汗法治療痹證驗(yàn)案2則

韓文舫

（山東省濟(jì)寧市魚(yú)臺(tái)縣人民醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272300）

痹證是常見(jiàn)的內(nèi)科疾病,近年來(lái)該病的發(fā)病率雖有所下降,但一旦罹患該病,往往給患者帶來(lái)身體和精神的雙重痛苦。中醫(yī)藥治療痹證具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),歷代醫(yī)家治療該病積累了豐富的寶貴經(jīng)驗(yàn)。目前,臨床采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療痹證均取得了滿意的療效,尤其是發(fā)病早期采用中醫(yī)藥治療,對(duì)阻斷病情的發(fā)展尤為重要。汗法作為“八法”之首,臨床應(yīng)用較為廣泛,不僅可用于治療外感病,還可廣泛用于各種內(nèi)傷雜病的治療。中醫(yī)歷來(lái)重視汗法的應(yīng)用,素有“善治者治皮毛”之謂,應(yīng)用得當(dāng),則效如桴鼓。本文分享采用汗法治療痹證驗(yàn)案2則。

1 汗法治療痹證的機(jī)制

痹證初期以感受風(fēng)濕為主,風(fēng)濕侵襲,先傷太陽(yáng),治則當(dāng)遵循“邪在太陽(yáng),當(dāng)從汗而解”。萬(wàn)峰等[1]認(rèn)為,張仲景不拘泥于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,通過(guò)大量臨床實(shí)踐總結(jié)出痹證外因重風(fēng)濕、內(nèi)因重肝脾腎的理論,針對(duì)性地提出“發(fā)汗”“利小便”的基本治療大法。劉興旺等[2]認(rèn)為濕性黏滯,故痹證病程多纏綿難愈,濕為陰邪,故病起于陰霾氣盛之時(shí),同氣相加,則病情也隨之加重,因此濕邪在痹證的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中均起到重要作用,不論痹證屬于哪一階段都要注意祛濕。結(jié)合“濕非風(fēng)不除”等經(jīng)典理論,臨床醫(yī)家多采用解表發(fā)汗藥治療痹證。許崇卿等[3]指出,中醫(yī)所謂風(fēng)、寒、濕等外邪,在西醫(yī)中多與氣候環(huán)境因素密切相關(guān),如冷風(fēng)、潮濕、寒涼等因素顯著影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)認(rèn)為,痹證由風(fēng)寒濕三氣雜至所生,現(xiàn)代臨床醫(yī)師治療該病仍傾向于發(fā)散風(fēng)寒、溫陽(yáng)除濕。李冀教授采用麻杏薏甘湯治療感染性風(fēng)濕病,特意囑患者服藥以微微似欲汗出為宜[4],依據(jù)張仲景“風(fēng)濕在表不易峻汗”的理論,可起到輕清宣化、解表除濕的功效。汪履秋教授主張以溫散宣通、祛邪止痛法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,溫散以蠲痹祛濕,宣通以開(kāi)閉達(dá)邪,臨床上使用發(fā)汗之劑配合其他藥物治療該病大多可取得滿意的療效,提出汗法治療痹證在疾病早期的應(yīng)用時(shí)機(jī)[5]。

