基于系統(tǒng)基模的甘肅白銀“5·22”越野馬拉松事件分析*

楊 佳，李雪峰

(中共中央黨校(國家行政學(xué)院) 應(yīng)急管理培訓(xùn)中心，北京 100091)

0 引言

在健康中國建設(shè)背景下，受“運(yùn)動(dòng)振興鄉(xiāng)村”理念推動(dòng)作用，2017—2019年越野跑賽事數(shù)量由312場(chǎng)增加至481場(chǎng)，參賽人數(shù)由27.8萬人次激增至40.68萬人次[1-2]。越野馬拉松產(chǎn)業(yè)呈井噴式增長，但期間暴露出的安全風(fēng)險(xiǎn)問題，使其難以妥善兼顧安全與發(fā)展的剛性平衡。2016年黃山國際越野賽中，由于賽事設(shè)計(jì)等缺陷，造成1人死亡[3]；2021年5月4日烏蒙山超級(jí)越野賽中，因“失溫”導(dǎo)致1名選手死亡[4]；2021年5月22日白銀景泰越野馬拉松事故造成20人死亡[5]，種種越野安全事故引發(fā)社會(huì)對(duì)越野馬拉松產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展背后安全問題的質(zhì)疑和擔(dān)憂。

針對(duì)越野跑安全問題，部分學(xué)者認(rèn)為致災(zāi)因素為賽事組委會(huì)、參賽者以及氣象類自然因素[6-7]；部分學(xué)者從人員風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、信息風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)緯度，構(gòu)建越野跑賽事風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)體系[8]，但現(xiàn)有理論基礎(chǔ)薄弱，缺乏對(duì)事件本身的系統(tǒng)分析。從事件中學(xué)習(xí)，是預(yù)防事故的基本途徑，事件分析的關(guān)鍵是提高事件調(diào)查分析結(jié)果與事件真相的吻合度，找到潛在致災(zāi)因素，保證對(duì)策措施的有效性。Grant等[9]、Salmon等[10]認(rèn)為系統(tǒng)思考是目前安全科學(xué)中流行的1種哲學(xué)方法，能夠?qū)κ录蜻M(jìn)行非線性分析;Goh等[11]認(rèn)為在分析重大事件時(shí),使用系統(tǒng)基模工具可使事件的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)更容易被理解，并對(duì)澳大利亞州貝爾維尤危險(xiǎn)廢物火災(zāi)事故進(jìn)行了分析；Fan等[12]利用“舍本逐末”基模構(gòu)建“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的因果循環(huán)回路,揭示潛在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致重大事故發(fā)生機(jī)理。

基于此，本文以甘肅白銀“5·22”越野馬拉松事件為例，結(jié)合調(diào)查報(bào)告和新聞報(bào)道等資料，采用系統(tǒng)基模工具，構(gòu)建企業(yè)、政府、個(gè)體3方主體行為模式因果循環(huán)回路，通過捕獲賽事事件關(guān)鍵變量，辨識(shí)癥狀解和挖掘潛在杠桿解，分析綜合因果關(guān)聯(lián)機(jī)制。

1 分析工具

1.1 系統(tǒng)思考

系統(tǒng)思考最初由彼得·圣吉提出，并廣泛運(yùn)用于管理學(xué)[13]。突發(fā)事件是系統(tǒng)整體運(yùn)作的結(jié)果，可能涉及制度、組織管理、技術(shù)環(huán)境等因素，系統(tǒng)要素之間的關(guān)系更具動(dòng)態(tài)復(fù)雜性[11]。系統(tǒng)思考具有的整體性、非線性、動(dòng)態(tài)性和反直觀性，在理論層面上與當(dāng)前的突發(fā)事件分析契合，有助于理解并解決諸如經(jīng)濟(jì)壓力、組織決策和文化影響等系統(tǒng)性問題，通過系統(tǒng)過濾為突發(fā)事件發(fā)生創(chuàng)造條件[14]。系統(tǒng)思考分為4個(gè)層次，其流程包括：1)發(fā)生在第1、2層事件的思考和行為模式，劃分事件發(fā)展階段，識(shí)別潛在問題，確定系統(tǒng)邊界。2)識(shí)別行為模式的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，解釋行為模式作用機(jī)理，構(gòu)建因果循環(huán)圖。3)依據(jù)系統(tǒng)基模找到問題杠桿解。系統(tǒng)思考事件分析流程如圖1所示，因果循環(huán)回路范例如圖2所示。

