去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用進(jìn)展

顧永 任艷明 楊朝華 徐南威綜述 張躍康審校

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院，四川 成都 610041)

創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是由于外力造成的損傷性病變，如擊打、高處墜落、交通事故等[1]，長(zhǎng)期以來(lái)，根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)將TBI分為輕型(GCS 13～15分)、中型(9～12分)和重型(3～8分)[2]。重型顱腦損傷是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年約有500多萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，占世界每年死亡人數(shù)的9%，創(chuàng)傷還導(dǎo)致數(shù)百萬(wàn)非致命性損傷，如終身殘疾等。在所有類(lèi)型的損傷中，顱腦損傷導(dǎo)致的死亡與永久殘疾占比最大[3]。全球每年約6900萬(wàn)人遭受顱腦外傷，但由于數(shù)據(jù)采集的不完整，TBI及其風(fēng)險(xiǎn)似乎被低估了，尤其是中低收入國(guó)家所面臨的TBI幾乎是發(fā)達(dá)國(guó)家的三倍[4]。重型顱腦損傷常合并彌漫性腦水腫、腦組織挫傷或擴(kuò)張性血腫等。由于顱腔的空間限制，腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦灌注壓(Cerebral perfusion pressure，CPP)、腦血流量和氧合降低。這些效應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重致腦疝和死亡[5]。隨著交通法規(guī)的完善、頭盔氣囊等安全護(hù)具的普遍使用，以及工作場(chǎng)所安全條例的規(guī)范化，重型顱腦損傷的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)[6]，但重型顱腦損傷的傷害與影響依舊嚴(yán)峻。

去骨瓣減壓術(shù)(Decompressive craniectomy，DC)是一種去除部分顱骨并打開(kāi)下方硬腦膜的手術(shù)，為不斷腫脹的腦組織提供代償空間，從而降低TBI患者ICP升高和腦疝風(fēng)險(xiǎn)[7]。許多研究表明，ICP升高是TBI高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，8-10]。Badri等[6]與Farahvar等[11]在各自的研究中，也指出了CPP低于50～55 mmHg時(shí)，將導(dǎo)致腦缺血，引起腦組織不可逆損傷。因此，重型顱腦損傷的診療都是基于有效控制ICP與CPP。DC能有效降低ICP，改善CPP，是重型顱腦損傷的重要治療方式[12]。本文就DC在重型顱腦損傷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，為重型顱腦損傷的診療與DC的選擇提供幫助。

1 DC的歷史回顧

DC的歷史可追溯到古埃及和古羅馬，在公元前10000年的新石器時(shí)代，便出現(xiàn)了頭骨鉆孔[13]。1518年，意大利解剖學(xué)教師Berengario da Carpi，第一次描述了開(kāi)顱手術(shù)[14]。1896年，Charles Adrien Marcotte[15]在其畢業(yè)論文中第一次對(duì)DC進(jìn)行科學(xué)描述，并提出DC可有效降低ICP。1909年，瑞士醫(yī)生西奧多·科赫系統(tǒng)描述了TBI的“去大骨瓣減壓”。第二次世界大戰(zhàn)期間，哈維-庫(kù)欣認(rèn)為穿透性腦損傷的患者應(yīng)進(jìn)行DC[16]。隨著DC進(jìn)入臨床實(shí)踐，其臨床效果卻并不佳，平均死亡率為46%～96%[15]。在上個(gè)世紀(jì)，DC經(jīng)歷了輝煌和飽受爭(zhēng)議，太多DC術(shù)后患者遭受?chē)?yán)重的殘疾和植物人狀態(tài)。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著神經(jīng)重癥護(hù)理和計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)技術(shù)的發(fā)展，DC的臨床應(yīng)用再次興起[17]。

