超聲軟指標在孕11～14周胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常臨床診斷意義

陳 剛 鄧 婷

四川省廣安市人民醫(yī)院(638500)

心臟畸形屬于重大出血缺陷之一，據(jù)統(tǒng)計，心臟畸形在活產(chǎn)兒中占4%～13%，有20%的新生兒以及50%的嬰兒因心臟畸形死亡，且該疾病還會增加宮內(nèi)死胎的發(fā)生率[1-2]。因此，準確評估胎兒心臟結(jié)構(gòu)有重要預(yù)警作用。超聲技術(shù)現(xiàn)已成為產(chǎn)科重要診斷工具[3]。近年來，我國孕中期(18～24周)胎兒超聲畸形篩查已形成較統(tǒng)一模式，但不利于心臟畸形的早期篩查。在發(fā)達國家早孕期(孕11～14周)超聲篩查更受重視，目前超聲篩查分為明顯的結(jié)構(gòu)異常和軟指標異常，前者臨床決策并不困難，后者主要指胎兒發(fā)生一些輕微病變或異常，已有大量研究證實軟指標異常與胎兒染色體異常密切相關(guān)[4-5]。國內(nèi)有研究表明軟指標異常與先天性心臟病的發(fā)生也有關(guān)系[6]，但研究例數(shù)尚少，缺乏系統(tǒng)資料分析，對臨床診斷指導(dǎo)意義有限。基于此，本研究回顧性分析本院臨床資料，分析超聲軟指標在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017年5月-2020年9月來本院產(chǎn)前檢查單胎孕婦107例臨床資料。納入標準：①單胎妊娠；②本院行超聲及實驗室檢查，臨床資料完整；③孕前月經(jīng)規(guī)律，有明確的末次月經(jīng)時間。排除標準：①多胎妊娠；②流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡等無法確定心臟異常者；③存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥或并發(fā)癥。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 超聲檢查方法

儀器選用超聲診斷儀GE VOLUSON E8，腹部探頭頻率2～5MHz，選用胎兒心臟檢查專用模式檢查。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，在二維超聲下常規(guī)掃查胎兒、羊水和胎盤，對胎兒的腹臟器、脊柱、頭顱等臟器進行檢查，并檢查胎心、股骨、肱骨等常規(guī)指標。放大局部圖像，對胎兒心臟位置、心尖指向、三血管氣管觀、心臟四腔觀等部位進行仔細查看，并檢測超聲軟指標，包括胎兒透明度厚度(NT)增厚(NT>第95百分位數(shù))、心臟三尖瓣反流(TR)反向血流(時相>收縮期一半、流速>80cm/s)、靜脈導(dǎo)管血流(DV)血流頻譜異常(呈現(xiàn)低速血流或血流信號消失、反向)。根據(jù)相關(guān)文獻判斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)是否異常(包括孤立的小的室間隔缺損、主動脈瓣疾病、輕度肺動脈狹窄、心內(nèi)結(jié)構(gòu)和大血管結(jié)構(gòu)異常等)。對疑似心臟異常的孕婦2～4周后復(fù)查，若再次提示胎兒心臟異常根據(jù)孕婦意愿決定是否引產(chǎn)，其余孕婦繼續(xù)隨訪至分娩。

1.3 觀察指標

①對檢出心臟結(jié)構(gòu)異常病例進行隨訪，其中引產(chǎn)胎兒進行尸體解剖，對分娩新生兒進行超聲心動圖檢查，以上述結(jié)果為最終結(jié)局金標準。分析超聲檢查的診斷效能；②以心臟結(jié)構(gòu)是否畸形分為心臟異常組和心臟正常組，比較兩組超聲軟指標異常率；③收集臨床資料，以心臟是否畸形與否行單因素和多因素分析，分析超聲軟指標與心臟畸形的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS20.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗；相關(guān)性分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況

107例孕婦年齡(32.7±3.2)歲(21～38歲)，孕周(12.7±0.6)周(11～14周)。107例胎兒經(jīng)尸檢或出生后超聲檢查隨訪發(fā)現(xiàn)，18例胎兒存在心臟結(jié)構(gòu)異常，分別為6例法洛四聯(lián)癥，2例三尖瓣發(fā)育異常，5例單心房，2例心包積液，1例室間隔缺損、2例房間隔缺損。超聲診斷心臟畸形的敏感度為83.3%，特異度為97.8%，準確度為95.3%，陰陽預(yù)測值為96.7%，陽性預(yù)測值為88.2%，kappa值為0.829，與金標準有較好的一致性(P<0.05)。見表1。

表1 超聲診斷與金標準符合情況(例)

2.2 超聲胎兒軟指標檢測異常情況

軟指標檢測異常率，心臟畸形胎兒高于心臟正常胎兒，≥30歲孕婦高于<30歲孕婦(均P<0.05)。見表2。

表2 各軟指標檢測異常情況[例(%)]

