淡滲利濕法在男科的應(yīng)用和探討

古宇能 王 全 曾楊玲

深圳市中醫(yī)院男科，廣東 深圳 518033

男子屬陽，其生長、發(fā)育和交媾行為都有賴于腎陽的化生，其旺盛的精力和昂揚的斗志也需要陽氣的推動?！皾瘛弊鳛殛幮暗囊环N，具有黏滯沉重之性，常使臟腑氣機受遏，既傷男子陽氣，又可耗人陰血，病久則虛實夾雜，陰陽氣血并損，臨床多與男性疾病如急、慢性前列腺炎、尿道炎、陰囊濕疹、男性不育癥、陽痿有關(guān)[1]?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞跐裾撸孪仁苤??！薄鹅`樞·百病始生》亦云“清濕襲虛，病起于下”，男性陰器居于下位，同類相求，故濕邪為患者尤為突出[2]。

1 病因病機

“濕”乃人體機能失調(diào)的一種表現(xiàn)，為水液泛濫浸漬狀態(tài)，雖表像不如水飲和痰明顯，但均由津液停滯而成，皆屬有形之邪[3]。濕既是病癥發(fā)展造就的結(jié)果，又成為新的疾病發(fā)生的原因，屬于繼發(fā)性病因。濕有內(nèi)外之別[4]。外濕指從外部侵入人體的濕邪，每逢長夏之際，水與熱互結(jié)，氤氳蒸騰，濕氣彌漫，人容易感邪而發(fā)?。淮送饬苡晟嫠?、居處潮濕，以水為事等均可成為外濕致病的途徑。內(nèi)濕多由于脾失健運導(dǎo)致，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃處在中焦，主運化，如脾虛運化失司，津液輸布和水谷精微的轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙則濕濁內(nèi)生，常見于素體肥胖、痰濕型體質(zhì)患者。濕為患，停滯于體內(nèi)，流注于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)在臟腑，外至筋骨皮肉，無所不至。

水濕痰飲同源而異流，“濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰”，都是多種病因共同造就形成的產(chǎn)物，其性屬陰，重濁黏滯，發(fā)病有趨下之勢，易襲人體陰位而為患，而與男性關(guān)系密切的臟腑如腎、膀胱、宗筋、精室等皆位于下焦，更易為濕邪所犯，所以臨床常見之男科疾病例如精濁、陽痿、淋證、精冷多為濕熱下注或寒濕內(nèi)蘊之證。濕性黏膩，故男科疾病有病勢漫長，纏綿難愈的特征。

2 臨證經(jīng)驗

淡滲利濕法始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”淡滲利濕法通過增加尿量，使?jié)駶嵬ㄟ^溺竅而出，是解濕邪困阻之要法，正如劉河間言“治濕不利小便，非其治也”。古云“下焦如瀆”，治濕宜采用利水之法，順勢而為，使?jié)駶峋徒鼜南露觯缤孛娣e水導(dǎo)入溝渠向低處而去，則事無不濟矣[5]！具體應(yīng)用可分為利尿通淋法、利尿消腫法和利濕退黃法，常采用性味甘淡或微寒之品如茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、滑石、萹蓄、瞿麥、通草等，代表方有五苓散、豬苓湯等。本草中淡者能滲能泄，甘者性緩而不峻，服藥后能使小便量增多，排泄通暢，佐以溫化或清熱之品，能消除水濕內(nèi)停，促進膀胱氣化和三焦氣機通調(diào)。筆者從事男科臨床多年，勤于發(fā)掘前賢治濕經(jīng)驗應(yīng)用于男科診療，有如下體會。

2.1 審證求因 辨明虛實從病機而論，利水滲濕法屬于攻邪之法，適用于水濕痰飲積聚之里實證，臨證多見于形體肥胖、膩苔和滑苔的患者。于形體羸弱，氣血陰陽虧虛致水濕內(nèi)生者慎用，以免徒耗正氣，加重病情[6]；此外即使患者稟賦充實，但利濕諸方性寒，服久多傷脾胃，易導(dǎo)致食欲不振，大便溏澀；再者祛濕太過易傷真陰，造成陰虧血少甚至陰陽兩虛之證，故《醫(yī)門法律·濕論》言:“陽虛者，小便色白，不時淋漓而多汗，一切利小水之藥即不得施，若誤施之，即犯虛虛之戒，不可不辨也。”醫(yī)者需把握患者舌脈，詳詢癥候，觀察是否出現(xiàn)眼干舌燥、胃脘嘈雜、神疲乏力、大汗淋漓之象，投藥中病即止，以防矯枉過正，顧此失彼。

