《針灸大成》中的臨床診療特色及其時代價值※

馬巧琳,胡 斌,席林林

（1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008）

楊繼洲,又名濟時,明代三衢（今浙江衢縣）人,世醫(yī)出身。楊繼洲在家傳醫(yī)書《衛(wèi)生針灸玄機秘要》基礎上,廣泛節(jié)錄其他針灸文獻資料,結合其臨床經驗加以注解,并附其診療病案,撰成《針灸大成》一書[1]。學習《針灸大成》,我們不難發(fā)現楊繼洲醫(yī)術高明,針藥兼精,對內、外、婦、兒各科病證都有深刻見解,臨床診療特色突出,對現今針灸研究和臨床均有重要的指導意義。現將其臨床診療特色闡述如下。

1 治療范圍廣

楊繼洲臨證經驗豐富,善于運用針灸或針藥結合治療各科疾病,除了在卷八臨床各科病證的針灸治法、卷九《治癥總要》等內容中加以介紹外,在醫(yī)案部分也有集中體現。醫(yī)案共存33則,患者包括男女、老幼,病證涉及手臂屈伸不利、腰痛、兩腿風、痹證、痿證、口眼斜、產后風、痰核、結核、便溏、瀉痢、遷延痢、疳疾、便血、痞疾、痞塊、食少、膈氣、中風、血崩、氣厥、急驚風、癲狂、癇證等[2],顯示了其深厚的臨床造詣,也拓展了針灸療法的臨床應用,并進一步推動了針灸治療學的發(fā)展。

2 針、灸、藥并重,長于針灸

針、灸、藥結合的思想源于《黃帝內經》,歷來為后世醫(yī)家所重視。楊繼洲著眼于療效,指出由于不同疾病的部位和性質不同,治療方法也應有所區(qū)別,主張針、灸、藥配合運用；針對當時部分醫(yī)家忽視針灸的情況,提倡治療手段不可偏廢,應當重視針灸[3]。如《針灸大成》卷三提出:“然而疾在腸胃,非藥餌不能以濟；在血脈,非針刺不能以及；在腠理,非熨焫不能以達,是針、灸、藥者,醫(yī)家之不可缺一者也。”“其致病也,既有不同,而其治之,亦不容一律,故藥與針灸不可缺一者也?！薄皶r可以針而針,時可以灸而灸?！薄胺蚝沃T家之術唯以藥,而于針灸則并而棄之,斯何以保其元氣,以收圣人壽民之仁心哉?”《針灸大成》33則醫(yī)案中,針灸醫(yī)案就有29則,包括針灸配合13則、單純針治9則、針藥結合3則、針灸藥并施1則、單純灸法l則、灸藥并用1則、指針聯(lián)合藥物1則[4],這些都集中體現了楊繼洲針、灸、藥并重,長于針灸的臨床治療特色。針、灸、藥并重,相互配合使用,針灸治其經,藥物調其臟,既可取長補短,減毒增效,又可擴大適應證,縮短療程。

3 配穴特點

3.1 取穴精練 《針灸大成·策》曰:“執(zhí)簡可以馭繁,觀會可以得要,而按經治疾之余,尚何疾之有不愈?！薄安坏闷湟?雖取穴之多,亦無以濟人；茍得其要,則雖會通之簡,亦足以成功?！睏罾^洲臨證取穴精練,《針灸大成·治癥總要》用穴171個、《針灸大成·勝玉歌》用穴65個、《針灸大成·醫(yī)案》用經穴24個,且《針灸大成·治癥總要》中所選的穴位基本涵蓋了后兩篇,由此也可大致推算楊繼洲的常用腧穴。值得注意的是,《針灸大成·醫(yī)案》中的33則醫(yī)案涉及內、外、婦、兒各科病證20余種,僅用腧穴24個,其中除1例用了十三鬼穴外,用1個穴位者有9例,余多僅用2～3個穴位[5]。如治“宋氏子痞疾”案,針章門；治“夏中貴下肢癱瘓”案,針環(huán)跳；治“蔡氏女風痰阻滯經絡”案,針內關；治“李氏祖夫人產后風”案,針太溪、血海、三陰交為主；治“王公痰核阻于咽喉”案,針膻中、氣海、足三里且灸等。這些均體現出楊繼洲臨床取穴精少、療效顯著,為后代針灸學者提供了寶貴的經驗。

