數(shù)字表法隨機(jī)將其分為A 組、B 組和C 組，每組各40 例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021-15）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均行ERCP 術(shù)；（2）具有手術(shù)指征；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重心、腦、肺等疾??；（2）有嚴(yán)重肝腎功能障礙；（3）有內(nèi)分泌或代謝性疾病；（4）近期服用過激素類藥物；（5）既往有心律失常病史；（6）有精神疾?。唬?）長期服用鎮(zhèn)靜藥物；（8）研究藥物過敏；（9）孕婦。

1.4 方法 ERCP 手術(shù)開始前，持續(xù)監(jiān)測患者體征，A 組患者靜脈注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454）0.01 mg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079）2 mg/kg 誘導(dǎo)；B 組患者靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）50 μg，丙泊酚2 mg/kg 誘導(dǎo)；C 組患者靜脈注射丙泊酚2 mg/kg 誘導(dǎo)。患者無睫毛反射后開始手術(shù)，術(shù)中泵注丙泊酚，以4～8 mg/（kg·h）速率維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥。

1.5 觀察指標(biāo) （1）監(jiān)測3 組患者麻醉前（T0）、置入內(nèi)鏡時（T1）、內(nèi)鏡下操作牽拉時（T2）、退鏡時（T3）和蘇醒時（T4）的平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（2）記錄3 組患者的丙泊酚誘導(dǎo)劑量、維持劑量、蘇醒時間。（3）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者不同時點(diǎn)的疼痛程度，VAS 評分范圍0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越強(qiáng)；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估患者不同時點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分范圍1～6 分，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。（4）記錄3 組患者惡心嘔吐、體動、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，2 組間比較采用t檢驗，同組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多組間行方差齊性檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組、B 組和C 組患者一般資料比較 3 組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分 級 比 較 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＞0.05）。見表1。

表1 A 組、B 組和C 組患者一般資料比較（每組n=40）

2.2 A 組、B 組和C 組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)比較 A 組、B 組和C 組患者在T0～T4時點(diǎn)的HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患者在T0～T4時點(diǎn)的MAP、RR 無明顯變化（P＞0.05），B 組患者在T1時點(diǎn)RR 顯著降低，C 組患者在T1時點(diǎn)MAP、RR均顯著降低（P＜0.05），3 組患者在T1時點(diǎn)MAP、RR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A 組、B 組和C 組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s，每組n=40）

表2 A 組、B 組和C 組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s，每組n=40）

注：與C 組比較aP＜0.05；與T0 比較bP＜0.05；A 組患者使用布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉，B 組患者使用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，C 組患者使用單純的丙泊酚麻醉；MAP 為平均動脈壓，RR 為呼吸頻率，HR 為心率，SpO2 為血氧飽和度；T0 為麻醉前，T1 為置入內(nèi)鏡時，T2 為內(nèi)鏡下操作牽拉時，T3 為退鏡時，T4 為蘇醒時

P 值0.999 0.019 0.947 0.920 0.914 0.264 0.010 0.169 0.207 0.449 0.949 0.991 0.084 0.473 0.989 0.773 0.135 0.344 0.471 0.523指標(biāo)MAP（kPa）RR（次/min）HR（次/min）SpO2（%）時點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組90.24±15.89 88.35±16.15a 86.34±15.47 85.69±16.11 87.78±16.44 18.02±1.97 17.54±2.31a 17.41±2.07 17.26±1.63 17.84±2.81 91.21±16.34 97.56±15.99 96.57±13.42 93.43±14.25 91.06±11.24 98.56±1.34 98.27±1.78 98.66±1.42 98.19±1.63 98.45±1.51 B 組90.15±14.99 85.52±15.47a 86.06±15.21 84.25±15.89 86.87±16.82 17.96±2.08 17.02±2.13ab 17.39±2.34 17.41±2.12 17.22±1.97 92.09±14.88 97.87±17.68 96.79±15.62 94.11±13.03 91.50±12.26 98.62±1.32 98.35±1.74 98.58±1.41 98.29±1.58 98.33±1.60 C 組90.09±16.61 78.44±16.25b 85.23±16.04 84.73±16.21 88.45±17.04 17.34±2.10 15.93±2.67b 16.56±2.43 16.65±2.24 17.21±2.76 90.97±17.53 98.05±16.58 98.33±14.45 97.15±15.86 91.27±15.95 98.41±1.38 97.64±1.65 98.23±1.35 98.59±1.31 98.04±1.83 F 值0.001 4.092 0.055 0.083 0.089 1.348 4.765 1.802 1.598 0.806 0.052 0.009 0.174 0.754 0.011 0.258 2.035 1.077 0.757 0.651

2.3 A 組、B 組和C 組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量、維持劑量、蘇醒時間比較 A 組、B 組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量、維持劑量、蘇醒時間顯著少于C 組（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 A 組、B 組和C 組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量、丙泊酚維持劑量、蘇醒時間比較（± s，n=40）

表3 A 組、B 組和C 組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量、丙泊酚維持劑量、蘇醒時間比較（± s，n=40）

注：與C 組比較aP＜0.05；A 組患者使用布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉，B 組患者使用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，C 組患者使用單純的丙泊酚麻醉

蘇醒時間（min）3.65±1.84a 3.41±1.92a 4.67±1.79 5.227 0.007組別A 組B 組C 組F 值P 值丙泊酚誘導(dǎo)劑量（mg/kg）1.89±0.68a 1.95±0.71a 2.44±0.62 8.086 0.001丙泊酚維持劑量（mg·kg-1·h-1）4.83±1.12a 5.11±1.02a 6.68±0.94 37.540 0.000

