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    基于CT 肺動(dòng)脈造影的肺動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間影響因素分析和預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

    2022-12-12 13:20:00劉曦孔令文劉翠芳李其根梁旭倩梁仁容張德川陳玉洪
    關(guān)鍵詞:肺動(dòng)脈峰值圖像

    劉曦,孔令文,劉翠芳,李其根,梁旭倩,梁仁容,張德川*,陳玉洪

    1.重慶市中醫(yī)院 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶市中醫(yī)院放射科,重慶 400021;2.重慶市急救醫(yī)療中心 重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院(重慶市急救醫(yī)療中心)胸外科,重慶 400014

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是危及生命的最常見(jiàn)疾病之一,發(fā)病原因?yàn)楦鞣N栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)[1-2],但其臨床癥狀缺乏特異性,診斷相對(duì)困難[3]。近年來(lái)隨著多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應(yīng)用,CT肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)已成為疑似PE患者的首選檢查手段[4]。CTPA的目的在于增加肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈、肺靜脈及上腔靜脈密度差,使肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度相對(duì)最高,提高PE的診斷準(zhǔn)確性[4-6]。

    然后肺動(dòng)脈循環(huán)較快,可利用肺動(dòng)脈CT增強(qiáng)時(shí)間窗很窄,加之患者個(gè)體因素(性別、身高、體重等)和對(duì)比劑注射方案(對(duì)比劑濃度、注射部位、流速等)差異影響,肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)峰值時(shí)間,即達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)往往難以確定,從而影響圖像質(zhì)量,導(dǎo)致診斷陰性結(jié)果或準(zhǔn)確率下降[7-9]。本研究基于CTPA檢查分析肺動(dòng)脈TTP影響因素并建立預(yù)測(cè)模型,以期為制訂個(gè)性化CTPA掃描方案、優(yōu)化圖像質(zhì)量、提高病灶檢出率提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 收集2019年9月—2020年9月重慶市中醫(yī)院疑似PE行CTPA檢查的153例患者進(jìn)行前瞻性研究,其中男性98例,女性55例,年齡23~88歲,平均61(52,67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②根據(jù)臨床體征和癥狀(呼吸困難、急性胸痛、胸悶等),且血漿D-二聚體水平異?;蛳轮铎o脈血栓形成進(jìn)而懷疑PE者;③估算的腎小球?yàn)V過(guò)率>60 ml(min·1.73 m2);④能夠配合完成檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①碘對(duì)比劑過(guò)敏,或既往有過(guò)敏史;②嚴(yán)重心、肝、腎及呼吸功能不全;③妊娠期女性;④哺乳期女性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-ky-ks-ZDC),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 檢查前10~30 min,記錄患者性別、年齡、身高、體重、心率、收縮壓和舒張壓,向患者解釋CTPA全過(guò)程,消除緊張情緒,進(jìn)行呼吸配合訓(xùn)練。常規(guī)在患者的右肘正中靜脈建立對(duì)比劑注射通道,如右肘正中靜脈血管基礎(chǔ)情況差,難以穿刺成功,則換為左肘正中靜脈。根據(jù)患者不同體重(<55 kg、55~≤85 kg、>85 kg)分組,分別使用濃度為320、350、370 mgI/ml的對(duì)比劑。常規(guī)對(duì)比劑注射速度為3.0 ml/s,視留置針穿刺血管情況適當(dāng)調(diào)整。所有患者均采用GE(Optima CT660)64排128層螺旋CT機(jī)行CTPA檢查,取仰臥體位、雙臂上舉置于頭部?jī)蓚?cè),掃描范圍為肺尖至肺底,掃描方向?yàn)轭^側(cè)到足側(cè)。

