廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行現狀

周 蕓，楊 麗，黃璐瑤，胡文星，覃桂榮，覃彭靜

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

妊娠期和產褥期發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險明顯高于非孕期[1]，并且在妊娠期有很多的合并癥和并發(fā)癥是需要抗凝治療的，例如預防血栓的發(fā)生、預防子癇前期等疾病的發(fā)生、預防不良妊娠結局的發(fā)生[2]。而臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了病人用藥依從性，影響病人對護理工作的滿意度和信任感[3]。國內外抗凝劑相關研究報道顯示，皮下注射后不良反應發(fā)生大多與技術操作有關[4-9]。因此，產科護理人員正確認識并運用抗凝劑皮下注射護理規(guī)范不僅能提高藥物劑量注射的準確性、減少不良反應，還能提高孕產婦對護理工作的滿意度。本研究對廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行現狀進行調查，并分析相關影響因素，為后期進行相關知識培訓及技術推廣方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法對參加產科國家級學習班的廣西71所醫(yī)院的產科護士進行調查。納入標準：產科工作的護理人員，向調查人員說明研究目的后自愿配合本研究者。排除標準：規(guī)培護士；離退休人員；未在產科臨床一線工作人員。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

在《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》[3]的基礎上自行編制的抗凝劑注射規(guī)范調查問卷，并對本院25名產科護士進行預實驗，問卷Cronbach′s α 系數為0.935，內容效度為0.822。問卷內容報告?zhèn)€人資料、抗凝劑皮下注射護理規(guī)范相關知識、態(tài)度、行為4個方面。第一部分個人資料包括：①職稱、職務、工作年限、醫(yī)院級別及類別；②是否為靜療專科護士；③有無培訓、使用及最常用的皮下注射抗凝劑的劑型；④注射后是否發(fā)生不良反應。第二部分為抗凝劑皮下注射護理規(guī)范相關知識，共14個條目，最低賦值0分，最高賦值4分，所有條目等權重處理，選錯計0分，對于多項選擇題則將正確選項得分累加，得分范圍0～56分，分數越高說明基層助產人員對肩難產相關知識了解越多。第三部分為抗凝劑皮下注射護理規(guī)范態(tài)度調查，共10個條目，問題采用5級評分法，每個條目的回答從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值，正性條目賦值為5分、4分、3分、2分、1分，負性條目反向賦值，總分10～50分，得分越高說明產科護理人員越容易接納該適宜技術的推廣。第四部分為抗凝劑皮下注射護理規(guī)范行為調查，共20個條目，問題采用5級評分法，每個條目回答從“從未”到“總是”分別賦值，正性條目賦值為5分、4分、3分、2分、1分，負性條目反向賦值，總分20～100分，得分越高說明該適宜技術推廣起來越順利[10]。

1.2.2 調查方法

2021年12月在廣西南寧舉辦產科國家級學習班，對參與學習班的所有產科護理人員進行調查。課題負責人宣傳本研究目的，講解填寫問卷的注意事項等，讓符合納入標準的調查對象自愿填寫問卷。采用在線問卷調查平臺問卷星對廣西71所醫(yī)院產科護士進行調查，每所醫(yī)院調查對象控制為1名或2名，問卷采用匿名方式調查，以保證問卷真實性。通過問卷星限定答題時間，設定每部手機只能回答1次且只能通過微信回答，來避免數據重復收集。共發(fā)出問卷126份，收回有效問卷126份，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行情況

抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知識得分(30.4±9.0分)，態(tài)度得分(86.6±13.4)分，行為得分(45.3±6.6)分，總分(162.2±18.4)分。本科及以上文化程度人員比?？萍耙韵挛幕潭热藛T的行為得分高，管理人員比非管理人員行為得分及總分高，三級及以上醫(yī)院人員比三級以下醫(yī)院人員知識得分高，使用過預灌注式抗凝劑人員比未使用過預灌注式抗凝劑人員知識得分高，了解抗凝劑人員比不了解抗凝劑人員知識得分及總分高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。職稱、工齡、醫(yī)院類別知行信得分及不同人口社會學特征態(tài)度得分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同人口社會學特征護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行得分比較 單位：分

(續(xù)表)

2.2 廣西產科護理人員抗凝劑相關信息知曉情況

調查對象中僅有1.6%是靜療專科護士或靜療小組成員，95.2%不知道如何處理長期注射抗凝劑病人出現的皮下淤斑，73.8%未接受過抗凝劑皮下注射理論知識和操作培訓，36.5%注射抗凝劑后經歷過病人注射部位出現皮下淤血或硬結，26.2%未使用過抗凝劑。見表2。

表2 產科護理人員對抗凝劑相關信息知曉情況(n=126)

2.3 廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行相關性(見表3)

表3 抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行Pearson相關分析(r值)