2.2 顧護脾胃 脾居中州屬土，主運化水谷精微，乃氣機升降出入的樞紐，脾虛運化不力則水濕內(nèi)停，困阻脾陽。脾性喜燥而惡濕，故濕邪侵犯機體，必直指中道，阻滯脾胃氣機，以至脾氣不升，甚則出現(xiàn)脾氣下陷證候，故濕滯和脾虛互為因果，治宜顧及全面[7]。再者滲利之品多有妨礙脾運之虞，例如臨證應(yīng)對男子熱淋、石淋、精濁，采用利尿通淋之法時患者易覺食少便溏、脘腹墜脹、精神不振，此乃脾陽受損，當(dāng)升不升。因此祛濕之余不忘暢達脾土，多合用白術(shù)、黨參、山藥、陳皮、砂仁等益氣醒脾。男性諸多疾患病勢纏綿，療程亦長，即使當(dāng)發(fā)病之初未現(xiàn)脾虛之象，亦應(yīng)斟酌采用理氣健脾之品，未雨綢繆。

2.3 治濕方法不拘一格 濕常郁結(jié)化熱，日久成飲成痰，病形也不僅限于人體陰位，而是變化多端，故有“濕氣為患，內(nèi)外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形”之說[8]，臨證不可偏執(zhí)一方一法。除上述淡滲利濕之外，還應(yīng)根據(jù)不同病證選擇適當(dāng)配伍，或汗，或利，或溫，或清，還可投予風(fēng)藥以升陽化氣，隨證應(yīng)對[9]。不可閉門留寇，給濕邪于出路。

2.4 注重預(yù)防與調(diào)攝 治濕不拘于針?biāo)?，還在于日常的預(yù)防調(diào)攝?！秾毭嬖彙费浴帮嬍秤卸?，起居有時，不妄作勞”，患者應(yīng)謹記古訓(xùn)，以斷濕邪之源。首先是起居有常。房宅要潔凈，防止霧、露、霜、雨侵擾，及時清掃居家積水，避免濕氣環(huán)繞；雨季不要長時間涉水淋濕，及時晾曬、烘干或更換受潮的被褥、衣物；在冷庫工作以及從事水產(chǎn)、水利工作人員要注意工作時間不能太長，保持適度的光照；或飲用生姜茶以防寒濕從皮毛腠理侵入[10]。嶺南地區(qū)常年潮濕多雨，東南沿海區(qū)域則受海洋氣候的影響,兩者空氣中水分含量都較多,濕度較高，故該區(qū)域的居民易形成痰濕之病理性體質(zhì)，日常起居更要注重防潮，建筑要避免在低洼積水之上，或設(shè)置防潮層，保持良好透光、通風(fēng)。其二是飲食有節(jié)。因陽虛者易感濕邪，故先天稟賦不足，素體寒盛者，或脾虛痰濕壅盛體質(zhì)者更要著重顧護脾胃。日?？沙缟小兜は姆ā贰暗骋责B(yǎng)胃”主張，餐飲有規(guī)律，清淡易消化為主，不過食寒涼、辛辣、肥膩、酸甜之品，平時常囑病人多喝“小米粥”以養(yǎng)胃。逢雨季或夏秋交際之時，可取雞蛋花、草果、陳皮、佩蘭及焦三仙之品，泡茶飲用或煲湯，除濕醒脾，也有預(yù)防功效。其三是不妄作勞。過度勞倦可使肺、脾、腎功能失常。脾虛則運化無力，肺通調(diào)不足則氣不得宣降，腎陽虧虛則化氣失職，都造成津液敷布受阻，濕必停聚[11]。所以工作要注意勞逸結(jié)合，切勿殫精竭慮以耗傷陽氣，不熬夜，不長時間久坐。但注意休息不代表追求安逸，更非提倡懶言久臥。適度的運動可使氣機調(diào)暢、水液輸布通達；恰當(dāng)?shù)陌l(fā)汗可使水濕從表而解，還可采用五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)方法通陽化氣以祛濕。