圖1 系統(tǒng)思考事件分析流程Fig.1 Flow chart of systems thinking for incident analysis

1.2 因果循環(huán)圖和系統(tǒng)基模

因果循環(huán)回路圖(CLD)是系統(tǒng)思考中用來理解影響系統(tǒng)行為不同變量間相關(guān)關(guān)系的工具。CLD由節(jié)點(diǎn)和邊緣連接，考慮變量反饋過程和時(shí)延。如果某個(gè)變量相對(duì)于其他變量呈正比變化，由表示增強(qiáng)回路的“+/s”表示；如果某個(gè)變量相對(duì)于其他變量呈反比變化，由表示調(diào)節(jié)回路的“-/o”表示，同時(shí)，現(xiàn)實(shí)中很多行為與其產(chǎn)生結(jié)果之間具有時(shí)間滯延效應(yīng)，用“//”表示。因果循環(huán)回路范例如圖2所示[11]。

圖2 因果循環(huán)回路范例Fig.2 Examples of causal loop diagram

在系統(tǒng)思考領(lǐng)域，可用一系列“系統(tǒng)基?！钡幕灸Ｐ兔枋龈鞣N復(fù)雜變化的系統(tǒng)，主要包括10類基模[12]。本文借助“舍本逐末”基模(如圖3所示)，其內(nèi)涵包括2個(gè)回路，2者都在試圖調(diào)整或糾正相同問題癥狀，頂部圓代表癥狀解，可以快速解決問題癥狀，被管理者、政策制定者和事故調(diào)查分析人員廣泛接受，但只是暫時(shí)緩解壓力；底部圓代表杠桿解，作為根本解，能夠徹底解決系統(tǒng)問題，但執(zhí)行和結(jié)果之間存在時(shí)滯性。同時(shí)，杠桿解還有1個(gè)附加的強(qiáng)化(放大)過程，由癥狀解的“副作用”造成[14]。

圖3 “舍本逐末”系統(tǒng)基模Fig.3 System thinking archetype of “sacrifice substance for shadow”

2 案例分析

2.1 “5·22”越野馬拉松事件系統(tǒng)邊界

2021年5月22日10時(shí)30分，甘肅白銀黃河石林山地馬拉松百公里越野賽，在強(qiáng)度難度最高賽段遭遇大風(fēng)、降水、降溫的極端天氣，據(jù)調(diào)查報(bào)告描述，事件共造成21名參賽選手死亡[5]。針對(duì)“5·22”事件，進(jìn)行不同類型的應(yīng)急任務(wù)，包括準(zhǔn)備、預(yù)警、響應(yīng)、救援等階段，不同階段應(yīng)急任務(wù)均存在缺陷。該事件涉及運(yùn)營執(zhí)行方、組織管理方和參賽個(gè)體等相關(guān)主體方。本文將“5·22”越野馬拉松事件整體視為1個(gè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括企業(yè)、政府、個(gè)體3個(gè)行為主體層次結(jié)構(gòu)，并確定系統(tǒng)邊界，如圖4所示。

2.2 “5·22”越野馬拉松事件系統(tǒng)行為主體模式分析

1)企業(yè)主體行為模式分析

調(diào)查報(bào)告指出，在極端天氣下運(yùn)營執(zhí)行不專業(yè)，是事故的主要原因之一[5]。作為運(yùn)營方的晟景體育，應(yīng)對(duì)賽事安全性和可靠性負(fù)責(zé)，但在越野馬拉松體育產(chǎn)業(yè)飛速發(fā)展的背景下，企業(yè)運(yùn)營方迫切希望獲得更多發(fā)展機(jī)會(huì)，將迅速完成賽事活動(dòng)作為其首要訴求。