    1.2.2 小劑量對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試法-預(yù)掃描 于氣管隆突下2 cm處,手動(dòng)標(biāo)注選取肺動(dòng)脈主干為感興趣區(qū)(ROI)開(kāi)始監(jiān)測(cè)掃描:掃描延遲時(shí)間5 s,掃描時(shí)間1 s,間隔1 s,預(yù)設(shè)掃描20次;管電壓120 kV,管電流40 mA。對(duì)比劑濃度320~370 mgI/ml,注射速度2.2~3.0 ml/s,注射總量10~15 ml;以與對(duì)比劑同等流速,跟注生理鹽水20~30 ml。觀察肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑充盈全過(guò)程,當(dāng)肺動(dòng)脈主干對(duì)比劑濃度從高到低,直至無(wú)明顯變化時(shí)停止監(jiān)測(cè)。肺動(dòng)脈達(dá)強(qiáng)化峰值時(shí),肺靜脈無(wú)強(qiáng)化或稍強(qiáng)化。

    運(yùn)用時(shí)間-密度曲線(time-density curve,TDC)軟件自動(dòng)繪制肺動(dòng)脈主干TDC,并計(jì)算肺動(dòng)脈TTP:TTP=nPA×2+5[10],其中nPA表示測(cè)得的肺動(dòng)脈主干內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)峰值點(diǎn)數(shù),5表示延遲掃描時(shí)間(s),見(jiàn)圖1。

    圖1 小劑量對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試肺動(dòng)脈TTP。A:選取肺動(dòng)脈主干區(qū)域手動(dòng)標(biāo)注ROI(圓圈)行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,肺動(dòng)脈達(dá)強(qiáng)化峰值后,肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度逐漸下降,同時(shí)肺靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度逐漸增加;B:軟件自動(dòng)生成肺動(dòng)脈主干TDC曲線圖,圖示達(dá)峰點(diǎn)位于第1個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn),肺動(dòng)脈TTP:2+5=7(s)

    1.2.3 CTPA-正式掃描 使用雙筒高壓注射器,經(jīng)肘正中靜脈注射對(duì)比劑320 370 mgI/ml(注射速度2.2~3.0 ml/s,注射總量40 ml),以相同速度跟注生理鹽水30 ml。注射對(duì)比劑后延時(shí)5 s開(kāi)始掃描,5 s為指示患者吸氣后屏氣和患者執(zhí)行屏氣時(shí)間。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流自動(dòng)調(diào)制150 400 mA,螺距0.984,準(zhǔn)直器寬度40 mm,掃描層厚5 mm、層間距5 mm,同步重建層厚0.625 mm、層間隔0.5 mm。

    掃描完成后,設(shè)備自動(dòng)生成輻射劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product,DLP)值。所有患者DLP值均滿足國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 130-2020)[11]中50%分位數(shù)~75%分位數(shù)診斷參考水平,即300~470 mGy·cm。將所有原始數(shù)據(jù)傳至GE AW4.6工作站,運(yùn)用最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)等方法進(jìn)行后處理,獲得肺動(dòng)脈二維及三維后處理圖像。

    1.2.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位高年資胸部放射學(xué)專業(yè)醫(yī)師,采用雙盲法對(duì)CTPA圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)價(jià),意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。以圖像噪聲程度、各級(jí)肺動(dòng)脈顯影清晰度為基礎(chǔ),采用5分法進(jìn)行評(píng)分:1~5分圖像質(zhì)量由差、各級(jí)肺動(dòng)脈顯示不清,逐漸遞增為圖像質(zhì)量?jī)?yōu)、各級(jí)肺動(dòng)脈顯示清晰;噪聲由大到小逐級(jí)遞減。圖像質(zhì)量評(píng)分≥3分時(shí),滿足臨床診斷要求。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Q1,Q3)表示。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示。分別采用Spearman及Kendall's tau-b相關(guān)分析肺動(dòng)脈TTP與各連續(xù)變量及各分類變量之間的相關(guān)性,將肺動(dòng)脈TTP的相關(guān)變量納入多元線性逐步回歸分析,構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床與影像學(xué)資料 共納入完成CTPA檢查患者153例,所有患者的CTPA圖像質(zhì)量均滿足臨床診斷。肺動(dòng)脈TTP的影響因素主要包括患者個(gè)體因素(性別、年齡、身高、體重、心率、收縮壓和舒張壓)和對(duì)比劑注射方案(對(duì)比劑注射部位、對(duì)比劑濃度、對(duì)比劑總量,對(duì)比劑流速以及跟注生理鹽水總量),見(jiàn)表1。

