針灸治療精神障礙的臨床研究概況※

李祎豪，呂建琴，李 寧，2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)，四川 成都 610041）

精神障礙是一類具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能損害。精神障礙的發(fā)病因素主要分為兩類，包括遺傳、感染等生物學(xué)因素，以及應(yīng)激性生活事件、人格特征等社會(huì)、心理因素。精神障礙患者回歸家庭后會(huì)增加家庭成員的負(fù)擔(dān)[1]。截至2018年底，我國(guó)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者近600萬(wàn)人，已成為我國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。西醫(yī)治療精神障礙以口服抗精神病藥物為主，因患者需要長(zhǎng)期服藥，易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，其中以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，影響患者的依從性[3]。針灸療法具有療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于精神障礙的治療。本文通過(guò)查閱近5年中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及Pub Med中針灸治療精神障礙的臨床研究、綜述、Meta分析等文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為針灸治療精神障礙的研究提供新思路。

1 針灸治療抑郁障礙

抑郁障礙是由多種原因引起的以顯著和持久的抑郁癥狀群為主要臨床特征的一類心境障礙。抑郁障礙的核心癥狀是與處境不相稱的心境低落和興趣喪失。流行病學(xué)研究顯示，抑郁障礙已成為我國(guó)各地較突出的精神衛(wèi)生問(wèn)題之一[4]。抑郁障礙可歸屬中醫(yī)“郁證”范疇，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》言:“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，該病的主要病機(jī)為情志不暢、氣機(jī)郁滯，氣郁又可致血瘀、痰凝、化火等變證，病變?nèi)站?，由?shí)轉(zhuǎn)虛，各臟腑均可受累，故有“五郁”“六郁”之說(shuō)。《抑郁障礙中西醫(yī)整合專家共識(shí)》認(rèn)為，抑郁障礙的主要證型包括肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、肝郁化火證、肝膽濕熱證、心脾兩虛證及腎虛肝郁證[5]。蔡定芳將抑郁癥分期與中醫(yī)辨證結(jié)合，提出根據(jù)不同分期分別從肝、腎、心論治[6]。李志剛認(rèn)為抑郁癥初期為肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，升降失常，脾失健運(yùn)，氣血津液無(wú)法上達(dá)于腦，致髓海失養(yǎng)，神機(jī)紊亂，久之則累及他臟[7]。

張燁等[8]研究顯示，針刺治療抑郁癥有一定療效，尤其體現(xiàn)在情緒情感、緩解軀體疼痛和改善睡眠方面。體針治療抑郁障礙以中醫(yī)辨證選穴為主，以疏肝、調(diào)神為主要治法。研究表明，百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、太沖是體針治療抑郁癥的核心處方[9]。劉亞敏[10]運(yùn)用腹針治療產(chǎn)后抑郁癥，取腹1區(qū)、腹8區(qū)、百會(huì)、印堂治療產(chǎn)后抑郁，結(jié)果顯示治療組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁癥量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。SOLIMAN N[11]指出，耳針治療產(chǎn)后抑郁療效顯著且不良反應(yīng)少，可以根據(jù)不同分期選用相應(yīng)的耳穴投影方式及選穴?！兑钟粽系K中西醫(yī)整合專家共識(shí)》指出，輕度抑郁障礙可單用針灸治療，中度抑郁障礙可用密集顱部電針刺激療法，重度抑郁障礙可用西藥聯(lián)合針灸治療[5]。Meta分析顯示，針?biāo)幝?lián)合治療抑郁癥的臨床療效優(yōu)于單用西藥治療[12]。

2 針灸治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由于受到異常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，可將該病歸屬中醫(yī)“梅核氣”“不寐”“郁證”“癇證”“厥證”“臟躁”“癲狂”“奔豚氣”“百合病”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“驚”是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要病因，《素問(wèn)·舉痛論》云:“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣?！敝嗅t(yī)各家對(duì)于該病病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有不同。嚴(yán)燦等[13]認(rèn)為，腎藏精，應(yīng)志在恐，患者先天腎精不足，受驚恐刺激而發(fā)為本病。宋月晗等[14]認(rèn)為驚則氣亂，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰氣膠結(jié)，使病情遷延不愈。李越峰等[15]認(rèn)為精神刺激可導(dǎo)致肝失疏泄，進(jìn)而導(dǎo)致情志失調(diào)。孫天石等[16]認(rèn)為十一臟皆取決于膽，膽為中正之官，主決斷，人體受外界刺激先傷膽氣，膽氣失常則影響五臟氣機(jī)，發(fā)為該病，故從膽論治。