3 討論

3.1 廣西產科護理人員抗凝劑相關知識知曉情況

3.1.1 知識缺乏

從總體來看，抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知識總分56分，調查得分(30.4±9.0)分；態(tài)度總分100分，調查得分(86.6±13.4)分；行為總分50分，調查得分(45.3±6.6)分。根據得分可知廣西產科護理人員對抗凝劑皮下注射護理規(guī)范認識水平較低，但其學習態(tài)度及行為水平較高。調查的護理人員中有36.5%注射抗凝劑后經歷過病人注射部位出現皮下淤血或硬結，95.2%不知道如何處理長期注射抗凝劑病人出現的皮下淤血或硬結。但在2015年就已有《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐》[11]，2019年《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》[3]，至今仍有產科護理人員不熟悉抗凝劑皮下注射相關知識。這可能與廣西在職護理人員接受學習的方式大多數為醫(yī)院、科室培訓，外出參與學習培訓較少有關[12]。對于因病情需要選擇帶抗凝劑回家自行注射的孕產婦，產科門診護士也應該做好相關知識宣教及技術指導，避免其因注射技術不規(guī)范而導致的一系列問題。但如果護士未能掌握相關知識，則無法正確指導孕產婦。因此，在廣西產科護理人員中開展抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的推廣是非常有必要的。

3.1.2 缺乏重視

通過調查可知，調查對象中僅有1.6%的產科護理人員是靜療專科護士或靜療小組成員，說明管理層缺乏對孕產婦深靜脈血栓風險的重視。廣西各大醫(yī)院多數都建立了靜療小組，比較重視靜脈治療護理，進行定期的檢查培訓，而對于預防深靜脈血栓而言，要么是沒有專門建立血栓小組，把此項培訓檢查項目歸于靜療小組，要么是建立血栓小組，卻重點培訓檢查血栓風險評估，而對于低分子肝素等抗凝劑的規(guī)范性使用未進行統(tǒng)一培訓，說明對抗凝劑皮下注射護理規(guī)范重視程度不夠?？鼓齽┦歉呶Ｔ挟a婦的常用藥，尤其是妊娠期高血壓疾病，預防下肢深靜脈血栓等孕產婦的必備用藥，而產科護士卻未能按最佳循證實踐進行合理用藥，這可能與產科護士工作內容分工模式有關。產科護理工作一般可分為3個區(qū)域工作，護士會在門診、病房、產房3個區(qū)域進行科內輪轉學習。為保障產房安全，在產房工作的助產士相對固定，其可能更多關注于助產技術學習，對孕期及產后其他高危因素相關知識學習缺乏重視。本研究調查對象是外出學習的科室領導或骨干，比科內其他同事更樂于學習，卻依然對抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知識認識不足，也說明了護理管理者缺乏一定的重視，應強化相關知識的培訓與落實執(zhí)行。

3.1.3 缺乏系統(tǒng)培訓

調查對象中73.8%護理人員未接受過抗凝劑皮下注射理論知識和操作培訓，這說明相關培訓內容是極其缺乏的。回顧廣西護理學會婦產科分會近年來的培訓，2021年10月有涉及相關內容《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識的解讀》培訓學習，在培訓2個多月后進行調查，仍有如此多護理人員對相關知識的不知曉，這提示學習班可以事先調查培訓對象對相關知識的了解程度，其在臨床工作中急需解決的問題和困惑是什么？進行相應調查后再進行系統(tǒng)培訓，這樣的培訓效果會更佳。并且學員學習相關知識后，要根據自己科室實際情況再組織相對應的系統(tǒng)學習，才能達到上傳下達的學習效果。可以形成一個專題進行培訓，例如①妊娠期抗凝藥物的合理應用：知曉妊娠期什么樣的情況下需要用抗凝藥物、治療作用及目的、護理措施及相關健康教育等；②妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防：血栓發(fā)生的高危因素、臨床表現、治療護理及健康教育等；③抗凝劑皮下注射護理規(guī)范：不同劑型聯(lián)系與區(qū)別、注射部位選擇、進針角度及深度、注射時間、拔針注意事項及健康教育等；④抗凝劑皮下注射不良反應的處理：最常見的不良反應及其表現、預防措施、處理措施及健康教育等。讓接受培訓的產科護理人員不僅僅是知曉孕產婦是發(fā)生靜脈血栓的高危人群，更要加強相關護理技術規(guī)范的學習。只有進行系統(tǒng)學習，才能將培訓內容落到實處，讓培訓對象真正掌握相關知識，利于相關知識技術進行推廣應用。