3 驗案舉隅

3.1 清肝膽濕熱以消陰汗 譚某，男，46歲，2019年大暑就診。自訴陰部汗出黏膩，味穢臭，陰囊皮膚瘙癢間作，歷時多年，逢氣候炎熱或性情急躁時加重，伴頭暈?zāi)垦?，口干苦，小便短澀不暢且色黃。查體見陰囊處皮膚泛紅、松弛，潮濕糜爛，氣味穢臭，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。診斷：陰汗；辨證:肝火上炎、濕熱下注；治以清肝泄火，利水滲濕。方用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草5 g，車前草20 g，生地黃20 g，白木通5 g，焦梔子10 g，黃芩15 g，澤瀉15 g，桑葉30 g，柴胡5 g，地膚子10 g，蟬衣5 g，砂仁5 g，淡竹葉10 g，生薏苡仁30 g，水煎服。囑飲食有常，勿過食辛辣刺激和生冷。7劑后，陰部汗出減少，瘙癢亦退，患者甚覺輕松。效不更方，續(xù)2周治療以固療效。隨訪訴陰部汗癥基本消失，半年余無復(fù)發(fā)。

按：李東垣在《蘭室秘藏·陰萎陰汗門》中首提及的“陰汗”，指下體陰部(包括陰囊、肛周、會陰區(qū))皮膚分泌汗液增多，且伴有氣味臊臭的一種證候，多種男性疾病例如陰囊濕疹、慢性附睪炎、體癬、精索靜脈曲張常并發(fā)陰汗。究其病機，有虛實之分，寒熱之別。此案患者素體陽亢，情致不遂以致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，加上飲食無度，食積釀生濕熱。陰器為厥陰肝經(jīng)環(huán)繞之處，濕熱下注，肝脈浸淫，津液被迫外泄從而汗出淋漓，瘙癢[12]。目眩、口苦為肝膽實火上炎，膽汁疏泄不利所致。濕熱下行膀胱，州都傳導(dǎo)失常則小便短赤，濕熱壅盛故見舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。方中以龍膽草為君，清瀉肝膽實火，還可以作為藥引，使諸藥直趨病位；黃芩、梔子燥濕清熱，配伍車前草、木通、澤瀉、淡竹葉、薏苡仁甘淡之品，既解濕熱之困而止汗，又引導(dǎo)濕濁之邪隨小便而去，臊氣頓消；桑葉苦寒降火，止汗而不戀邪；生地黃滋陰養(yǎng)血，使泄中有養(yǎng)；地膚子苦寒能清利濕熱，蟬衣祛風(fēng)，兩者相須為用而止癢。濕邪具有黏膩沉重之特點，妨礙脾胃氣機運化，而脾虛又使?jié)裥安坏眠\化，所以方中配砂仁理氣，以求氣化而濕化。諸方遙相呼應(yīng)，癥候得以各個擊破。

3.2 利下焦?jié)駸嵋苑智迕跐?梁某，男 ，31歲，2020年雨水就診?；颊哂屑毙阅虻姥撞∈?，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)，但頻頻出現(xiàn)尿急、尿不凈和尿道灼熱，每逢進食肥甘厚膩之品時尿道口有黃白色黏液滴出，量多。查體：前列腺飽滿腫脹，壓痛(+)，前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體明顯減少，膿細胞聚集成團，顆粒細胞增多。舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，診斷：精濁；辨證：濕熱下注，腎失封藏。以程氏萆薢分清飲化裁使用。處方：川萆薢20 g，石菖蒲10 g，黃柏10 g，生白術(shù)10 g，白茯苓15 g，滑石10 g，丹參10 g，蓮子心5 g，冬葵子10 g，敗醬草15 g，車前子20 g，水煎服。14劑后，尿頻、尿急癥狀明顯減輕，排尿甚為通暢，唯尿道仍有乳白分泌物溢出，逢咳嗽、便秘和腹壓增加時明顯，進食后胃脘脹氣，口苦，苔薄白，脈滑。予原方去蓮子心、滑石、敗醬草，加生地黃20 g、砂仁5 g，服用后分泌物逐漸減少，倍感輕松，再以上方鞏固1個月。隨訪得知諸恙遂平，實驗室各項檢查指標(biāo)亦恢復(fù)正常。