臨床上，針灸治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙方法眾多，包括體針、腕踝針、耳針等。張虹等[17]采用電針頭穴和艾灸背俞穴治療該病，結(jié)果顯示，在改善臨床癥狀、緩解焦慮癥狀方面，治療組均優(yōu)于藥物組，且起效更快。黃麗娟等[18]運(yùn)用腕踝針（穴位取上1區(qū)及雙側(cè)上5區(qū)）聯(lián)合帕羅西丁治療該病，結(jié)果顯示針?biāo)幗M患者抑郁、焦慮等癥狀緩解的速度及程度均優(yōu)于單用帕羅西汀，且安全性更高。KING C H等[19]研究顯示，在接受3周的標(biāo)準(zhǔn)針灸治療后，17例創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的各種癥狀均得到改善。

3 針灸治療孤獨(dú)癥譜系障礙

孤獨(dú)癥譜系障礙是遺傳與環(huán)境多種病因綜合作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的精神障礙，主要表現(xiàn)為不同程度的社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板3組癥狀，多數(shù)患者伴有智力障礙。研究顯示，2000—2014年該病的患病率由9.59/10 000升至21.71/10 000，呈逐年增高趨勢(shì)[20]。中醫(yī)無(wú)孤獨(dú)癥譜系障礙的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬“呆病”“語(yǔ)遲”“童昏”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，該病病位在腦，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)，主要病機(jī)為小兒先天稟賦不足，腎精虧虛，心神失養(yǎng)，肝失條達(dá)，脾失健運(yùn)，而致神明失用[21-22]。

針灸治療該病主要選取頭皮針、針灸綜合干預(yù)療法及舌針療法。頭皮針流派眾多，主要有靳三針和林氏頭皮針。單獨(dú)應(yīng)用頭皮針療法對(duì)于患者其他核心癥狀的改善效果有限，臨床應(yīng)用更為廣泛的是頭皮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法綜合治療[23]。就具體治療方案而言，針刺和康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間安排等具體細(xì)節(jié)并未規(guī)范。李玲等[24]運(yùn)用舌針聯(lián)合綜合干預(yù)療法治療該病，主穴取腦中穴、腦樞穴、腦源穴、襞中穴、心穴，配穴取肝穴、腎穴，結(jié)果顯示與單用康復(fù)訓(xùn)練相比，觀察組患兒模仿、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解、認(rèn)知表達(dá)能力均有顯著提高。

4 針灸治療精神發(fā)育遲滯

精神發(fā)育遲滯是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育期內(nèi)（18歲以前），智力水平明顯低于同齡，同時(shí)伴有適應(yīng)行為的缺陷，是兒童神經(jīng)疾患的常見(jiàn)癥狀之一。21世紀(jì)初我國(guó)各地區(qū)進(jìn)行的流行病調(diào)查顯示，總患病率1.4‰～5.97‰[25-28]，總體患病率較20世紀(jì)90年代無(wú)顯著差異。精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)古籍中“五遲”“五軟”“五硬”“癡呆”等病的描述有相似之處[29]。該病病機(jī)主要是先天不足或后天失養(yǎng)，病位在肝、腎、脾。目前臨床主要應(yīng)用靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療。林幼羚[30]根據(jù)大腦皮層的功能定位取四神針、顳三針、腦三針、智三針治療精神發(fā)育遲滯患兒，能夠顯著提高患兒的智商，改善其社會(huì)適應(yīng)能力。洪志文[31]比較手針、電針及電針聯(lián)合穴位注射治療精神發(fā)育遲滯的療效，結(jié)果顯示，手針的有效率為69.23%，而電針和電針聯(lián)合穴位注射的療效優(yōu)于手針，提示針灸治療精神發(fā)育遲滯有效，且運(yùn)用電針能夠增強(qiáng)療效。