3.2 遠近結合,善用特定穴 楊繼洲配穴相當靈活,不拘泥于病變的局部,遠近結合,且善用特定穴。配穴遠近結合的特點可從楊繼洲選用各個穴位的次數中明證?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》中所用穴位四肢9個,頭身10個,出現10次以上的腧穴有合谷（58次）、足三里（46次）、三陰交（26次）、曲池（24次）、中脘（22次）、水溝（19次）、委中（19次）、百會（17次）、大椎（17次）、行間（15次）、中極（15次）、氣海（15次）、腎俞（13次）、懸鐘（絕骨）（12次）、昆侖（12次）、膻中（12次）、支溝（12次）、承漿（11次）、膏肓（10次）,其中特定穴占89%。《針灸大成·醫(yī)案》所用的24個腧穴中四肢、頭身各12穴。其中背俞穴3個（肺俞、腎俞、心俞）,腹募穴3個（中脘、膻中、章門）,五輸穴6個（曲池、足三里、合谷、列缺、中沖、照海）,絡穴3個（內關、長強、鳩尾）,交會穴4個（環(huán)跳、膏肓、巨髎、肩髃）,其他經穴3個（氣海、食倉、俞府）,經外奇穴1個（印堂）,阿是穴1個,其中特定穴占83%。

特定穴是十四經脈上具有特殊治療作用和特定名稱的一類腧穴,楊繼洲根據辨證靈活選用,故臨證取穴雖少但療效卓著。如“夏中貴下肢癱瘓”案,針環(huán)跳即能動履。環(huán)跳是足少陽、足太陽交會穴,刺之能疏通足少陽、足太陽經絡,使氣血通暢,濡養(yǎng)肢體,癱瘓得愈。又如“楊后山公乃郎疳疾”案,取章門。章門是八會穴之臟會,又是脾之募穴,還是足厥陰肝經、足少陽膽經交會穴,可消積散結,調理脾胃。書中處處彰顯著楊繼洲對特定穴的重視,直至如今,其中的大多數特定穴在臨床上仍備受推崇。

3.3 重視任督二脈腧穴 任脈、督脈分別又稱為“陰脈之?！薄瓣柮}之?！?對調整全身陰陽氣機有重要意義,任督二脈的經穴往往對全身癥狀有調節(jié)作用。楊繼洲臨床重視任督二脈腧穴,《針灸大成·治癥總要》中出現10次以上的19個腧穴中,任督二脈經穴有8個（中脘、水溝、百會、大椎、中極、氣海、膻中、承漿）,占腧穴總數的42%,占腧穴選取總次數的38%?！夺樉拇蟪伞めt(yī)案》所用24個經穴中,任督二脈經穴有膻中、氣海、長強、鳩尾、中脘5個,占23%。其中,中脘在不同醫(yī)案中重復選用4次,膻中、氣海重復選用3次,可見楊繼洲重視并善于使用任督二脈腧穴。

3.4 以奇輔正 經外奇穴是不屬于十四經系統(tǒng)的經驗有效穴,有明確的位置及固定的名稱。楊繼洲臨床重視奇穴的應用,審慎選取奇穴配合經穴,使“各得其當”。《針灸大成·策·穴有奇正策》曰:“而奇穴者,則又旁通于正穴之外,以隨時療癥者也。”指出奇穴對經穴的配合輔助作用,認為這種以奇輔正的取穴法需要依據臨床實際,“至于定穴,則自正穴之外,又益之以奇穴焉……民之受疾不同,故所施之術或異”?！夺樉拇蟪伞げ摺ぱㄓ衅嬲摺氛撌銎嫜?9個,這是楊繼洲基于當時針灸學水平提出的,也是對古代醫(yī)家長期實踐經驗的總結,時至今日仍被臨床廣泛選用。此外,還有《針灸大成·勝玉歌》中提到的膝眼,《針灸大成·醫(yī)案》中提到的塊中、食倉、印堂,《針灸大成·治癥總要》中提到的太陽、印堂,《針灸大成·策》提到的百勞等。