3.2 廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行影響因素

3.2.1 學歷及職務

結果顯示，本科及以上學歷比?？萍耙韵碌淖o理人員行為得分高，管理人員比非管理人員行為得分及總分高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。職稱及工齡知行信得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。段濤[2]在2017年指出，由于國內缺乏孕期抗凝藥物應用指南或共識，在臨床應用方面，存在兩種極端，要么是不敢用，要么是濫用抗凝藥物，特別是低分子肝素。而《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》[1]也是2021年才公開發(fā)表，廣西地區(qū)抗凝劑也是近年來才逐漸開始比較廣泛應用于產科，故工齡長、職稱更高的護理人員并不會更多接觸抗凝劑的使用，因此并不會影響其對抗凝劑皮下注射的認知。而管理人員與非管理人員相比，學歷比較高，有更強意愿學習最新的理論知識和技術，對自己的行為管理意識更高。并且管理崗位人員能從科研及管理角度出發(fā)，更多的關注具有潛在風險的高危妊娠孕婦。因此，在廣西產科護理人員中開展抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的推廣中,應鼓勵管理人員及時將學習的內容與科室人員分享，使基層護理人員能及時掌握新理論和新技術[10]。

3.2.2 醫(yī)院等級

結果顯示，三級及以上醫(yī)院比三級以下醫(yī)院的護理人員知識得分高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。醫(yī)院類別知行信得分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是因為普通孕產婦孕期及分娩后無特殊情況不會使用抗凝劑。而高危孕產婦知曉自己妊娠風險比較高，會選擇在三級以上醫(yī)院就診，與是否是婦幼?？漆t(yī)院無關，更多關注自己就診醫(yī)院的等級。因此，三級及以上醫(yī)院護理人員護理高危孕產婦的人數相對比較多，而高危孕產婦使用抗凝劑的概率相對比較高，這促使護理人員去學習更多的相關知識，提升自己的業(yè)務能力。并且醫(yī)院等級更高的醫(yī)院其學習培訓機會更多，護理人員更易獲取知識。

3.2.3 是否了解抗凝劑知識及是否使用過預灌注式抗凝劑

結果顯示，使用過預灌注式抗凝劑比未使用過預灌注式抗凝劑的護理人員知識得分高，了解抗凝劑比不了解抗凝劑的護理人員知識得分及總分高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。調查的護理人員有26.2%未使用過抗凝劑，27.0%使用過預灌注式抗凝劑，68.2%認為自己不了解抗凝劑。預灌注式抗凝劑單獨被列舉出來是因為其劑型比較特殊，針筒內預留有0.1 mL空氣，注射前無需排氣，氣泡在上，這與其他劑型在操作流程中有區(qū)別，如不知曉，在操作中很可能會按常規(guī)操作進行排氣，將會失去其防止針芯藥液浪費和避免組織內藥液溢出及拔針時殘余藥液滲入皮下的作用[3]。接觸預灌注式抗凝劑這種特殊劑型可能會讓護理人員更好奇去了解抗凝劑的相關知識，了解越多，其知信行水平更高。對于有些護理人員已經使用過抗凝劑仍自覺不了解，這說明護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑過程中可能存在一知半解的狀態(tài)，并未真正了解其用藥的目的、用途以及注意事項等，這也警示護理管理者在平時工作培訓中要落實到位，讓護理人員真實了解這個操作技術的意義及作用，才能避免不良事件的發(fā)生。

3.3 廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知信行相關性

本研究表明，態(tài)度與行為呈正相關，知識、態(tài)度、行為與總得分呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明在基層推廣抗凝劑皮下注射護理規(guī)范需要以新近知識的培訓和促進正確信念的行為為基礎，促進抗凝劑皮下注射護理規(guī)范知識的掌握和應用需要改變基層產科護理人員的態(tài)度。在培訓時應首先引入需要進行抗凝劑皮下注射的案例，讓基層人員討論分享在工作中遇見的抗凝劑皮下注射不良反應的情況，讓護理人員充分認識到嚴格規(guī)范操作的重要性以及不嚴格操作帶來的危害性[10]。促進護理人員對抗凝劑皮下注射護理規(guī)范技術學習的積極性，從而能真正掌握及應用此技術。

4 小結

我國妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率逐漸增高，已成為孕產婦死亡的主要原因之一[1]，并且對于預防復發(fā)性流產、妊娠期高血壓疾病等妊娠合并癥及并發(fā)癥，抗凝劑治療也是必不可少的，因此，抗凝劑的合理應用及抗凝劑皮下注射技術質量控制與管理對保障孕產婦安全，減輕孕產婦痛苦，提高治療效果具有重要作用[3]。在廣西產科護理人員抗凝劑皮下注射護理規(guī)范技術推廣時，要加強其理論知識及操作技能培訓，且根據不同學歷、職務、醫(yī)院等級、是否了解抗凝劑知識及是否使用過預灌注式抗凝劑等情況進行針對性培訓，以提高抗凝劑皮下注射護理的規(guī)范性應用。這對保障母嬰健康，提高藥物劑量注射的準確性、減少不良反應，提高孕產婦對護理工作的滿意度有積極的意義。