    2.2 肺動(dòng)脈TTP與影響因素的相關(guān)性 Spearman及Kendall's tau-b相關(guān)分析結(jié)果顯示,肺動(dòng)脈TTP與影響因素的相關(guān)性依次為身高(r=0.363)、性別(r=0.330)、對(duì)比劑總量(r=0.179)、對(duì)比劑濃度(r=0.168)、體重(r=0.164)均呈正相關(guān)(P<0.05);其中女性賦值為0,男性賦值為1。肺動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間與年齡、心率、收縮壓、舒張壓、對(duì)比劑注射部位、對(duì)比劑流速及跟注生理鹽水總量均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

    2.3 建立肺動(dòng)脈TTP預(yù)測(cè)模型 以肺動(dòng)脈TTP為因變量,以與肺動(dòng)脈TTP有顯著相關(guān)性(P<0.05)的影響因素(包括性別、身高、體重、對(duì)比劑注射部位、對(duì)比劑濃度和對(duì)比劑總量共6個(gè)變量)為自變量,進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。回歸分析結(jié)果顯示(表2),僅性別、身高和對(duì)比劑濃度是影響肺動(dòng)脈TTP的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。進(jìn)一步建立肺動(dòng)脈TTP多元線性回歸預(yù)測(cè)模型,方程為:肺動(dòng)脈TTP=-11.02+0.909×性別+0.065×身高+0.026×對(duì)比劑濃度;方程擬合較好(F=11.721,P<0.05,R=0.437,R2=0.191,調(diào)整R2=0.175),可用于預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈TTP。

    表2 肺動(dòng)脈TTP影響因素的多元線性回歸分析

    3 討論

    3.1 CTPA圖像質(zhì)量影響因素的研究現(xiàn)狀 CTPA憑借其較高的診斷敏感度及特異度,已取代DSA廣泛應(yīng)用于疑似PE患者診斷與隨訪,但其圖像質(zhì)量有很大的技術(shù)依賴性,關(guān)鍵在于能否抓準(zhǔn)延遲時(shí)間和獲得適當(dāng)?shù)姆蝿?dòng)脈強(qiáng)化峰值[12-13]。對(duì)比劑到達(dá)及經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈速度均較快,如延遲掃描時(shí)間過(guò)短,肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度未達(dá)峰值造成顯影淺淡,同時(shí)上腔靜脈內(nèi)高濃度對(duì)比劑會(huì)產(chǎn)生放射狀偽影;延遲時(shí)間掃描過(guò)長(zhǎng),肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值已過(guò),主動(dòng)脈、肺靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度則增高,均會(huì)影響成像質(zhì)量和影像診斷[7-8,13]。而TTP能很好地反映肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值及最佳延遲時(shí)間[14-16]。

    多項(xiàng)研究證實(shí),小劑量團(tuán)注測(cè)試技術(shù)可精準(zhǔn)獲取肺動(dòng)脈TTP,從而提高肺動(dòng)脈強(qiáng)化質(zhì)量,增加肺小動(dòng)脈顯示率,減少上腔靜脈、主動(dòng)脈及肺靜脈顯影,使得肺動(dòng)脈與栓子間對(duì)比良好[6,17-19]。但肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)峰值過(guò)程可能受多種因素影響,主要包括人為可控的對(duì)比劑注射方案和不可控的患者個(gè)體因素[15-16]。因此,本文對(duì)肺動(dòng)脈TTP影響因素進(jìn)行研究,旨在優(yōu)化不同個(gè)體CTPA掃描時(shí)間窗選擇,以達(dá)到最佳掃描效果,提高病變檢出率。