按：“精濁”即西醫(yī)所稱之慢性前列腺炎，系男科常見病。西醫(yī)用藥以抗菌素為主，但長期用藥不但會引起腸道菌叢紊亂，而且由于前列腺上皮脂膜的作用，藥物難以進入其內(nèi)，所以病勢纏綿難愈。根據(jù)臨床表現(xiàn)，究其病因病機，因房事不潔，感染濕熱穢毒，濕熱下注三焦、膀胱，氣化失司，傳導(dǎo)不利則尿頻尿急尿道灼熱；濕熱壅塞精室，精道不通，使精離其位，腐化成濁，離位之精外溢而發(fā)為白濁[13]。古人有云：“濁之因有兩種，一是由腎虛敗精流濁，二是由濕熱滲入膀胱?！陛伤Z分清飲源自程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》，持清利膀胱濕熱，分清導(dǎo)濁之功，主治濕熱下注，腎失封藏，膀胱失約而引起的尿下白濁或混濁不清、小便頻數(shù)等。方中重用的萆薢，味苦性寒，歸肝、胃經(jīng)，能分清泌濁，祛風(fēng)除濕，主治膏淋，癥見小便白濁如米泔[14]；合用滑石、車前子、冬葵子、茯苓甘淡之品，滲水利濕，分清泌濁，使?jié)駶釓南陆苟?；黃柏苦溫，燥濕之余還可防藥物寒涼傷陽；根據(jù)“濁屬心腎”的理論，予蓮子心、石菖蒲交通心腎；敗醬草解毒消癰，丹參能涼血活血，止痛安神；后期予生地黃滋陰潤燥，砂仁化濕理氣以顧護脾胃。本案重用淡滲之方，合參燥濕、活血、理氣之法，取效甚捷。

3.3 消三焦?jié)駵云痍栶?張某，男，32歲，2020年處暑就診。自訴陰莖勃起困難8月，之前遍服海狗丸、參茸等補腎之品未見好轉(zhuǎn)，房事反每況愈下。自述臨門陽具舉而不堅，堅而不久，下體臊臭，小便不利，神疲氣短，口舌黏膩，納呆便溏。舌質(zhì)淡胖，苔白膩脈滑無力。詳詢病史，患者素體偏胖，喜逸惡勞，且飲食不節(jié)，嗜食肥甘。診斷：陽痿；辨證：痰濕內(nèi)阻，中陽受遏。方用二陳湯合三仁湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮10 g，生白術(shù)20 g，白茯苓10 g，生黃芪20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁20 g，厚樸10 g，白通草5 g，淡竹葉10 g。囑勿食生冷、腥臊之品。10劑后精神體力好轉(zhuǎn)，食欲改善，二便調(diào)，陰部潮濕減輕，夜間和晨起時宗筋時有萌動，予原方去二陳，加九香蟲6 g，服用7劑后自覺神清氣爽，多有交合欲念，宗筋勃起大而堅挺，遂續(xù)原方7劑，夫妻滿意而去。

按：三仁湯為祛濕劑，源自《溫病條辨》，主治濕溫初起，暑溫夾濕之濕重于熱證，其中的茯苓、淡竹葉、薏苡仁、通草味淡性甘，彰顯利水滲濕之意[15]。葉氏在《溫?zé)嵴摗分刑岬剑骸皾駝賱t陽微?！比舾惺軡窈幮埃蜇濓嫾{涼，寒與濕阻，陽氣不得宣發(fā)，日久腎陽虛憊，致陽偏衰，鼓動無力而導(dǎo)致不舉。同樣，濕熱交阻遏伏亦可致氣機受阻，宗筋弛縱，如前人所說：濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長......弛長為痿[16]。治療首當(dāng)引邪外出，如葉天士《外感溫?zé)岵∑氛f：“通陽不在溫，而在利小便”[17]。淡滲利濕法采用甘淡、或微寒之品，使水濕從下焦而解，濕去熱消，則三焦氣化之功得復(fù)，看似無補腎之力，卻有扶陽之功！筆者運用此方治療因濕熱中阻所致男子陽痿，療效甚好。三焦有上、中、下不同部位，本應(yīng)不同治法，而三仁湯集三法于一方，宣暢氣機，通達三焦，對于濕熱錮結(jié)不解之證效果顯著。本案患者飲食不節(jié)損傷脾陽，脾虛不得健運而水濕內(nèi)停，淤積化熱，遏滯宗筋，宗筋失養(yǎng)而作強無能。濕滯中焦則納呆便溏，濕熱下注則陰囊潮濕，濕濁內(nèi)結(jié)成痰，蒙蔽清竅則神疲乏力。故以三仁湯滲濕清熱，二陳湯滌痰燥濕，藿香、佩蘭化濕醒脾，合益氣健脾之品，氣行水行，使?jié)駶岬靡赃\化，三焦氣機運轉(zhuǎn)流暢。待濕熱分消后加予少許溫腎通陽之品，作強之功即得復(fù)矣！所以對于濕邪困阻之證須先清后補，方能事半功倍。

