“三辨”診療模式在橋本甲狀腺炎中的應(yīng)用與思考

陶 紅 李 俊 楊 攀 柏力萄*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科， 重慶 400010；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院， 上海 200071；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部， 重慶 400010；4.重慶市人民醫(yī)院/中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院心血管外科， 重慶 400013

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎性自身免疫性疾病，以甲狀腺組織中大量的淋巴細(xì)胞浸潤、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和/或甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平升高為主要特征，50%的患者最終發(fā)生甲狀腺功能減退。有報(bào)道HT在臨床上發(fā)病率約為0.3‰～1.5‰，其中女性的發(fā)病率為男性的15～20倍，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。甲狀腺功能減退癥可引發(fā)多系統(tǒng)的損害，合并妊娠時(shí)會大大增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，還有研究[2-3]表明HT作為一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素可顯著增加甲狀腺癌的發(fā)病率。HT起病隱匿，早期多無明顯不適，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此在臨床上早期可能存在無證可辨的情況，而且其病程遷延，治療周期較長，需要調(diào)養(yǎng)結(jié)合，體質(zhì)在其發(fā)生發(fā)展過程中起了重要作用。三辨模式是將辨體、辨病、辨證相結(jié)合所建立的綜合診療模式，其以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以辨體論治為基礎(chǔ)和根本，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”學(xué)說為依據(jù)，溝通疾病、證候和體質(zhì)的內(nèi)在聯(lián)系，在具體應(yīng)用上，或防病重調(diào)體，或治病先調(diào)體，或治病兼調(diào)體，尤其當(dāng)無證可辨時(shí)，辨體可補(bǔ)偏救弊[4]。從三辨模式入手，將辨體論治融入辨病、辨證論治之中，可以一定程度上彌補(bǔ)HT臨床診療上的不足。

1 依體預(yù)防，辨體施治

體質(zhì)與先天所得及后天所養(yǎng)關(guān)系密切，不同的體質(zhì)類型決定對人體對于病邪的易感性及病變過程中的傾向性，同時(shí)也影響病機(jī)、證候的形成和疾病的轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)代體質(zhì)分類多為“九體分類法”，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)[5]。王小龍等[6]對60例甲狀腺功能正常HT患者體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)9種體質(zhì)出現(xiàn)頻次分別為：氣虛質(zhì)19.42%，氣郁質(zhì)17.27%，痰濕質(zhì)15.11%，陽虛質(zhì)8.63%，陰虛質(zhì)8.63%，平和質(zhì)7.91%，血瘀質(zhì)7.91%，濕熱質(zhì)5.04%，特稟質(zhì)2.89%。張柳香[7]對450例TPOAb和TgAb陽性人群的體質(zhì)調(diào)查顯示氣郁質(zhì)22%，氣虛質(zhì)16%，陰虛質(zhì)14.7%，平和質(zhì)14%，陽虛質(zhì)10%，濕熱質(zhì)9.33%，痰濕質(zhì)7.33%，血瘀質(zhì)3.33%，特稟質(zhì)3.33%。徐曉白[8]對102例甲功正常的HT患者體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)19.44%，氣郁質(zhì)16.05%，陽虛質(zhì)14.81%，痰濕質(zhì)12.04%，陰虛質(zhì)10.80%，平和質(zhì)9.57%，濕熱質(zhì)8.95%，血瘀質(zhì)6.79%，特稟質(zhì)1.54%。彭俊祥[9]對150例甲功正常HT患者體質(zhì)調(diào)查表明氣虛質(zhì)27.3%，陽虛質(zhì)20.0%，氣郁質(zhì)10.0%，血瘀質(zhì)10.0%，平和質(zhì)10.0%，濕熱質(zhì)8.5%，痰濕質(zhì)6.0%，陰虛質(zhì)5.3%，特稟質(zhì)2.7%。通過體質(zhì)辨識可發(fā)現(xiàn)慢性病的高危體質(zhì)類型。研究表明甲功正常HT患者體質(zhì)占比前四位依次是氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)及痰濕質(zhì)，而體質(zhì)具有復(fù)合呈現(xiàn)的特點(diǎn)。HT往往病程較長，預(yù)后不一，疾病的發(fā)生與否取決于正邪之間斗爭的結(jié)果，而正氣不足是疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素。因此，陽虛、氣虛等正氣虧損狀態(tài)是疾病發(fā)生的高危因素，氣郁、痰濕則是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。通過判斷患者的體質(zhì)類型，可以對HT的危險(xiǎn)人群體質(zhì)進(jìn)行預(yù)警，并通過辨體干預(yù)，可降低高危人群疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。首先對于無證可辨的患者，可根據(jù)體質(zhì)類型通過一些非藥物方法進(jìn)行調(diào)護(hù)。氣虛和陽虛質(zhì)在飲食上可多食用相對溫補(bǔ)的食物，如山藥、大棗、粳米、牛肉、羊肉等，佐以艾灸關(guān)元、足三里、神闕等穴位以補(bǔ)氣溫陽；氣郁質(zhì)患者在飲食調(diào)護(hù)方面可予以理氣之品，如佛手、萵苣、白蘿卜、玫瑰花、綠茶等，佐以推拿膻中、太沖、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴位以舒達(dá)氣機(jī)；痰濕質(zhì)患者需要體重管理及改善飲食習(xí)慣，飲食調(diào)護(hù)可予以薏苡仁、白扁豆、陳皮、香菇、白蘿卜、赤小豆等化痰利濕之品，還可艾灸或推拿中脘、足三里、陰陵泉、豐隆等穴位。其次辨體論治要綜合考慮患者體質(zhì)類型和發(fā)病特點(diǎn)，有針對性地遣方用藥。調(diào)整體質(zhì)不僅可以預(yù)防疾病發(fā)生，而且會對疾病治療產(chǎn)生有益作用。大多數(shù)HT患者病情均處在一個虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，通過對患者體質(zhì)狀態(tài)的辨識，可作為處方用藥的重要參考。