    3.2 肺動(dòng)脈TTP的影響因素分析 本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,肺動(dòng)脈TTP與身高、性別、對(duì)比劑總量、對(duì)比劑濃度和體重均呈正相關(guān)。Bae等[16,20]研究顯示,身高越高者肺動(dòng)脈TTP越長(zhǎng),可能與對(duì)比劑通過(guò)體循環(huán)到達(dá)目標(biāo)動(dòng)脈的路徑較長(zhǎng)、被稀釋較多有關(guān),與本研究結(jié)果一致。本研究統(tǒng)計(jì)分析中,女性賦值為0,男性賦值為1,男性總體身高明顯高于女性,使得男性患者肺動(dòng)脈TTP較女性更長(zhǎng)。體重對(duì)對(duì)比劑血管強(qiáng)化效果的影響與血容量有關(guān),即患者體重越大,血容量越多,致對(duì)比劑濃度被稀釋越多,血管碘含量減低,肺動(dòng)脈TTP相應(yīng)延長(zhǎng)[16,21-22]。而注射對(duì)比劑總量越多、濃度越高,肺動(dòng)脈血中峰值強(qiáng)化出現(xiàn)越早,可能是因?yàn)閱挝粫r(shí)間內(nèi)進(jìn)入血管碘含量增加[13,22]。

    本研究結(jié)果表明,其余患者的個(gè)體因素(年齡、心率、收縮壓、舒張壓)及對(duì)比劑注射方案(對(duì)比劑注射部位、對(duì)比劑流速及生理鹽水總量)與肺動(dòng)脈TTP均無(wú)相關(guān)性。因此,設(shè)定CTPA增強(qiáng)掃描時(shí)間窗時(shí)可不考慮這些因素影響。進(jìn)一步多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示,僅性別、身高和對(duì)比劑濃度這3個(gè)指標(biāo)是影響肺動(dòng)脈TTP的獨(dú)立影響因素。根據(jù)回歸系數(shù)(β值)權(quán)重大小,本研究還發(fā)現(xiàn)男性比女性患者肺動(dòng)脈TTP高0.909 s;肺動(dòng)脈TTP隨身高以及對(duì)比劑濃度增加而增加,即身高每增加1 cm,肺動(dòng)脈TTP增加0.065 s;對(duì)比劑濃度每增加1 mgI/ml,肺動(dòng)脈TTP增加0.026 s。

    3.3 肺動(dòng)脈TTP的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 單一影響因素指標(biāo)均無(wú)法較好地分析肺動(dòng)脈TTP。為此,本研究利用多元線性回歸分析建立肺動(dòng)脈TTP預(yù)測(cè)模型,該方程式表明,性別、身高和對(duì)比劑濃度這3個(gè)獨(dú)立影響因素可共同預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈TTP,個(gè)性化確定注射對(duì)比劑后的肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值及最佳延遲時(shí)間,優(yōu)化成像效果;且該模型擬合較好,建模過(guò)程簡(jiǎn)單易行,具有一定的理論創(chuàng)新和應(yīng)用價(jià)值。

    3.4 本研究的局限性 ①前瞻性分析及手動(dòng)選取ROI存在選擇性偏倚及人為誤差;②樣本量較小,納入的肺動(dòng)脈TTP影響因素不夠全面,今后需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。

    總之,對(duì)比劑在CTPA檢查中的肺動(dòng)脈TTP與身高、性別、對(duì)比劑總量、對(duì)比劑濃度和體重均呈正相關(guān),其中性別、身高和對(duì)比劑濃度是預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈TTP的獨(dú)立影響因素;回歸預(yù)測(cè)模型可以全面、準(zhǔn)確地評(píng)估肺動(dòng)脈TTP及其影響因素,以更精準(zhǔn)地獲取CTPA個(gè)性化增強(qiáng)掃描最佳時(shí)間窗,提升圖像質(zhì)量,為PE臨床診療、預(yù)后評(píng)估等提供重要的影像學(xué)參考依據(jù)。

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