3.4 祛濕養(yǎng)陰以促精液液化 胡某，男，37歲，2020年谷雨就診?；颊咭颉皞溆?年未果”而求治。多家醫(yī)院精液分析報告顯示精液質(zhì)地粘稠呈凍膠狀，色黃，液化時間>60 min，精子活動率低下，尋遍中西醫(yī)久治未愈。癥見口干，不欲飲，呃逆頻作。查體形體壯實，面部油膩，口氣穢臭，小便短赤，舌暗紅，有裂紋，苔黃厚膩，脈滑。診斷：男性不育癥；辨證：痰濕內(nèi)蘊、真陰耗傷，當(dāng)從養(yǎng)腎陰、祛濕化痰立法論治。方以經(jīng)驗方“化黏活精方”。處方：法半夏15 g，陳皮10 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，玄參10 g，生地黃20 g，麥冬10 g，薏苡仁30 g，車前子15 g，山楂20 g，麥芽30 g，水蛭5 g，水煎服。4周后自覺口干減輕，二便調(diào)，化驗顯示精液黏稠度有所降低，液化時間縮短至25分鐘，活動率提升。原方去薏苡仁、車前子，加枸杞子10 g、覆盆子15 g、益母草20 g，續(xù)用8周后妻子成功受孕。

按：精液不液化可屬中醫(yī)學(xué)“精熱”“精稠”之范疇。因濕痰瘀濁下注精室，阻滯陽道，精與痰混淆而黏稠難化，又兼有陰虛火旺、熱灼精液之虞。頑痰阻絡(luò)，津液不得上承故見口干，痰濕為陰邪故不欲飲。其病位在腎，肝脾受制。究其病機，其本在腎虛，其標(biāo)在痰濁、濕熱[18]?；せ罹绞俏铱贫嗄陙碇委熌行圆挥Y行之有效的臨床驗方，主要針對陰虛、痰濁并見所致的弱精子癥。方中既有理氣化痰之二陳湯，又含滋陰補腎之五子衍宗丸，合用性味甘淡之茯苓、車前子、薏苡仁以滲水祛濕，健運脾胃，以斷頑痰之根?？v觀全方，祛濕化痰和滋陰扶正相反相成，使?jié)袢ザ幋?，攻邪而不傷正，故可改善精液液化而能有子?/p>

4 小結(jié)

濕邪為患，致病廣泛，變化多端。無論是外感六淫還是臟腑內(nèi)傷，都可造成體內(nèi)津液輸布失司，水濕滯留。濕濁阻于精竅可見白濁、淋證、不射精等病癥，濕聚成痰聚于精室或玉莖，可見囊腫、子癰、子痰、玉莖結(jié)疽等病癥，所以歷代前賢如傅青主、陳世鐸、張錫純以及現(xiàn)代名師如徐福松、王琦等，談及男性疾病時無不重視從濕論治。本草之甘淡者能通過利小便使水濕從下而出，以“潔凈府”，屬于八法中的消法，用于水濕下注之證常應(yīng)手而愈。臨床診療中，醫(yī)者需立足于四診，詳察濕濁阻滯之病機，合理運用淡滲利濕之方以求邪去正安。治本求本，真實假虛或虛實錯雜之候應(yīng)仔細甄別，切勿在痰濕壅盛時妄用補虛之品。