在運(yùn)營成本壓力下，晟景體育對(duì)賽事安全目標(biāo)模糊，對(duì)賽事風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、溝通嚴(yán)重不足。賽前對(duì)參賽選手揭示不同賽段風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和注意事項(xiàng)嚴(yán)重不足，參賽選手曾對(duì)媒體稱“賽事方的技術(shù)分析會(huì)中沒有任何醫(yī)務(wù)人員講解比賽中可能出現(xiàn)的意外”[15]。企業(yè)主體行為模式因果循環(huán)回路如圖5所示。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估不足主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①賽道設(shè)計(jì)不合理，例如路標(biāo)設(shè)置不合理，路標(biāo)部分綁在賽道側(cè)邊石頭和雜草上，部分路標(biāo)在比賽當(dāng)天被風(fēng)吹走。②賽事組織及服務(wù)安全保障缺陷，例如本屆賽事未設(shè)置基站，各CP點(diǎn)沒有對(duì)講機(jī)，通訊車輛在臨時(shí)指揮部成立之后才到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。③預(yù)警響應(yīng)不足，2021年5月21日16時(shí)49分，縣氣象臺(tái)向賽事組委會(huì)發(fā)布?xì)庀笮畔?bào)，但晟景體育對(duì)極端天氣預(yù)警不重視研判，缺乏動(dòng)態(tài)預(yù)警響應(yīng)措施，最終錯(cuò)失救援黃金期。以上分析如圖5中B1.1,B1.2所示。

圖4 “5·22”事件系統(tǒng)行為主體層次結(jié)構(gòu)Fig.4 Hierarchy structure of behavior subjects in “5·22” incident system

圖5 企業(yè)主體行為模式因果循環(huán)回路Fig.5 Causal loop diagram for behavior patterns of enterprise subject

運(yùn)營方與救援部門風(fēng)險(xiǎn)溝通不暢[5]。由于信息傳遞者漏報(bào)，導(dǎo)致信息不對(duì)稱，出現(xiàn)“溝通漏斗”，導(dǎo)致救援部門未準(zhǔn)確了解事發(fā)情況，使應(yīng)急響應(yīng)力量不足,如圖5中B1.3,B1.4,B1.5所示。

甘肅白銀越野馬拉松賽事名義上采取“官商共辦”方式，但實(shí)際通過外包方式，將賽事主辦權(quán)轉(zhuǎn)移給非專業(yè)商業(yè)運(yùn)營公司。2018年至今，晟景體育3次承接該項(xiàng)賽事，均缺乏正式執(zhí)行團(tuán)隊(duì)[16]，本次賽事執(zhí)行團(tuán)隊(duì)也是臨時(shí)組建，將上述“組織運(yùn)營模式”作為該事件的癥狀解，該模式優(yōu)點(diǎn)在于能夠節(jié)省開銷，緩解運(yùn)營成本和快速發(fā)展壓力，在循環(huán)回路中暫時(shí)解決致因鏈中運(yùn)營執(zhí)行不專業(yè)問題。但該策略對(duì)運(yùn)營企業(yè)存在的核心安全理念問題等影響不足，上述過程定義的連接，組成圖5右上部分完整的調(diào)節(jié)回路。

低成本壓力的組織運(yùn)營模式是短期解決方案，企業(yè)安全文化建設(shè)和系統(tǒng)安全概念的應(yīng)用，可為企業(yè)運(yùn)營提供長期解決方案，有效提高企業(yè)運(yùn)營執(zhí)行專業(yè)性，如圖5中B1.6，B1.7所示。系統(tǒng)安全概念是通過識(shí)別和分析系統(tǒng)生命周期內(nèi)的危害，從而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略[9]。同時(shí)，企業(yè)安全文化建設(shè)將安全相關(guān)信念、價(jià)值觀和工作場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度置于高度優(yōu)先地位，在個(gè)人和機(jī)構(gòu)出現(xiàn)共識(shí)，個(gè)人被要求對(duì)其安全行為負(fù)責(zé)，組織安全職責(zé)被明確定義[17]。企業(yè)安全文化建設(shè)是解決運(yùn)營執(zhí)行不專業(yè)問題的杠桿解，但因其難以理解以及應(yīng)用過程中不易轉(zhuǎn)化等因素，產(chǎn)生時(shí)滯效應(yīng)。