2 DC的爭(zhēng)議

盡管DC提高了TBI患者的生存率，但更高比例的DC幸存者經(jīng)歷了中重度殘疾。DC相關(guān)殘疾引發(fā)了重要的倫理爭(zhēng)議。2020年，“去骨瓣減壓在彌漫性創(chuàng)傷性腦損傷”(Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury，DECRA)臨床研究指出，DC并沒(méi)有改善TBI患者的預(yù)后，術(shù)后成為植物人的患者增多[18]。Hakiki等[19]指出，DC常導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期傷殘。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，接受DC的患者預(yù)后良好的比例僅為20%～25%[20]，并且DC和隨后的顱骨成形術(shù)與許多并發(fā)癥有關(guān)[21-23]。如DC術(shù)后腦室擴(kuò)張和腦積水，而DC是否是腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前也存在一定爭(zhēng)議[24-26]。其余并發(fā)癥如出血、感染、顱骨缺損綜合征等也使得DC備受質(zhì)疑[27]。英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Behranwala等[28]指出，相較于保守治療，接受DC治療的患者，人均醫(yī)療費(fèi)用高出約9萬(wàn)英鎊，這也從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)DC提出了爭(zhēng)議。盡管DC飽受爭(zhēng)議，近幾年的研究文獻(xiàn)更多支持DC對(duì)于挽救生命的重要意義。Gao等[29]分析了全國(guó)56個(gè)中心的TBI患者數(shù)據(jù)，得出結(jié)論，DC對(duì)有腦疝征象的TBI患者有明顯治療效果，重型顱腦損傷的患者接受DC治療后都獲得一定療效。Trivedi等[30]研究指出，TBI院內(nèi)30天死亡率約為21.7%，相較此前已取得較大改善，DC能有效降低TBI患者院內(nèi)死亡率。Wei等[31]研究指出，DC可以使ICP得到更好的控制，同時(shí)增加CPP和腦血流，提高患者的生存率。在2017年第4版美國(guó)重型顱腦損傷指南[32]中，將DC作為Ⅱ-A級(jí)推薦。在重型顱腦損傷患者的治療中，DC仍然是最重要的核心手段。

3 DC的分類(lèi)及手術(shù)指征

3.1 一期DC (Primary DC)

一期DC是指在急性期血腫等占位病灶(硬膜外、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)創(chuàng)傷性血腫或挫傷)清除后，同時(shí)去除骨瓣[3]。一期DC常在損傷后早期(通常24 h以?xún)?nèi))進(jìn)行。要么是因?yàn)榇竽X腫脹超出了顱骨，要么是患者在隨后幾天腦水腫風(fēng)險(xiǎn)很高。雖然 TBI伴有急性期血腫等占位病灶的手術(shù)指征是明確的，但對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，血腫清除后是否要去除骨瓣，目前還沒(méi)有一個(gè)有效的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)哪些患者應(yīng)該接受DC。2015年發(fā)表的《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[33]強(qiáng)力推薦一期DC的手術(shù)指征：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝患者，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。②ICP進(jìn)行性升高、>30 mmHg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。

2019年發(fā)表的《國(guó)際共識(shí)會(huì)議關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷治療中的作用的共識(shí)聲明》，具體提出了以下3種類(lèi)型急性期TBI是否行一期DC的手術(shù)指征[3]。

3.1.1 硬膜下血腫 對(duì)于需急診手術(shù)的硬膜下血腫，在清除血腫后，若腦組織膨出高于顱骨內(nèi)板，則建議DC，若腦組織坍陷，術(shù)前CT未提示進(jìn)展性腦腫脹風(fēng)險(xiǎn)(無(wú)明顯腦實(shí)質(zhì)損傷)，則還納骨瓣。硬膜下血腫清除后是否需要DC處理，需要手術(shù)醫(yī)生在兩者之間決定。