2.4 超聲軟指標與心臟異常的相關(guān)性

以心臟是否畸形作為自變量，以超聲軟指標以及孕婦年齡為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，TR反向血流、NT增厚、DV血流頻譜異常和年齡≥30歲均與心臟異常發(fā)生存在相關(guān)性，且均為獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 各指標與心臟異常的相關(guān)性

3 討論

超聲是目前胎兒心臟檢查運用最廣泛的診斷工具，我國目前檢查多集中于孕中期，但此時診斷出嚴重的心臟畸形，尤其是預(yù)后不良需終止妊娠的心臟疾病，對孕婦身心傷害較大[7]。故盡早檢出心臟畸形意義重大。雖然與孕期中相比早孕期胎兒心臟較小，在胚胎發(fā)育的第8周心臟基本結(jié)構(gòu)已與正常成人無本質(zhì)差別。研究[8]表明超聲技術(shù)的發(fā)展促使胎兒結(jié)構(gòu)在早孕期已得到較清晰顯示，在早孕期發(fā)現(xiàn)部分心臟畸形成為可能。勵銀環(huán)等[9]對1972例早孕期胎兒進行篩查，有23例胎兒心臟畸形，具體為房室間隔缺損、左心發(fā)育不良等。超聲軟指標是近年新型診斷指標，臨床主要用于染色體異常篩查，通過檢測可較直觀觀察到胎兒的活動、結(jié)構(gòu)情況，有利于早孕期檢出胎兒畸形[10]。但檢索文獻，目前國內(nèi)針對超聲軟指標對心臟畸形評估價值的研究并不多見，且部分研究例數(shù)尚少，缺乏統(tǒng)計學(xué)分析，故仍需要進一步論證。

NT是早孕期超聲觀察到胎兒頸后的皮下積水，在早孕晚期所有胎兒均可觀察到。由于孕14周后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全，頸部聚集的液體會迅速引流，導(dǎo)致超聲檢查難以觀察到透明層，故NT的測量應(yīng)在早孕期進行[11]。既往臨床將NT僅作為檢測染色體異常的重要指標，但近年發(fā)現(xiàn)NT增厚不僅與胎兒染色體異常有關(guān)，對心臟結(jié)構(gòu)檢測也具有重要意義。高偉佳等[12]研究表明NT增厚但無染色體異常的胎兒中有30%存在心臟畸形。TR也是超聲檢查中的一種常見現(xiàn)象，輕微的TR是胎兒早孕期的一種良性表現(xiàn)。但有研究[13]表明早孕期胎兒TR與心臟畸形的發(fā)生密切相關(guān)。DV是胎兒時期特有的靜脈通路。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒存在DV血流異常變化，會導(dǎo)致A波缺失或反向，故將DV血流頻譜的異常作為早孕期胎兒心臟畸形的篩查指標[14]。本研究將超聲軟指標用于早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)檢查，超聲診斷心臟畸形的敏感度為83.3%，特異度為97.8%，準確度為95.3%，陰陽預(yù)測值為96.7%，陽性預(yù)測值為88.2%，與金標準有較好一致性；心臟畸形胎兒軟指標異常率高于心臟正常胎兒；TR反向血流、NT增厚、DV血流頻譜異常和孕婦年齡≥30歲均與心臟異常的發(fā)生存在相關(guān)性，且均為獨立危險因素，提示超聲軟指標與胎兒心臟畸形有一定關(guān)系。

本研究中仍存在部分漏診病例，漏診原因可能是因為孕婦在早孕期檢查時左心室流出道的顯示仍較為困難，與中孕期比較，早孕期升主動脈增寬程度仍不明顯，軟指標檢查時未出現(xiàn)明顯異常，檢查時未能發(fā)現(xiàn)；1例三尖瓣發(fā)育不良，于孕24周復(fù)查時確診，考慮原因可能是早孕期TR程度尚輕，被認為可能是因早孕期心室順應(yīng)性較低引起的生理性反流。因為TR是一個進行性發(fā)展的過程，該過程會影響三尖瓣的發(fā)育，導(dǎo)致三尖瓣發(fā)生粘連和關(guān)閉不全現(xiàn)象，故在中孕期超聲檢查時發(fā)現(xiàn)；另2例將法洛四聯(lián)癥誤診為永存動脈干，其原因可能是受儀器分辨率、孕婦透聲條件、胎兒體位等因素影響，早孕期超聲對于內(nèi)徑較細血管的顯示受限，從而影響軟指標診斷準確率；同時還可能與超聲檢查的醫(yī)師臨床經(jīng)驗有關(guān)[15]。

綜上所述，超聲軟指標異常與早孕期胎兒心臟畸形有一定關(guān)系，提示臨床早期準確發(fā)現(xiàn)輔助判斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常情況。但本研究仍存在不足，納入的心臟畸形病例偏少，未能包含超聲檢查所有常見類型的心臟畸形，故本研究結(jié)論對未觀察到的心臟畸形種類不能提出臨床建議，后續(xù)有待積累病例進一步驗證。