2 衷中參西，辨病議藥

辨病(中醫(yī)的“病”和西醫(yī)的“病”)是針對疾病全過程的病理特點(diǎn)及規(guī)律，是對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的總體認(rèn)識。HT屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制不明確，主要與遺傳及免疫有關(guān)，患者的甲狀腺組織因淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞變性破壞，最終會導(dǎo)致甲狀腺功能減退[10-11]。血清TPOAb、TgAb水平升高實(shí)際上表示甲狀腺處于活動狀態(tài)，因?yàn)樽陨砻庖咂茐膶?dǎo)致TPO、TG從甲狀腺濾泡釋放入血增多，使機(jī)體產(chǎn)生大量的甲狀腺自身抗體。大多數(shù)患者的自身免疫性炎癥對于甲狀腺的破壞是一個慢性進(jìn)展的過程。從中醫(yī)理論上來看這種病理發(fā)展屬于邪正交爭的過程。有學(xué)者提出HT伏邪致病的理論，當(dāng)正氣不足，未能及時(shí)清除邪氣，邪氣潛伏于體內(nèi)，待機(jī)而作。伏邪可以為內(nèi)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物積聚不除或外感六淫纏綿不愈，也可以是稟賦不足或由于父母之邪內(nèi)遺所做[12]。伏邪致病有一個逐漸積累的過程，邪氣未盛或正氣亦非過虛可暫不發(fā)病，或正邪交爭的程度較低不能彰顯于外，暫時(shí)無臨床癥狀。但是伏邪能夠自我積聚，遺邪內(nèi)伏，纏綿難愈，正氣減損，積聚到一定程度則發(fā)病[13]。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為HT基本病機(jī)以正氣虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀血等邪氣積聚為標(biāo)。其起病之初以氣郁為主，氣郁不舒，日久化火，漸漸影響津血運(yùn)行，痰濁、瘀血等濁邪內(nèi)生。痰瘀膠結(jié)，邪盛成毒，正氣漸漸耗損，導(dǎo)致陽氣虛憊。此外，部分患者可由于氣郁化火，火毒內(nèi)生，導(dǎo)致氣陰兩虛的變證[14-15]。這種由淺入深、由實(shí)入虛的病機(jī)轉(zhuǎn)變與HT的病情進(jìn)展相符。HT早期的臨床表現(xiàn)并不典型，僅有甲狀腺腫大或有咽部不適感，部分患者出現(xiàn)一過性甲亢，后期多數(shù)患者會發(fā)展為甲減。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HT具體的病因及病理變化認(rèn)識，可為疾病的診治提供新的思路。氣郁質(zhì)以逍遙散為主方，氣郁痰凝則加用半夏厚樸湯。陰虛火旺者予以知柏地黃丸加用百合、墨旱蓮、女貞子等以滋陰降火，還可加用鱉甲、牡蠣、夏枯草、決明子等；痰瘀互結(jié)者，予以桃紅四物湯配合化痰散結(jié)之品。陽虛質(zhì)，以右歸丸合金匱腎氣丸加減，佐以疏肝化痰之品。林蘭教授認(rèn)為結(jié)合HT病情分期有利于中醫(yī)的辨證分型及針對性治療，早期予以疏肝理氣、化痰消癭，甲亢期滋陰清熱、軟堅(jiān)散結(jié)，甲減期溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀[16]。還可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究[17-18]，在辨證論治基礎(chǔ)上選用對HT有治療作用的藥物，如紫河車、穿山龍、雷公藤、夏枯草等可改善橋本甲狀腺炎患者免疫功能，降低甲狀腺自身抗體的滴度。在患者發(fā)生甲減時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素，硒酵母片臨床研究證實(shí)對HT具有有益作用。