此外，癥狀解會(huì)干擾企業(yè)安全長期規(guī)劃能力提升，阻礙企業(yè)安全文化建設(shè)，減少“系統(tǒng)安全概念”方法應(yīng)用機(jī)會(huì)，使組織更加依賴癥狀解，并最終導(dǎo)致組織僅使用癥狀解，如圖5中R1所示。運(yùn)營方如果重視企業(yè)安全文化建設(shè)，隨運(yùn)營執(zhí)行不專業(yè)問題增加，杠桿使用增加，長遠(yuǎn)角度會(huì)減少最初運(yùn)營執(zhí)行不專業(yè)問題，使企業(yè)運(yùn)營專業(yè)性再次保持平衡穩(wěn)定狀態(tài)。

2)政府主體行為模式分析

《體育賽事活動(dòng)管理辦法》(國家體育總局令25號(hào))規(guī)定：“體育賽事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府監(jiān)管與行業(yè)自律相結(jié)合的原則，實(shí)行分級(jí)分類管理，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，優(yōu)化體育賽事活動(dòng)服務(wù)”。本文事件中，市縣2級(jí)體育部門、主辦方、承辦方和協(xié)辦方應(yīng)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)體育賽事活動(dòng)的監(jiān)管和安全保障工作，但調(diào)查顯示政府各職能機(jī)構(gòu)的組織和保障能力明顯不足，該賽事在立法、跨部門協(xié)同、組織監(jiān)管各方面均存在缺陷。政府主體行為模式因果循環(huán)回路如圖6所示。

圖6 政府主體行為模式因果循環(huán)回路Fig.6 Causal loop diagram for behavior patterns of government subject

①立法缺陷。中國田徑協(xié)會(huì)有相關(guān)賽事組織標(biāo)準(zhǔn)，但缺少統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范。越野賽涉及景區(qū)、山野等多區(qū)域賽段，既涉及體育、旅游等責(zé)任部門，又與生態(tài)環(huán)境保障、園林建設(shè)維護(hù)密切相關(guān)，若沒有統(tǒng)一規(guī)范條例和明確監(jiān)管部門，越野賽如何接受監(jiān)管、監(jiān)管是否具有強(qiáng)制性以及規(guī)章制度能否落實(shí)，均面臨一定困難，使政府組織和監(jiān)管效度大打折扣。

②跨部門協(xié)同不到位。即衛(wèi)生部門、應(yīng)急局、工信局等跨部門工作協(xié)調(diào)不暢，導(dǎo)致賽事風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隱患排查等流于形式，由此產(chǎn)生賽道醫(yī)療救助點(diǎn)設(shè)置不合理、賽道區(qū)域通訊信號(hào)覆蓋不全等問題，都是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因[5，18-19]。

③組織監(jiān)管不到位。《體育賽事活動(dòng)管理辦法》(國家體育總局令25號(hào))規(guī)定“政府體育管理部門對(duì)賽事有監(jiān)管的權(quán)利和義務(wù)”，而市委市政府、市體育局和縣委縣政府直接作為主辦方和承辦方，其執(zhí)行模式從法律監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)榧o(jì)律約束，造成監(jiān)管真空。同時(shí)，政府職能機(jī)構(gòu)安全目標(biāo)偏離降低安全管理標(biāo)準(zhǔn)，一系列組織監(jiān)管不力行為致使賽事組織及服務(wù)應(yīng)急保障嚴(yán)重缺陷，成為隱患致災(zāi)的助推器，最終導(dǎo)致應(yīng)急處置與救援不及時(shí)，如圖6調(diào)節(jié)回路B2.1～B2.4所示。

圖6中組織運(yùn)營模式代表政府機(jī)構(gòu)管控失職的癥狀解，地方政府往往選擇外包服務(wù)，以緩解求成的發(fā)展壓力。本次賽事名義上采取“官商共辦”方式，但在實(shí)際運(yùn)營中，地方政府一味追求政績而忽視賽事安全性，其行為邏輯策略逐漸由“邀功”轉(zhuǎn)向“避責(zé)”。該癥狀解盡管在短期內(nèi)可以增強(qiáng)組織管理效果，但不能降低和轉(zhuǎn)移政府職能機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)管責(zé)任，政府監(jiān)管、跨部門協(xié)調(diào)等能力未得到本質(zhì)提升，并且過度依賴癥狀解，即避責(zé)策略的使用，會(huì)降低地方政府政策執(zhí)行的有效性。