5 針灸治療癔癥

癔癥是一種以轉(zhuǎn)換和解離障礙為主的精神障礙，可呈現(xiàn)各種不同的臨床癥狀，如感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能有障礙，內(nèi)臟器官和自主神經(jīng)功能失調(diào)及精神異常。癔癥歸屬中醫(yī)“郁證”“厥證”“百合病”“臟躁”范疇。該病起病源于情緒過(guò)激，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。一旦情緒難以化解，超出自身調(diào)節(jié)的范圍，肝臟失其條達(dá)之性，而致氣機(jī)逆亂。清氣不升，濁氣不降，水濕運(yùn)化失常而生痰，痰隨氣升，上蒙清竅，出現(xiàn)神志異常。近5年來(lái)，針刺治療癔癥僅見(jiàn)散在的個(gè)案報(bào)道，在報(bào)道的案例中，癔癥患者的臨床表現(xiàn)各異，取穴也以對(duì)癥治療為主。張洪巖[32]總結(jié)據(jù)癥狀選取腧穴的規(guī)律，如意識(shí)模糊取人中、百會(huì)、涌泉，震顫、痙攣取太沖、合谷、陽(yáng)陵泉等。目前針灸治療該病常配合心理暗示療法，史志春等[33]將90例癔癥患者隨機(jī)分為語(yǔ)言-針刺、語(yǔ)言-按摩、語(yǔ)言-藥物3組，比較各組間療效，結(jié)果顯示語(yǔ)言-針刺療法有效率為100%，提示針灸配合心理暗示對(duì)于癔癥有較好療效。

6 討論

目前，我國(guó)各類精神疾患數(shù)量約1.5億且不斷攀升，而心理衛(wèi)生從業(yè)人員和治療康復(fù)資源緊缺[34]。全國(guó)至少有5 600萬(wàn)各類精神障礙患者尚未接受任何醫(yī)療服務(wù)[35]。根據(jù)1項(xiàng)成都市區(qū)綜合門(mén)診焦慮抑郁的調(diào)查，焦慮抑郁的識(shí)別率較低，這可能是精神障礙患者未接受醫(yī)療服務(wù)的原因之一[36]。除此之外，患者及家屬對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)不足及偏見(jiàn)、就醫(yī)困難等因素也是阻礙患者就診的因素。而對(duì)于確診患者而言，因?yàn)榭謶志裾系K的標(biāo)簽而拒絕服藥和復(fù)診等抵觸行為，從而否認(rèn)精神障礙的診斷[37]。針刺療法因其簡(jiǎn)便的特點(diǎn)能夠在社區(qū)應(yīng)用，并且治療場(chǎng)所不帶有精神障礙的標(biāo)簽，可以減輕患者的抵觸心理，提高患者的就診意愿。

上述針灸治療精神障礙的相關(guān)臨床研究仍存在一些問(wèn)題。首先，臨床研究的疾病譜狹窄，目前主要集中在本文所述疾病，近5年報(bào)道最多的是抑郁障礙。臨床常見(jiàn)的術(shù)后意識(shí)障礙如譫妄等臨床報(bào)道少見(jiàn)，今后針刺治療精神障礙類疾病可擴(kuò)大研究的疾病范圍。其次，針刺治療精神障礙的臨床報(bào)道質(zhì)量參差不齊，且相關(guān)理論、療法繁多，尚未達(dá)成統(tǒng)一的治療意見(jiàn)，臨床針灸醫(yī)生難以有效選擇最優(yōu)方案。盡管臨床報(bào)道針刺治療有效，但療效機(jī)制不明，也鮮有相關(guān)的基礎(chǔ)研究。綜上所述，針刺療法就其自身特點(diǎn)而言，對(duì)精神障礙的治療具有一定優(yōu)勢(shì)，但需要更進(jìn)一步高質(zhì)量的臨床證據(jù)。