2 汗法治療痹證的臨床運(yùn)用

古人采用汗法治療痹證,主要是針對(duì)痹證的病因遣方用藥。痹證無(wú)論何種證型,其病機(jī)都不外乎風(fēng)、寒、濕夾雜,患者的臨床表現(xiàn)雖然不同,但3種致病邪氣很難截然分開(kāi)。其中寒與濕互相膠著,如油裹面,往往纏綿難愈,非汗法不能祛其邪。臨床采用辛溫發(fā)汗的藥物治療痹證應(yīng)注意以下兩點(diǎn):其一,微汗法是中醫(yī)采用汗法治療痹證的關(guān)鍵,汗出過(guò)多會(huì)傷及陽(yáng)氣,造成風(fēng)去濕存[6]；其二,辛溫發(fā)汗之品,如麻黃、桂枝、防風(fēng)等藥適當(dāng)配伍可廣泛用于各種痹證,不必拘泥于此類藥物的偏性,通過(guò)此類藥物的發(fā)汗作用,使衛(wèi)氣調(diào)達(dá)、風(fēng)寒邪氣隨汗而解,同時(shí)又可調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血?！督饏T要略心典》曰:“風(fēng)濕雖并為六淫之一,然風(fēng)無(wú)形而濕有形,風(fēng)氣迅而濕氣滯,值此雨淫濕盛之時(shí),自有風(fēng)易卻而濕難除之勢(shì),而又發(fā)之速而祛之過(guò),宜其風(fēng)去而濕不與俱祛也。故欲濕之祛者,但使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄,肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行,而濕邪自無(wú)地可容矣。”綜上可見(jiàn),汗法是歷代醫(yī)家治療痹證的大法,其中微汗法尤為汗法治療痹證的要旨所在。近年來(lái)很多學(xué)者采用微汗法治療痹證,取得了良好的臨床療效,亦有不少心得和體會(huì)。肖士菊等[7]指出,胡希恕“小發(fā)汗”法論治痹證的關(guān)鍵在于“微發(fā)其汗”,同時(shí)祛除風(fēng)濕之邪,否則“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在”,則為“汗不得祛,僅祛除風(fēng)邪,濕邪仍在”?？梢?jiàn),胡希恕在痹證的治療中不但注重汗法的應(yīng)用,而且非常注意發(fā)汗的力度,尤其注意微發(fā)汗,既能祛除病邪、不傷正氣,又兼有開(kāi)通玄府、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。同時(shí),肖士菊等[7]還指出:“臨床研究證明,發(fā)汗治療婦人產(chǎn)后體虛感受外邪導(dǎo)致的痹證,能顯著改善全身關(guān)節(jié)冷痛、腰肌勞損等癥狀?！睘楹狗ㄖ委熝摫宰C指明了方向,強(qiáng)調(diào)微汗法是關(guān)鍵,是對(duì)仲景“亡血家不可發(fā)汗”的再認(rèn)識(shí)。王安娜等[8]認(rèn)為,痹證是因濕邪郁積于內(nèi)、不得發(fā)散而成,導(dǎo)致周身疼痛,以發(fā)汗、利小便之法利水除濕,則痹證自愈。汪悅教授認(rèn)為羌活、獨(dú)活均有良好的解表、祛風(fēng)濕、止痛功效,在臨床上常將兩藥合用治療痹證,能改善痹證患者周身疼痛,頭痛身重,項(xiàng)背、腰骶拘攣不適等癥狀；此外,其還善用麻黃、桂枝等發(fā)散風(fēng)寒藥治療痹證初期,此期患者體質(zhì)較實(shí),正氣不虛,癥見(jiàn)惡寒怕冷,全身多關(guān)節(jié)疼痛,遇冷則疼痛加重,得溫則痛減；同時(shí),汪悅教授也注意到,麻黃藥性稍猛,用量不宜大,以免發(fā)散太過(guò)傷及陽(yáng)氣[9]。李雨彥等[10]研究發(fā)現(xiàn),首屆國(guó)醫(yī)大師治療痹證的核心方劑為獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、白虎桂枝湯,從中不難發(fā)現(xiàn)這些核心方劑無(wú)不包含發(fā)汗解表藥物。由此可知,治療痹證時(shí),辛溫發(fā)汗藥為現(xiàn)代醫(yī)家所重視。馬俊福等[11]明確指出“汗法可以治痹”,且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,汗法從單純的辛溫發(fā)汗發(fā)展為辛涼發(fā)汗、透熱轉(zhuǎn)氣、逆流挽舟等,從六淫外邪所致疾病的治療,擴(kuò)展為邪氣入里及內(nèi)傷雜病的治療,并仍在不斷的完善和發(fā)展中。運(yùn)用汗法使陽(yáng)氣充斥腠理之間,緩緩蒸發(fā),最終營(yíng)衛(wèi)通暢,風(fēng)濕盡去,故治療痹證當(dāng)以汗法最捷。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例1 患者,女,53歲,2018年11月3日初診。患者罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13年余,病情時(shí)輕時(shí)重,間斷服用正清風(fēng)痛寧、白芍皂苷、洛索洛芬鈉及祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)等中藥湯劑治療,可正常工作?；颊呓谟捎谕辉饧彝プ児?病情加重,遂來(lái)診?？淘\:體態(tài)偏胖,臉色蒼黃,懶言語(yǔ),夜臥不安,心中煩悶,時(shí)發(fā)嘆息。自述手指關(guān)節(jié)疼痛、拘攣、不可抓握,尤以晨起為重,視診見(jiàn)手指關(guān)節(jié)稍腫脹,皮色無(wú)變化?，F(xiàn)惡寒怕冷,手遲腳重,周身酸痛,口中不和,不欲飲食,舌苔白膩,脈緩。實(shí)驗(yàn)室檢查:類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性,抗鏈球菌溶血素O（ASO）陰性,紅細(xì)胞沉降率（ESR）43 mm/h,C-反應(yīng)蛋白（CRP）24 mg/L。中醫(yī)診斷:風(fēng)寒濕痹證。治療以發(fā)汗祛濕、散寒通絡(luò)為法,給予麻黃加術(shù)湯化裁。處方:麻黃、炙甘草各6 g,桂枝、白術(shù)、蒼術(shù)各10 g,苦杏仁、炮附片（先煎）各9 g。5劑,每日1劑,水煎取汁400 m L,分3次溫服。囑患者服藥后覆被取周身小汗。服藥5劑后患者復(fù)診,述手遲腳重、周身酸痛、惡寒怕冷等癥狀明顯減輕。