賽事地方政府“選擇性政策執(zhí)行”策略是不同政府注意力分配作用的結(jié)果[20]。為調(diào)整地方政府行為模式，以減少同類事件發(fā)生，需增強(qiáng)安全管理的政策注意力分配，如圖6中B2.5所示。應(yīng)當(dāng)指出的是，增強(qiáng)地方政府安全管理的政策注意力分配，以保證政策執(zhí)行的有效性，制定安全匹配保障制度，是癥狀問題的杠桿解。結(jié)合地方越野賽事特點(diǎn)，應(yīng)制定安全保障制度體系，助力賽事的安全發(fā)展，例如完善追責(zé)機(jī)制、提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效度等，使不同階段、不同類型工作能夠有部可尋、有人能管。杠桿解需要建立不同管理機(jī)制，因此也存在時(shí)間滯延。上述分析如圖6中調(diào)節(jié)回路B2.6所示。

3)參賽者行為邏輯

部分參賽者安全目標(biāo)模糊，采用上文提出的組織運(yùn)營模式，依靠運(yùn)營方的執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)和自身比賽經(jīng)驗(yàn)，緩解事故應(yīng)急響應(yīng)壓力，表現(xiàn)出一系列不安全行為：①風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足。本次事件體現(xiàn)對(duì)“極冷天氣”識(shí)別有限，未專業(yè)評(píng)估失溫風(fēng)險(xiǎn)。②追求成績。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，通過CP2的前50名選手中，共18人遇難，其中遇難選手排在前10名的占比60%[15]，部分精英選手有超越極限的冒險(xiǎn)心理，強(qiáng)烈的完賽欲望使其難以妥善權(quán)衡成績與自身生命安全的關(guān)系。③未及時(shí)停賽。有個(gè)別參賽者對(duì)媒體表示，在回撤路途中曾勸告迎面而來的選手，告知前方環(huán)境狀況惡劣，但作用不明顯[18]。上述因果關(guān)系鏈如圖7中B3.1～B3.3所示。

圖7 個(gè)體主體行為模式因果循環(huán)回路Fig.7 Causal loop diagram for behavior patterns of individual subject

4)志愿者行為邏輯

本次百公里越野賽實(shí)際配置志愿者僅73人，且大部分志愿者嚴(yán)重缺乏賽事經(jīng)驗(yàn)和救援能力。志愿者的被動(dòng)式參與主要表現(xiàn)為：①專業(yè)能力不足，開跑5 h內(nèi)沒有選手通過CP3，身處CP3的志愿者未察覺到異樣，因此未及時(shí)作出反應(yīng)。②協(xié)調(diào)不到位，賽道中有很多CP站點(diǎn)無信號(hào)，各站點(diǎn)志愿者互聯(lián)困難。③應(yīng)急響應(yīng)/自救被救失效。一線志愿者救援力量沒有得到組委會(huì)快速合理調(diào)配。以上因果關(guān)系鏈如圖7中B3.4，B3.5所示。

個(gè)體不安全行為反映出提升人員安全意識(shí)、強(qiáng)化安全培訓(xùn)的必要性，要積極推進(jìn)基于預(yù)設(shè)情景的系統(tǒng)化安全培訓(xùn)。采用“組織運(yùn)營模式”，若缺乏有效的參與機(jī)制，個(gè)體參與專業(yè)性將逐漸弱化，難以對(duì)其安全意識(shí)層面產(chǎn)生影響，如圖7增強(qiáng)回路R3所示。為保證參賽者和志愿者的專業(yè)性，需建立完善的參與機(jī)制，例如設(shè)置反饋渠道，嚴(yán)格落實(shí)“準(zhǔn)入機(jī)制”等，有效的參與機(jī)制進(jìn)一步促進(jìn)系統(tǒng)化安全培訓(xùn)，上述因素組成癥狀問題的杠桿解。因果關(guān)系鏈如圖7中B3.6，B3.7所示。

3 “5·22”越野馬拉松事件綜合因果回路關(guān)聯(lián)機(jī)制分析

建立“5·22”越野馬拉松事件系統(tǒng)整體因果循環(huán)回路如圖8所示，不僅呈現(xiàn)事故主要致災(zāi)因素，更能展現(xiàn)要素之間的相互機(jī)理及動(dòng)態(tài)反饋過程。