3.1.2 單純的硬膜外血腫 對(duì)于需要急診手術(shù)清除單純的硬膜外血腫，在清除血腫后一般不需要DC。

3.1.3 腦挫裂傷血腫 對(duì)于腦挫裂傷血腫，首先要決定是否清除腦挫裂傷血腫。如果不清除，可以選擇單純DC，但在臨床實(shí)踐中難以準(zhǔn)確把握DC指征。由于重型TBI患者病情復(fù)雜多變，如何能夠精準(zhǔn)實(shí)施DC，有時(shí)會(huì)面臨著艱難選擇。從損傷類(lèi)型看DC的概率：硬膜下血腫>腦內(nèi)血腫(腦挫裂傷)>硬膜外血腫。關(guān)于一期DC，清除血腫后，如果有腦組織膨出則必須DC。沒(méi)有腦組織膨出時(shí)，要根據(jù)具體情況具體處理。游潮教授等[34]提出，對(duì)于有明顯占位性損傷的TBI患者，術(shù)前GCS≤6、術(shù)前雙瞳散大、術(shù)中腦組織膨出都應(yīng)DC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)也是決定是否DC的重要因素。對(duì)于急性期TBI出現(xiàn)腦疝的患者，在清除血腫后是否DC，目前一部分患者可以保留骨瓣。Lan等[35]學(xué)者研究提出，DC不一定會(huì)增加重型顱腦損傷伴腦疝時(shí)的死亡率。此外，術(shù)中腦組織隆起超過(guò)骨窗內(nèi)板，則表明腦組織腫脹及ICP升高，可作為重型顱腦損傷伴腦疝的DC指征[35]。Yang等[36]對(duì)245名重型顱腦損傷患者進(jìn)行了回顧性評(píng)估，提出一期DC對(duì)伴有血腫等占位的重型TBI患者有益，術(shù)前瞳孔反射消失和CT顯示基底池閉合是一期DC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。李強(qiáng)等[37]學(xué)者認(rèn)為，在決定重型顱腦損傷患者是否需要一期DC時(shí)，應(yīng)綜合考慮術(shù)前GCS評(píng)分、環(huán)池狀態(tài)及損傷類(lèi)型等方面，做出最有益于患者的個(gè)體化決策。目前對(duì)于中等程度的急性硬膜下血腫，在清除血腫后，腦組織既不松弛也不腫脹時(shí)，尚不明確是否DC[38]，這有待于未來(lái)的臨床研究進(jìn)一步細(xì)分亞組。

3.2 二期DC (Secondary DC)

當(dāng)DC作為難治性顱內(nèi)高壓分級(jí)治療方案的一部分時(shí)，此時(shí)稱(chēng)為二期DC。當(dāng)患者顱內(nèi)高壓維持在20～35 mmHg，且藥物治療無(wú)效時(shí)，二期DC常作為最后的治療。二期DC也可以用于持續(xù)時(shí)間較短的早期顱內(nèi)高壓患者，這種情況下，二期DC可被視為一種神經(jīng)保護(hù)措施[3]。

3.2.1 二期DC的手術(shù)指征 《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[33]于2015年提出，二期DC的手術(shù)推薦為：“進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性TBI患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物治療后，顱內(nèi)高壓仍無(wú)法控制”。游潮等[34]認(rèn)為，對(duì)于無(wú)明顯占位損傷的TBI患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ICP與CPP，當(dāng)ICP超過(guò)25 mmHg或CPP低于50 mmHg時(shí)，經(jīng)一線藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)該二期DC。同樣，2019年發(fā)表的《國(guó)際共識(shí)會(huì)議關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷治療中的作用的共識(shí)聲明》，也提出了二期DC的手術(shù)指征[3]：①作為T(mén)BI患者難以控制的顱內(nèi)高壓的二線治療。②單純的ICP閾值不足以決定DC，還要結(jié)合其他臨床指標(biāo)。把ICP當(dāng)作時(shí)間劑量來(lái)考慮，ICP25～30 mmHg持續(xù)1 h以上，ICP30～40 mmHg持續(xù)數(shù)分鐘以上，可考慮DC。

