裴正學(xué)治療絕經(jīng)前后諸證的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳偉富,裴正學(xué),范婷婷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

絕經(jīng)前后諸證屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征范疇,指女性在絕經(jīng)前后這一特殊生理時(shí)期因性激素異常波動(dòng)或分泌減少引起的一系列的不適癥狀[1]。該病臨床可表現(xiàn)為入夜烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面赤、失眠健忘、倦怠乏力、頭暈耳鳴、腰背酸痛、手足心熱等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,絕經(jīng)前后諸證主要是因卵巢功能退化、性激素水平分泌減少等引起。卵巢功能衰退后,下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào),影響其支配的各臟器功能。雌激素受體(ER)除存在于生殖器官外,還廣泛存在于乳房、皮膚、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肝、腎、骨骼、脂肪組織、泌尿系統(tǒng)等[2]。故當(dāng)體內(nèi)性激素水平發(fā)生變化后,其相應(yīng)的組織器官可產(chǎn)生功能和組織形態(tài)學(xué)的變化,從而表現(xiàn)出一系列癥狀。裴正學(xué)教授從醫(yī)50余載,對(duì)臨床各科雜癥有自己獨(dú)到的見(jiàn)解,筆者有幸侍診左右,現(xiàn)將其治療絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！本赜谀I,腎精是維持人體臟腑、形體、官竅功能最基本的物質(zhì)。人的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老與腎精的盛衰密切相關(guān)?！夺t(yī)方類(lèi)聚》提出“精為血之本”,腎藏精,主生髓,精髓化血,精血同源。《素問(wèn)·上古天真論》言:“女子七歲,腎氣盛……任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”中醫(yī)認(rèn)為,“女子二七而天癸至”“月事以時(shí)下”,及至七七,天癸竭,復(fù)加孕產(chǎn),耗傷氣血。基于此,裴正學(xué)教授認(rèn)為,絕經(jīng)前后諸證發(fā)病的根本原因?yàn)槟I精血虧虛,臟腑平衡失調(diào)。

裴正學(xué)教授認(rèn)為,腎為一身之本,五臟六腑之根,若腎氣虧虛,腎精虧耗,則五臟陰陽(yáng)無(wú)以化生,臟腑功能失調(diào),而引發(fā)疾病。《景岳全書(shū)》指出:“五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)?！蹦I主骨生髓,腎虛則髓海空虛,可發(fā)為倦怠乏力、耳鳴、頭暈、目眩等?！鹅`樞·海論》指出:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。年五十,體重,耳目不聰明矣。”女性年過(guò)四十,腎陰不足,陽(yáng)無(wú)以入陰,故出現(xiàn)夜不能寐、失眠健忘等癥狀;年過(guò)五十,陽(yáng)氣日漸衰弱,清陽(yáng)不充,故出現(xiàn)頭暈、耳鳴、目眩等癥狀。《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”,肝主藏血,女性以血為重,肝腎同源,腎精虧虛,肝失濡養(yǎng),肝血不足以上榮頭面,進(jìn)而加重頭暈、目眩。對(duì)于女性而言,易受到家庭、社會(huì)等外界環(huán)境的影響,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,肝失疏泄,從而加重該病[3]。

2 組方及用藥特點(diǎn)

針對(duì)絕經(jīng)前后諸證中腎精血虧虛、臟腑平衡失調(diào)的病機(jī),裴正學(xué)教授治療以補(bǔ)益腎精為主,兼行血通脈,創(chuàng)制裴氏增雌合劑以提高療效。裴氏增雌合劑包括人參、桂枝、阿膠、麥冬、吳茱萸、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、紫石英及紫河車(chē)等,根據(jù)《金匱要略》中的經(jīng)方溫經(jīng)湯、《醫(yī)方集解》中的二至丸等加減化裁而成。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》言:“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”溫經(jīng)湯被譽(yù)為婦科調(diào)經(jīng)之祖方,經(jīng)少能通,經(jīng)多能止。裴正學(xué)教授取溫經(jīng)湯中的核心藥物人參、阿膠、桂枝、吳茱萸、麥冬、牡丹皮組方。其中人參大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾養(yǎng)血。阿膠乃血肉有情之品,養(yǎng)血補(bǔ)血?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰:“精者,血之精微所成?！毖鷦t精充,血虧則精衰。人參、阿膠氣血并補(bǔ),以補(bǔ)血為主,血旺則精足,精足則腎充。吳茱萸、桂枝,一溫一散,行血通脈。麥冬、牡丹皮,一清一潤(rùn),滋陰清熱。二至丸中的女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎,滋陰止血。紫石英、紫河車(chē)溫腎暖宮補(bǔ)精,益氣養(yǎng)血,鎮(zhèn)心安神。藥理研究表明,女貞子、墨旱蓮合用有雌激素樣作用[4];紫石英也有雌激素樣作用,可促進(jìn)排卵障礙大鼠卵泡發(fā)育[5]。辨證加減:盜汗、手足心熱等偏腎陰虛者,加山萸肉、黃柏滋腎養(yǎng)陰;畏寒肢冷、關(guān)節(jié)冷痛等偏腎陽(yáng)虛者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng);眼睛干澀者,加菊花、枸杞子以清肝明目;夜寐差者,加炒酸棗仁、合歡皮等解郁安神,寧心助眠;納差者,加炒雞內(nèi)金、焦麥芽、焦山楂、焦神曲等消食和胃;腹脹者,加陳皮、厚樸、枳實(shí)等理氣止痛。