整個(gè)賽事系統(tǒng)體現(xiàn)出忽視風(fēng)險(xiǎn)的冒進(jìn)行為，對(duì)“組織運(yùn)營模式”的依賴成為多主體行為模式的共同癥狀解，主導(dǎo)整個(gè)系統(tǒng)的支配回路，盡管暴露出的安全問題能夠得到暫時(shí)緩解，但因素間的復(fù)雜性和時(shí)滯性，使癥狀解干擾根本解。通過增強(qiáng)安全管理的政策注意力等方式，可以補(bǔ)償性地解決后續(xù)出現(xiàn)的問題，但局部癥狀仍會(huì)掩蓋事件背后的潛在問題。由圖8增強(qiáng)回路R1～R3容易看出癥狀解帶來的負(fù)面作用，即削弱賽事安全長期規(guī)劃能力、參與的專業(yè)性以及地方政府政策執(zhí)行的有效性。從運(yùn)營計(jì)劃、組織及服務(wù)安全保障到應(yīng)急處置與救援，3方主體沒有對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)保持足夠的敏感性。杠桿解也是事故致因的組成部分，綜合事故因素分析過程，提出將企業(yè)安全文化建設(shè)、制定合理安全保障匹配制度以及有效的參與機(jī)制作為杠桿解，如圖8中B1.7，B2.6，B3.7所示。

圖8 “5·22”越野馬拉松事件因果循環(huán)整體回路Fig.8 Total causal loop diagram of “5·22” Baiyin marathon

越野賽事故系統(tǒng)杠桿解具有時(shí)滯性，且各杠桿解之間具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。在越野賽賽事系統(tǒng)中，政府作為高層決策者，對(duì)賽事起著協(xié)調(diào)和監(jiān)管作用。體育賽事制度體系作為頂層設(shè)計(jì)內(nèi)容，對(duì)賽事起到指導(dǎo)、規(guī)范和協(xié)調(diào)作用。由于企業(yè)安全文化建設(shè)的安全紅利相對(duì)滯后和隱蔽，極易造成企業(yè)安全投入疲勞，構(gòu)建個(gè)體完善的參與機(jī)制需依靠政府機(jī)構(gòu)權(quán)利和資源結(jié)構(gòu)。因此，制定相匹配的極限賽事制度，對(duì)企業(yè)主體安全文化建設(shè)和個(gè)體主體完善的參與機(jī)制至關(guān)重要，是2者達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)的必要保障。推進(jìn)極限賽事制度建立，促進(jìn)3方力量達(dá)到均衡制約，形成具有規(guī)劃、建設(shè)、監(jiān)管、協(xié)調(diào)和正反饋功能的動(dòng)態(tài)機(jī)制，可以同時(shí)促進(jìn)政府機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)和安全管理職能自我凈化，促進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)，統(tǒng)籌賽事安全和發(fā)展。

4 結(jié)論

1)極端天氣是事件發(fā)生的最直接原因，但運(yùn)營企業(yè)、政府機(jī)構(gòu)、參賽者和志愿者的安全目標(biāo)模糊、“名不符實(shí)”的賽事系統(tǒng)是潛在問題，揭示我國現(xiàn)有越野賽事政策中監(jiān)管反饋機(jī)制環(huán)節(jié)存在的缺陷。

2)“5·22”越野馬拉松事件系統(tǒng)內(nèi)企業(yè)、政府和個(gè)體主體的行為模式呈因果循環(huán)回路特征，提出的“組織運(yùn)營模式”只能暫時(shí)緩解癥狀，當(dāng)癥狀解變成路徑依賴時(shí)，系統(tǒng)會(huì)失去解決根本問題的能力。針對(duì)癥狀解存在的副作用，提出將企業(yè)安全文化建設(shè)、制定相匹配的安全保障制度和有效的參與機(jī)制作為杠桿解，可識(shí)別事故報(bào)告中未確定成因，為事故預(yù)防對(duì)策制定指明方向。

3)杠桿解具有顯著時(shí)滯效應(yīng)，杠桿解之間也具有密切關(guān)聯(lián)性，賽事地方政府需增強(qiáng)安全管理的政策注意力分配，制定相匹配的的極限賽事匹配制度，實(shí)現(xiàn)杠桿解之間的正反饋機(jī)制，同時(shí)強(qiáng)化其他根本解決方案，促進(jìn)3方力量的均衡制約。