3.2.2 二期DC的手術(shù)時(shí)機(jī) 二期DC主要用于藥物治療無(wú)效的重型TBI患者，對(duì)于這類(lèi)患者，盡早DC是否有助于改善神經(jīng)功能預(yù)后、降低死亡率，引發(fā)了一系列討論。關(guān)于臨床實(shí)踐中如何把握二期DC的手術(shù)時(shí)機(jī)，2017年第4版美國(guó)重型顱腦損傷指南[32]中建議，對(duì)于重型彌漫性TBI患者(不伴有血腫等急性占位)，在1 h內(nèi)ICP升高至>20 mmHg超過(guò)15 min，藥物治療無(wú)效時(shí)，不推薦二期DC。該建議是基于DECRA臨床研究的結(jié)果所提出。Cooper等[39]根據(jù)DECRA臨床研究在6個(gè)月時(shí)的結(jié)局，提出對(duì)重型彌漫性TBI伴難治性顱內(nèi)高壓的成人，早期DC可降低ICP，減少重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)住院時(shí)間。但早期DC與保守治療的死亡率相似(DC組為19%，保守組為18%)，且接受DC的患者更多出現(xiàn)死亡、植物人或嚴(yán)重殘疾。隨著研究進(jìn)行，DECRA臨床研究第12個(gè)月時(shí)的結(jié)果呈現(xiàn)，重型TBI患者伴有早期難治性ICP升高，二期DC沒(méi)有改善預(yù)后，也未提高植物人患者的存活率[18]。另一項(xiàng)“開(kāi)顱手術(shù)治療難治性顱內(nèi)壓升高的隨機(jī)評(píng)估”(Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure，RESCUEicp)的臨床研究得出，對(duì)于TBI患者ICP>25 mmHg并持續(xù)1～12 h，二期DC可有效降低死亡率(26.9%vs49.9%)，但會(huì)提高植物人、嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率[40]。基于以上研究，重型顱腦損傷治療指南2020年DC建議的更新[41]中，撤銷(xiāo)了第4版的建議，增加了3項(xiàng)新建議：①推薦二期DC治療晚期難治性ICP升高，可降低死亡率及改善預(yù)后。②不推薦二期DC治療早期難治性ICP升高，二期DC不能降低死亡率及改善預(yù)后。③作為早期或晚期難治性ICP升高的一種治療方法，二期DC能降低ICP，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間，但這些影響和患者預(yù)后之間的關(guān)系尚不確定。

綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于彌漫性重型顱腦損傷患者，不推薦早期行二期DC，早期DC不能降低死亡率及改善預(yù)后。

4 DC的手術(shù)方式：骨瓣與皮瓣(切口設(shè)計(jì))

關(guān)于DC治療重型顱腦損傷的手術(shù)方式，額顳頂大骨瓣優(yōu)于傳統(tǒng)的額顳局部骨瓣，同時(shí)強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，以減少并發(fā)癥，已得到絕大多數(shù)中心的認(rèn)可。Sedney等[42]學(xué)者提出，DC的骨瓣大小可能與TBI患者死亡率顯著相關(guān)。Jiang等[43]研究認(rèn)為，對(duì)于重型顱腦損傷患者，標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣相較于額顳局部骨瓣，能顯著降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥。對(duì)于TBI伴有難治性顱內(nèi)高壓、腦疝、顱內(nèi)血腫的患者，更推薦標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣。Qiu等[44]研究表明，DC采用大骨瓣術(shù)式在降低ICP、死亡率和改善神經(jīng)功能方面優(yōu)于常規(guī)顳頂骨瓣。因此，對(duì)于重型顱腦損傷患者，從第4版美國(guó)重型顱腦損傷指南[32]，到該指南2020年更新[41]中都始終建議：采用額顳頂大骨瓣(面積不小于12×15 cm或直徑不小于15 cm)，同時(shí)打開(kāi)硬腦膜，以有效降低ICP，減少靜脈引流引起的繼發(fā)皮質(zhì)損傷。