按語(yǔ):該案患者患病時(shí)日較長(zhǎng),病情雖有反復(fù),但一般情況可,身體無(wú)明顯衰弱。因遭受家庭變故,精神受到創(chuàng)傷,以致思慮過(guò)度,傷及心脾,加之年老肝腎不足、飲食減少,故而舊疾復(fù)發(fā)。癥見(jiàn)周身疼痛、惡寒怕冷、手腳活動(dòng)不利,明顯寒邪偏重,寒性凝滯故而活動(dòng)不靈,寒主收引故而疼痛?；颊呖谥胁缓汀⑸嗵Π啄?、脈緩是濕邪為患,情志不遂必導(dǎo)致心中煩悶。脈雖緩,但有周身疼痛,兼有新感風(fēng)寒無(wú)疑,不可拘泥于脈象。正如《金匱要略》所言:“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜。”方中麻黃、桂枝同為發(fā)汗解表要藥,麻黃善于走表,長(zhǎng)于發(fā)汗,開(kāi)毛竅,通腠理,臨床常取其散寒通痹之功,是治療寒濕痹證的首選藥物；桂枝發(fā)汗解肌、溫經(jīng)散寒、通陽(yáng)化氣,為歷代醫(yī)家治療痹證的要藥。麻黃、桂枝相須為用,是“開(kāi)鬼門,潔凈府”的理論實(shí)踐。麻黃、桂枝并用雖為發(fā)汗峻劑,但方中配伍白術(shù),既可發(fā)汗又不至于過(guò)汗,且能加強(qiáng)白術(shù)行表里之濕的作用,符合寒濕痹證病機(jī),亦是治療寒濕痹證微微汗出的具體運(yùn)用。加附片9 g,取溫里散寒、通絡(luò)止痛之效。苦杏仁開(kāi)宣肺氣,與麻黃相伍,一宣一降,恢復(fù)肺氣之宣降,加強(qiáng)除濕之功,是宣降肺氣的常用組合。通過(guò)對(duì)該案患者的治療,筆者有以下兩點(diǎn)認(rèn)識(shí):其一,患者雖然患病多年,但此次患病寒濕明顯,且臟腑未衰,不可籠統(tǒng)選用滋補(bǔ)肝腎、搜剔經(jīng)絡(luò)等藥物,采用汗法治療即可取得滿意的效果；其二,患者服藥后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),與其手遲腳重、周身酸痛、惡寒怕冷等癥狀明顯改善密切相關(guān),同時(shí)與其周身微汗出后氣血營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、玄府開(kāi)通也不無(wú)關(guān)系,正如《金匱要略》所言“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。