3 病案舉例

(1)病例1 患者,女,51歲,已婚,2020年12月15日初診。主訴:月經(jīng)4個(gè)月未來(lái)潮,伴潮熱汗出?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律,周期30 d,經(jīng)期5～6 d,量中,色暗紅,偶有血塊。末次月經(jīng)為2020年8月5日,量、色、質(zhì)同前,至就診時(shí)月經(jīng)未來(lái)潮。2020年8月初開(kāi)始出現(xiàn)潮熱汗出,每日1～2次,夜間盜汗,偶有手足心出汗,腰痛,脫發(fā),遇事多疑?；颊咴?產(chǎn)2,絕育13年,曾于15年前流產(chǎn)1次?，F(xiàn)癥見(jiàn):潮熱汗出,脫發(fā),容易疲乏,腰膝酸軟,寐差,舌質(zhì)淡暗,邊有齒痕,苔薄白,脈沉。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。辨證:腎精虧虛證。治法:補(bǔ)益肝腎,益氣活血。處方以裴氏增雌合劑加減治療。方藥組成:女貞子、墨旱蓮各15 g,茯苓12 g,人參片、桂枝、阿膠(烊化)、麥冬、紫石英(先煎)、蛇床子、白芍、桃仁、北劉寄奴各10 g,吳茱萸、牡丹皮、炙甘草各6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。

2020年12月25日二診:患者自述服藥后潮熱汗出、腰膝酸軟等癥狀明顯減輕。繼服14劑后上述癥狀完全緩解。

按語(yǔ):裴正學(xué)教授認(rèn)為,本例患者年過(guò)“七七”,腎精不足,腎陰、腎陽(yáng)虧虛,陰不斂陽(yáng),導(dǎo)致潮熱汗出;腎陰虧虛,水火不濟(jì),故見(jiàn)失眠,夜不能寐;腎其華在發(fā),腎精虧虛,發(fā)失濡養(yǎng),故見(jiàn)脫發(fā);舌質(zhì)淡暗、脈沉滑均為腎虛之象,故用裴氏增雌合劑來(lái)補(bǔ)腎益精、益氣補(bǔ)血。本例患者雖無(wú)明顯的瘀血癥狀,但裴正學(xué)教授認(rèn)為久病必瘀,瘀血不化,諸癥難消。故于方中加茯苓、白芍、桃仁,取桂枝茯苓丸之意,以行氣活血化瘀。

(2)病例2 患者,女,46歲,2020年12月20日初診。主訴:小腹痛伴月經(jīng)量少。患者平素月經(jīng)尚規(guī)律,量中,周期25～28 d,經(jīng)期5 d,色紅,偶有血塊。末次月經(jīng)2020年11月24日,5 d凈。孕5產(chǎn)1,絕育15年。2019年11月初開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)量少、小腹墜痛等癥狀,曾流產(chǎn)4次。患者自述平素乏力,納差,寐差,偶爾煩躁,畏寒。刻下癥:月經(jīng)量少,小腹墜疼,腰困酸痛,寐差(入睡困難,睡后易醒),畏寒,四肢關(guān)節(jié)冷痛,偶見(jiàn)氣短,晨起泄瀉,舌質(zhì)淡白,苔白滑,脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。辨證:腎陽(yáng)不足證。治法:溫腎助陽(yáng),補(bǔ)益氣血。方以裴氏增雌合劑加減治療。方藥組成:合歡皮20 g,仙茅、炙淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、酸棗仁各15 g,黨參片、桂枝、阿膠(烊化)、麥冬、紫石英(先煎)、蛇床子、杜仲、桃仁、當(dāng)歸、艾葉各10 g,吳茱萸、牡丹皮、紅花、川芎、附片(先煎)各6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。

2021年1月9日二診:患者述服藥后諸癥改善,周身舒暢。繼服14劑鞏固療效。

按語(yǔ):裴正學(xué)教授認(rèn)為,婦女流產(chǎn)最易傷腎。本例患者既往流產(chǎn)多次,損傷腎精,精不化血,月經(jīng)量少;腰為腎之府,腎精虧虛,腰困酸痛;流產(chǎn)多次,胎除不凈,瘀留胞宮,小腹墜疼;腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本,小產(chǎn)傷腎,腎陽(yáng)虧虛,故見(jiàn)畏寒、四肢關(guān)節(jié)冷痛;腎陽(yáng)虧虛,脾陽(yáng)失溫,進(jìn)而五更泄瀉;舌淡白、苔白滑、脈沉細(xì)弱均為腎陽(yáng)虧虛之象。裴正學(xué)教授用裴氏增雌合劑以培補(bǔ)腎精,固其本,在此基礎(chǔ)上加酸棗仁、合歡皮解郁安神,寧心助眠;加艾葉、附子、杜仲、仙茅、炙淫羊藿溫補(bǔ)中下焦之陽(yáng),補(bǔ)先天溫后天;加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎行氣活血,祛瘀止痛。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,女性在當(dāng)今社會(huì)承擔(dān)的責(zé)任越來(lái)越大,隨之產(chǎn)生的壓力也越來(lái)越大。絕經(jīng)前后諸證逐漸成為絕經(jīng)前后女性的常見(jiàn)病。裴正學(xué)教授臨證時(shí)常言:“治病必求于本,本即陰陽(yáng)?！迸嵴龑W(xué)教授認(rèn)為,女性先天稟賦不足,易受后天經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等影響,精血耗傷,處于陰常不足、氣血虧虛的狀態(tài),又因年老沖任虛衰,腎精虧虛,天癸耗竭,則見(jiàn)月經(jīng)閉絕及絕經(jīng)前后諸證。臨證之時(shí),裴正學(xué)教授從腎精血虧虛、臟腑平衡失調(diào)的基本病機(jī)出發(fā),治以補(bǔ)益腎精為主,注重調(diào)和臟腑氣血,力求恢復(fù)氣血陰陽(yáng)的平衡,臨床收效良好,值得臨床學(xué)習(xí)及探討。