去大骨瓣減壓術(shù)(Decompressive Hemicraniectomy，DHC)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)皮瓣，傳統(tǒng)采用的是“反問(wèn)號(hào)”(reverse question mark，RQM)切口。標(biāo)準(zhǔn)的RQM切口始于顴弓根及耳屏前1cm處，切口延伸至耳廓頂，向后延伸以繞過(guò)頂骨結(jié)節(jié)，然后向前彎曲至中線，繼續(xù)延伸至發(fā)尖[45]。傳統(tǒng)RQM切口，需要犧牲掉枕動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈，若顳淺動(dòng)脈也被犧牲時(shí)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)橛写竺娣e的皮瓣而血供有限[46-47]。隨著社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，人們?cè)桨l(fā)關(guān)注TBI患者的生存質(zhì)量與DC的切口瘢痕美觀等。隨著美容整形外科的興起，DC切口的設(shè)計(jì)也愈發(fā)多樣，皮瓣的設(shè)計(jì)不再僅僅追求手術(shù)目的，同樣需要考慮術(shù)后愈合、美觀等綜合方面。臨床神經(jīng)外科醫(yī)生不斷提出新的切口設(shè)計(jì)理念，并設(shè)計(jì)出不同的皮瓣切口。

4.1 Kempe切口 在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美軍軍醫(yī)們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)RQM切口后緣常受重力影響，而出現(xiàn)切口腫脹，當(dāng)RQM切口合并頭皮多發(fā)傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭皮裂開(kāi)、壞死[16]。為解決傳統(tǒng)RQM切口相關(guān)問(wèn)題，美國(guó)陸軍軍醫(yī)Kempe[16]于1968年提出的肯普(Kempe)切口再次引起關(guān)注。Kempe切口設(shè)計(jì)為一個(gè)T形切口，一條切口由發(fā)際線中點(diǎn)至枕骨粗隆，另一條切口由顴弓根耳屏前2cm處向上垂直延伸至中線切口。Kempe切口的設(shè)計(jì)目的旨在達(dá)到最大程度減壓并保留皮瓣的血管蒂[48]，能有效保護(hù)枕動(dòng)脈與耳后動(dòng)脈。Abecassis等[48]研究顯示，Kempe切口能安全有效替代RQM切口，它可能達(dá)到更大的骨瓣減壓。與傳統(tǒng)RQM切口相比，Kempe切口的感染風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加，患者預(yù)后無(wú)顯著差異。當(dāng)重型顱腦損傷患者合并以下病情時(shí)：①雙側(cè)頭部病變。②有復(fù)雜的頜面部骨折，可能需要雙額葉開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行眶帶重建。③主要是顱骨后部病變(例如后頂骨占位或枕骨挫傷)。此時(shí)Kempe切口的效果會(huì)更好。

盡管目前文獻(xiàn)更多支持Kempe切口的正面價(jià)值，能安全有效替代RQM切口，但當(dāng)前關(guān)于Kempe切口的文獻(xiàn)有限，尚缺乏大規(guī)模的前瞻性研究支持。關(guān)于Kempe切口的缺陷與負(fù)面影響尚未見(jiàn)報(bào)道，尤其是顴弓根至中線的垂直切口，對(duì)顳肌破壞較大，不能保護(hù)顳淺動(dòng)脈，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后顳肌萎縮、頭皮壞死。甚至可能對(duì)面神經(jīng)造成損傷，造成患者術(shù)后面癱，尤其是女性患者更可能因此產(chǎn)生焦慮抑郁等心理危機(jī)。另一方面，兩條切口的T型連接處，頭皮愈合情況也未見(jiàn)報(bào)道。隨著今后Kempe切口的前瞻性研究大規(guī)模開(kāi)展，其負(fù)面影響與缺陷也會(huì)逐步顯現(xiàn)，屆時(shí)才能客觀綜合評(píng)價(jià)Kempe切口的利弊。