4 針刺重方法

4.1 重視針刺手法的承古拓新 楊繼洲重視針刺手法的繼承,廣集博采,除整理家傳的許多手法外,還廣收前賢手法,并結合其臨床實踐對這些手法加以論述[6]?！夺樉拇蟪伞と闂钍涎a瀉》中論述的“下手八法”“十二字法”“二十四法”均為楊繼洲在歷代各家針法的基礎上結合其經驗形成的,包括了數十種單式及復式補瀉手法,論述系統(tǒng)詳細,分類清晰明了,方法全面實用。在《針灸大成·經絡迎隨設為問答》一卷中又進一步對多種單式、復式手法進行了詳盡說明。楊繼洲的針法不僅多種多樣,而且新穎獨特。如基于元·王國瑞《扁鵲神應針灸玉龍經》中對偏頭痛一針兩穴的治療方法,發(fā)展了多種透穴針治法。《針灸大成·玉龍歌》載:“偏正頭風痛難醫(yī),絲竹金針亦可施,沿皮向后透率谷,一針兩穴世間稀。”對偏正頭風之有痰“風池刺一寸半,透風府穴,此必橫刺方透也”,對偏正頭風之無痰“合谷穴針至勞宮”,用“橫針透膝眼”治療兩腿疼痛、膝部紅腫,以“液門沿皮針向后,透陽池”治療手臂紅腫、腕痛者等。又如“李公胃旁痞塊如復盆”案,用以盤針之法,配合灸食倉、中脘,以消痰散結,其中盤針法是針體大幅度盤旋轉動的一種和氣補氣法,可使氣至而調和,加強針感,促使痞塊消散?！夺樉拇蟪伞酚涊d的諸多手法流傳至今,也被后世廣泛應用。

4.2 強調補瀉手法 楊繼洲臨床強調針刺的補瀉手法,將穴法與手法有機結合,是取效的關鍵?！夺樉拇蟪伞そ浗j迎隨設為問答》曰:“補針之法……行九陽之數,捻九撅九……以生數行之……凡瀉針之法……行六陰之數,捻六撅六……以成數行之?！辈捎镁帕a瀉和生成補瀉法,以捻針次數決定補瀉,補用九陽數或生數,瀉用六陰數或成數。在《針灸大成·醫(yī)案》中多以九六言手法。如“陳相公長孫胸前突起”案,針俞府、膻中,行六陰之數,以瀉其痰氣、寬胸散結；“呂小山臂結核”案,針曲池,行六陰之數,以清熱活血散結；“王公弟心痛”案,針照海,行生數,以滋腎水而抑心火,針列缺,行成數,以化痰濁而開心竅；“田春野公乃翁患脾胃之疾”案,取中脘、食倉,每穴各灸9壯,更針行九陽之數,以溫補中焦、健脾益胃。時至今日,這種重視針刺補瀉的思想仍是針灸學科教學、科研、臨床不可或缺的一部分。

5 重視臨床規(guī)范和安全性

楊繼洲臨床非常重視治療的安全性和規(guī)范性,這點在他對針刺和艾灸刺激量的認識上表現得非常突出。

5.1 平補平瀉和大補大瀉 楊繼洲根據針刺補瀉刺激強度的不同,將補瀉手法分為平補平瀉和大補大瀉兩種[7]。《針灸大成·刺有大小》曰:“有平補平瀉,謂其陰陽不平而后平也。陽下之曰補,陰上之曰瀉。但得內外之氣調則已。有大補大瀉,唯其陰陽俱有盛衰,內針于天地部內,懼補懼瀉,必使經氣內外相通,上下相接,盛氣乃衰,此乃調陰換陽?！?/p>

5.2 諸陽之會不可多灸 楊繼洲認為對頭部不宜多灸?！夺樉拇蟪伞げ摺ゎ^不多灸策》曰:“首為諸陽之會,百脈之宗,人之受病固多,而吾之施灸宜別,若不察其機而多灸之,其能免夫頭目旋眩、還視不明之咎乎?不審其地而并灸之,其能免夫氣血滯絕、肌肉單薄之忌乎?是百脈之皆歸于頭,而頭之不可多灸,尤按經取穴者之所當究心也?！惫湃耸┚?動輒數十壯、百壯甚至數百壯,頭部為諸陽之會,肌肉單薄,確不宜多灸。楊繼洲“頭不可多灸”的觀點,現代臨床仍然非常重視。