2.4 A 組、B 組和C 組患者術(shù)后VAS 評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 A 組和B 組患者VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著低于C 組（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 A 組、B 組和C 組患者術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分，± s，n=40）

表4 A 組、B 組和C 組患者術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分，± s，n=40）

注：與C 組比較aP＜0.05；A 組患者使用布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉，B 組患者使用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，C 組患者使用單純的丙泊酚麻醉；VAS 為視覺模擬評分

Ramsay 鎮(zhèn)靜評分2.89±0.27a 2.91±0.30a 3.26±0.42 15.314＜0.001組別A 組B 組C 組F 值P 值VAS 評分3.11±0.52a 3.06±0.56a 3.69±0.43 19.139＜0.001

2.5 A 組、B 組和C 組患者不良反應(yīng)比較 A 組、B 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于C 組（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 A 組、B 組和C 組患者不良反應(yīng)比較［例（%），每組n=40］

3 討論

ERCP 術(shù)是一種侵入性診治方式，對患者刺激較大，易引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率，而且ERCP 術(shù)體位特殊，操作時間長。因此，需要通過麻醉保持患者呼吸平穩(wěn)［5］。既往患者通常在清醒狀態(tài)下進(jìn)行ERCP 手術(shù)麻醉，疼痛劇烈，甚至可能誘發(fā)心血管并發(fā)癥，在氣管插管下全身麻醉會使麻醉過深，患者蘇醒和恢復(fù)時間延長，診療效率降低，醫(yī)療費(fèi)用提高［6］。在監(jiān)護(hù)麻醉（monitored anesthesia care，MAC）下行ERCP 手術(shù)則可以避免這些問題。使用不同鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合丙泊酚進(jìn)行MAC 下ERCP 手術(shù)，可通過監(jiān)測患者的生命體征評價麻醉效果，隨時調(diào)整藥物泵注速度，提高麻醉效果［7］。

本研究顯示，A 組患者在T0～T4時點(diǎn)MAP、RR、HR、SpO2均無明顯變化，B 組患者在T1時點(diǎn)RR顯著降低，C 組患者在T1時點(diǎn)MAP、RR 均顯著降低，說明布托啡諾及芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉效果均較好，布托啡諾可以更好地保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。芬太尼為阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用較好，但對呼吸有明顯的抑制作用，而且快速靜脈注射芬太尼可能導(dǎo)致胸壁和腹壁的肌肉僵直，從而影響通氣［8］。阿片類受體激動-拮抗劑布托啡諾主要通過激動κ 受體發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛作用，與μ 受體激動劑合用時能夠拮抗μ 受體，減輕或抵消μ 受體引起的呼吸抑制。因此，血流動力學(xué)更穩(wěn)定［9］。3 組患者在麻醉后MAP、RR 均有一定程度的下降，可能是因為丙泊酚對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有一定的抑制作用，同時丙泊酚還能抑制交感神經(jīng)活性和心血管系統(tǒng)，單獨(dú)使用時劑量較大，會對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，甚至?xí)?dǎo)致呼吸抑制，引起MAP、RR 不同程度的下降［10-12］。

本研究顯示，A 組和B 組患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量、維持劑量和蘇醒時間顯著少于C 組，提示使用鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合丙泊酚可顯著減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間。單一用藥不可避免地會增加用藥劑量，有研究提出［13］，復(fù)合用藥可解決單一用藥劑量過多的問題。丙泊酚與布托啡諾和芬太尼聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，能夠提高鎮(zhèn)痛效果，從而減少丙泊酚的誘導(dǎo)和維持劑量。芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，起效快，作用時間短［14］；布托啡諾起效快，靜脈給藥后30～60 min 即可達(dá)到峰值，且維持時間較長。因此，復(fù)合用藥可縮短患者蘇醒時間［15］。

本研究顯示，A 組和B 組患者VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著低于C 組，提示布托啡諾和芬太尼復(fù)合丙泊酚的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好。丙泊酚作為一種新型快效、短效麻醉藥，可通過抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞和增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用弱，通常需要加大劑量來進(jìn)行鎮(zhèn)痛［16-17］。而芬太尼和布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果均較好，芬太尼藥理作用和嗎啡類似，鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的80 倍，但作用時間較短。布托啡諾與嗎啡的作用時間相當(dāng)，但鎮(zhèn)痛效果高于嗎啡5～8 倍，即使布托啡諾較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果消失后仍可以保持一段時間的輕度鎮(zhèn)痛［18］。

丙泊酚具有擴(kuò)張血管及抑制心肌收縮的作用，對劑量有一定的依賴性，減少丙泊酚的劑量可以有效防止血壓下降和呼吸抑制。本研究顯示，A 組和B 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于C 組，這是因為布托啡諾可以拮抗μ 受體，抑制惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［18］，芬太尼能夠抑制咽喉反射，減少惡心、嘔吐癥狀，而且布托啡諾和芬太尼鎮(zhèn)痛效果均較好，可減少體動發(fā)生，布托啡諾、芬太尼分別和丙泊酚的復(fù)合用藥減少了丙泊酚劑量，從而能夠預(yù)防呼吸抑制反應(yīng)。有研究顯示，布托啡諾的不良反應(yīng)率低于芬太尼［20］，但本研究中布托啡諾復(fù)合丙泊酚及芬太尼復(fù)合丙泊酚的2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，可能與芬太尼劑量較少及樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，相較于單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚，布托啡諾復(fù)合丙泊酚及芬太尼復(fù)合丙泊酚在ERCP 術(shù)中的麻醉效果較好，丙泊酚誘導(dǎo)及維持劑量均減少，患者蘇醒更快，術(shù)后不良反應(yīng)更少，且應(yīng)用布托啡諾復(fù)合丙泊酚可獲得更穩(wěn)定的血流動力學(xué)。