3.2 案例2 患者,女,62歲,2020年3月6日初診?；颊呓?年后背部僵硬疼痛,尤以頸部明顯,連及腰胯,晨僵明顯,每遇陰雨天加重。經(jīng)某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為風(fēng)濕性多肌痛。經(jīng)過(guò)激素治療后,患者病情好轉(zhuǎn),但因懼怕激素的不良反應(yīng),故停服西藥,尋求中醫(yī)治療。刻診:后背部僵硬疼痛不適,頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不靈,陰雨天明顯加重,腰胯部疼痛導(dǎo)致早晨起床后步履維艱,異常痛苦,平時(shí)汗出較少,口不渴,舌苔白膩,脈細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查:RF陰性,ASO陽(yáng)性,ESR 57 mm/h,CRP 16 mg/L。中醫(yī)診斷:寒痹。治療當(dāng)以散寒除濕、蠲痹止痛、溫里散寒為主,予以烏頭湯化裁。處方:麻黃9 g,桂枝、制川烏（先煎）、甘草片各10 g,黃芪、白芍各15 g,葛根（單煎兌入）30 g,蜂蜜50 g。每日1劑,水煎取汁400 m L,分3次溫服。囑患者服藥后覆被取周身小汗。服藥7劑后病情明顯改善。

按語(yǔ):本案患者后背部疼痛明顯,且陰雨天明顯加重,當(dāng)屬寒濕痹證?；颊咂綍r(shí)汗出較少,恐風(fēng)寒之邪閉于體內(nèi),應(yīng)在散寒除濕的前提下采用汗法以發(fā)汗祛濕、活絡(luò)止痛,故予烏頭湯化裁,切合《金匱要略》“病歷節(jié),不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”。方中麻黃發(fā)汗祛濕、宣散肌表,與烏頭配伍溫經(jīng)散寒,還能加強(qiáng)烏頭止痛之力。仲景原文提到,麻黃、芍藥、黃芪、甘草用量均為三兩,雖未明確指出服藥后當(dāng)汗,但通過(guò)麻黃的用量,也可推測(cè)為微發(fā)汗。黃芪益氣固表,在助麻黃發(fā)汗的同時(shí),也可牽制麻黃的發(fā)汗作用,使其勿汗出太過(guò)。方中芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛,其中蜂蜜又可解烏頭之毒,使藥力緩和持久?；颊吆蟊尘袛佁弁?且頸項(xiàng)為著,故加葛根升陽(yáng)解肌,取葛根湯之意。葛根單煎兌入,是筆者臨床常用之法,葛根含有的淀粉較多,與其他藥物同煎恐吸附其他藥物的有效成分,故單煎兌入。筆者臨床治療痹證,多囑患者注意煎煮方法及服藥后的注意事項(xiàng),遇到此類患者必要求其服藥后微發(fā)汗,且持續(xù)至少1 h以上,藥后不汗出者可以喝一碗熱粥,炎熱季節(jié)亦如此。

4 小結(jié)

痹證是臨床常見(jiàn)的內(nèi)科疾病,中醫(yī)藥治療該病具有一定的優(yōu)勢(shì)。痹證早期采用中醫(yī)藥治療,注重汗法在其中發(fā)揮的良好治療作用,對(duì)阻斷病情進(jìn)展尤為關(guān)鍵。采用辛溫發(fā)汗的藥物治療痹證,其意義有以下兩點(diǎn):首先,微汗法是中醫(yī)采用汗法治療痹證的關(guān)鍵,汗出過(guò)多只會(huì)傷及陽(yáng)氣,造成風(fēng)去濕存。其次,辛溫發(fā)汗之品,如麻黃、桂枝、防風(fēng)等適當(dāng)配伍,可糾正藥物的偏性,廣泛運(yùn)用于各種痹證的治療。通過(guò)此類藥物的發(fā)汗作用,使衛(wèi)氣調(diào)達(dá),風(fēng)寒邪氣隨汗而解,同時(shí)又可調(diào)理臟腑之陰陽(yáng)氣血。正如楊潔紅等[12]指出:“汗法通過(guò)開(kāi)通玄府,適用于內(nèi)、外、婦、兒、五官諸科疾病,及時(shí)運(yùn)用汗法解表透邪,對(duì)于截?cái)嗖⌒皟?nèi)陷之路,防止疾病遷延惡化,具有重要的臨床意義。”鑒于此,重視汗法在痹證中的良好治療作用,往往可收事半功倍之效。