6 臨證通權達變

《針灸大成·策·諸家得失策》曰:“其致病也,既有不同,而其治之,亦不容一律?！敝赋雠R證施治,貴在權變,若墨守成規(guī),就不能準確應對變化多端的疾病。

6.1 治法靈活,簡便效驗 楊繼洲臨證治法靈活多樣,但以簡便效驗之穴為首選?！夺樉拇蟪伞匪d楊繼洲醫(yī)案中,治法豐富多樣,或針,或灸,或藥,或二法同施,或三法并用,或據實施治,因此在臨床中能最大限度地發(fā)揮各種療法的優(yōu)勢,也充分體現了楊繼洲“時可以針而針,時可以灸而灸,時可以補而補,時可以瀉而瀉,或針灸可并舉則并舉之,或補瀉可并行則并行之,治法因乎人不因乎數,變通隨乎癥不隨乎法”的臨證理念?！霸S敬庵公濕熱腰痛”案中,患者平素懼針,楊繼洲先以手指于腎俞行補瀉,待疼痛稍減,使空腹服以除濕行氣之劑,一服而安。楊繼洲靈活變通,用指針和藥物替代針刺治療,同樣達到了愈疾之效。

6.2 重視子午流注,但不拘泥于日忌、人神禁忌 楊繼洲非常重視子午流注的臨床運用。如“張相公長孫瀉痢半載”案,認為“瀉痢日久,體貌已變。須元氣稍復,擇日針灸可也”。又如“陳相公長孫胸前突起”案,認為“此乃痰結肺經而不能疏散,久而愈高,必早針俞府、膻中”,后“擇日針,行六陰之數,更灸五壯,令貼膏,痰出而平”。楊繼洲臨證不為鬼神所惑,不為前人所囿,師古而不泥古,結合自身經驗對各種病情做出客觀評估后施治?！夺樉拇蟪伞と松窠伞吩?“若急病,人尻神亦不必避也?！逼渑R證遇暴急之疾,多不拘時日,每獲奇效。如“熊可山公瀉痢”案,“繞臍一塊痛至死,脈氣將危絕,眾醫(yī)云不可治……以臍中一塊高起如拳大,是日不宜針刺”,但楊繼洲不拘日忌,急針氣海,灸至五十壯而蘇。又如“王會泉公亞夫人危異之疾”案,病者“半月不飲食,目閉不開久矣,六脈似有似無”,但適逢人神禁忌,楊繼洲認為必以針方可蘇,若擇他日則延誤病情,故當即刺內關二穴,人醒目開,能食米飲,后徐以乳汁調理而愈。

6.3 灸亦有法,不拘泥于成數 楊繼洲臨證用灸靈活,認為灸亦有法,不可拘泥。《針灸大成·策·穴有奇正策》曰:“然灸亦有法矣,而獨不詳其數者,何也?蓋人之肌膚,有厚薄,有深淺,而火不可以概施,則隨時變化而不泥于成數者,固圣人望人之心也?！边M一步舉例說明少商“灸不可過多,多則不免有肌肉單薄之忌”,章門“灸不可不及,不及則不免有氣血壅滯之嫌”,少沖、涌泉“灸之過多,則致傷矣”,膏肓、中脘、足三里、曲池“灸之愈多,則愈善矣”。在“箕川公長女驚風”案中,患者勢甚危篤,楊繼洲灸中沖、印堂、合谷各數十壯,并針對刺激量的問題,指出應當根據其病情之輕重而定,若依古法而止三五壯則難以奏效。

7 重視總結

楊繼洲出身于世醫(yī)之家,祖?zhèn)麽t(yī)籍甚多,其不僅注重廣泛閱覽,同時還重視經驗的總結[8]。在《針灸大成》中,楊繼洲對所錄的其他針灸文獻,結合其臨床實踐感悟進行注解。書中的30余則醫(yī)案記載了其1555—1580年的一些醫(yī)事活動,涉及內、外、婦、兒各科疾病,記載大多全面具體,辨證獨特,施治得當,取穴,用藥精練,療效確切。這些醫(yī)案可以說是針灸古籍中醫(yī)案保留最多、最詳盡的,對后世整理分析楊繼洲的學術思想并應用于臨床,具有重要的意義。