4.2 RA切口 耳后(Retroauricular，RA)切口，是由美國(guó)Dowlati等[49]學(xué)者于文獻(xiàn)中正式提出，該切口起于乳突尖端，逐漸向上和內(nèi)側(cè)彎曲，繞過(guò)頂骨結(jié)節(jié)后方形成弧線，最終并入中線。RA切口能有效保護(hù)顳淺動(dòng)脈與耳后動(dòng)脈，更好保留皮瓣的血供。相較于傳統(tǒng)RQM切口，RA切口能減少術(shù)后傷口并發(fā)癥，并提供更大的骨瓣減壓。另一方面RA切口位于耳后，避開(kāi)顳肌與面神經(jīng)，能完整保留術(shù)后咀嚼與面神經(jīng)功能。美國(guó)Soto等[50]學(xué)者也推薦使用“耳后問(wèn)號(hào)切口”，對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行DHC。德國(guó)Veldeman等[51]學(xué)者也提出使用“改良耳后問(wèn)號(hào)切口”進(jìn)行DHC，該切口后期修補(bǔ)顱骨的失敗率與感染率更低[52]。無(wú)論是“耳后問(wèn)號(hào)切口”還是“改良耳后問(wèn)號(hào)切口”，其具體手術(shù)切口與RA切口非常接近，筆者認(rèn)為可統(tǒng)一歸入RA切口。

RA切口的不足之處在于無(wú)法保留枕動(dòng)脈，可能會(huì)導(dǎo)致枕部皮膚、肌肉后期缺血萎縮等。同時(shí)，RA切口并不適合所有DHC手術(shù)，如果損傷區(qū)域靠前，選擇RQM切口或者雙額DC更妥當(dāng)。但對(duì)于涉及耳前耳后，顳葉、頂葉后額葉區(qū)域的大面積損傷，RA則更有優(yōu)勢(shì)[49]。盡管RA切口可作為RQM切口的安全有效替代切口，但仍需要進(jìn)一步前瞻性研究來(lái)證實(shí)RA切口的有效性和優(yōu)越性。

目前關(guān)于DC手術(shù)切口的設(shè)計(jì)愈發(fā)多樣，其余諸如“枕額U形切口”、“n型切口”、“三葉草切口”等也見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[52-55]。由于這些切口只是單中心少量病例運(yùn)用，或者并未用于重型顱腦損傷，故本文未再贅述。盡管豐富多樣的DC切口為臨床醫(yī)生提供了更多選擇，但傳統(tǒng)RQM切口仍有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，尤其是在重型顱腦損傷的治療上。一方面，傳統(tǒng)RQM切口進(jìn)行DHC可以有效降低ICP，同時(shí)保護(hù)面神經(jīng)。另一方面，RQM切口的解剖為眾多神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，操作熟練。如重型顱腦損傷患者行一期DC時(shí)，熟悉的RQM切口可縮短手術(shù)時(shí)間，能盡快去除血腫、降低ICP，這對(duì)于急性血腫的患者至關(guān)重要。隨著各種DC切口興起，傳統(tǒng)RQM切口的地位受到了撼動(dòng)，但也豐富了DC治療重型顱腦損傷的手術(shù)方式，增加了臨床醫(yī)生的選擇。在未來(lái)的研究中，應(yīng)該對(duì)各種切口進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性對(duì)比研究，以期得出各種DC切口最佳受益群體。對(duì)于我國(guó)廣大基層醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，重型顱腦損傷常常由于車(chē)禍、墜落等外傷急診入院，病情緊急危重，常常需要急診DC，此時(shí)傳統(tǒng)RQM切口仍是首選。

5 小結(jié)與展望

重型顱腦損傷是一項(xiàng)重大的全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)和公共事件，DC是控制ICP升高的有效手段，是挽救生命的重要手段。盡管DC存在許多嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，但目前文獻(xiàn)更多支持DC拯救生命的正面價(jià)值。未來(lái)需要進(jìn)一步研究DC術(shù)后的病理生理過(guò)程，以降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，為T(mén)BI患者提供最好的手術(shù)結(jié)果。在臨床試驗(yàn)上，對(duì)于DC仍有爭(zhēng)議的損傷類(lèi)型，需要進(jìn)一步細(xì)分亞組，以明確DC最有益的TBI群體。另一方面，不同皮瓣切口在TBI患者中的前瞻性研究，都是今后的重點(diǎn)。