3 臟腑定位，辨證分型

辨證是將疾病發(fā)生發(fā)展過程中某階段的病理特點(diǎn)及規(guī)律作為研究的主體，是考慮病性、病位及臟腑氣血陰陽盛衰的狀態(tài)并概括現(xiàn)階段疾病對機(jī)體所造成的影響。HT目前的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。許芝銀教授將HT分為三期三證，早期心肝郁熱、氣陰兩虛，以滋陰清熱，方用生脈飲合丹梔逍遙散加減；中期濕阻痰凝、氣滯血瘀，以活血化瘀、理氣化痰，方用半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減；后期脾腎陽虛，以溫陽散寒、軟堅(jiān)散結(jié)，方用右歸丸合陽和湯加減[19]。陳如泉教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為四型，氣郁痰阻以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加減；痰結(jié)血瘀以活血消癭湯加減；氣陰兩虛以二至丸合生脈散或益氣養(yǎng)陰方加減；脾腎陽虛以右歸丸或溫腎方加減[20]。魏軍平教授采用病證結(jié)合理論，將本病分為肝郁脾虛、氣郁痰阻、心肝火旺、痰結(jié)血瘀、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛8個證型[21]。程益春教授將本病分為3個基本證型，陰虛火旺型以生脈散合柴胡疏肝散加減；痰凝血瘀型以當(dāng)歸補(bǔ)血湯加清熱散結(jié)藥；脾腎陽虛型以腎氣丸加軟堅(jiān)散結(jié)藥[22]。不同醫(yī)家對HT辨證分型的側(cè)重點(diǎn)不同，但均離不開虛實(shí)兩端。本病以本虛標(biāo)實(shí)為主，虛者是正氣虛，包括氣虛、陽虛、陰虛；實(shí)者乃邪氣實(shí)，如氣滯、火盛、痰凝、濕阻、血瘀。《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！庇行沃畬?shí)邪起于無形之氣病，本病初起病位在肝，或因稟賦不足，或因情志抑郁，致肝失條達(dá)，不少學(xué)者[23]認(rèn)為肝疏泄失調(diào)是發(fā)病的始動因素。氣郁不舒，肝郁脾虛，津液輸布運(yùn)行失常，痰濕內(nèi)生，或氣滯血瘀，滯氣、痰濕、瘀血凝結(jié)于頸前，則諸癥皆作。若肝疏泄太過，或痰氣久郁化火，可致肝火上炎，亦可以累及心臟而致心肝火旺，火旺傷陰，這是本病的主要變證，并不是所有患者均會出現(xiàn)。氣痰瘀等留滯過久，耗傷正氣，病窮則內(nèi)歸于腎，脾腎陽氣虧虛，虛寒內(nèi)生，這是本病的主要結(jié)局。本病主要涉及肝、脾、腎三臟，臟腑邪正關(guān)系的進(jìn)退直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸，臨證之時(shí)要緊緊把握臟腑虛實(shí)病機(jī)之轉(zhuǎn)變。

4 總結(jié)與思考

HT是一種器官特異性免疫疾病，屬于自身免疫性甲狀腺病的一種，其發(fā)病率逐年升高，是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的主要原因之一。由于HT起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不明顯，后期癥狀多變，西醫(yī)治療以對癥處理為主，尚缺乏有針對性的治療手段。近年來，中藥在對HT的病因病機(jī)的認(rèn)識及治療方面取得了一些進(jìn)展，特別是結(jié)合辨體、辨病、辨證的“三辨”模式可以與西醫(yī)治療形成互補(bǔ)優(yōu)勢，通過對疾病的綜合掌握進(jìn)行整體辨治。在HT的前期，通過體質(zhì)辨別方法進(jìn)行針對性預(yù)防，可以做到未病先防。在疾病的中后期，臨床癥狀及病機(jī)復(fù)雜多變，通過對臨床檢查、癥狀或臟腑正邪關(guān)系的掌握，靈活地將辨病分期和辨證分型結(jié)合在一起，可以更好地分析疾病的證型演變及證治規(guī)律，提高臨床辨治水平。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的提高，醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)在未來將更多的轉(zhuǎn)變?yōu)閷膊〉念A(yù)防。辨體預(yù)防是中醫(yī)治未病理論的關(guān)鍵，應(yīng)用前景廣闊，還需進(jìn)一步研究與挖掘，以提高HT等慢病的防治能力。中醫(yī)藥治療HT有其獨(dú)特優(yōu)勢，在充分發(fā)揮“三辨”診治模式效果的前提下，仍要強(qiáng)調(diào)西醫(yī)診斷、治療的重要性，這樣才能使得臨床療效最大化。