范建楨,曹曉東,張 淵,周 薇,杜愛(ài)燕
南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院,江蘇214000
維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的主要替代療法之一。隨著血液凈化技術(shù)的提高及人口老齡化的加速,老年MHD病人的數(shù)量日益增長(zhǎng),占總血液透析病人的50%~60%[1-2]。營(yíng)養(yǎng)不良是MHD病人常見(jiàn)并發(fā)癥,可造成病人貧血加重、免疫力下降、誘發(fā)炎癥、心血管事件等多種并發(fā)癥,顯著增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3],而老齡是MHD病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。老年病人透析后較年輕病人易出現(xiàn)更多的相關(guān)并發(fā)癥,平均住院率、住院費(fèi)用明顯增高[5],故改善老年MHD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況就顯得十分重要。本研究探討家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)對(duì)老年MHD病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響,以期為老年MHD病人的家庭營(yíng)養(yǎng)管理提供實(shí)踐參考。
選取2021年1月—2021年11月無(wú)錫市某三級(jí)甲等醫(yī)院治療的老年MHD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律性血液透析治療≥6個(gè)月;②年齡≥65歲,意識(shí)清楚;③每周透析3次,每次透析4 h,使用膜面積為1.4~1.8 m2的費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器,均為一次性使用;④會(huì)使用手機(jī)微信、電話機(jī)等通訊或在病人家屬幫助下能夠使用;⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①聽(tīng)力、視力障礙等無(wú)法配合研究者;②吞咽困難;③研究期間腎移植或中途退出研究者。將入選病人分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,每組45例,采用不透明信封進(jìn)行抽簽,病人抽到數(shù)字“1”即表示入試驗(yàn)組,抽到數(shù)字“2”即表示入對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且已征得研究對(duì)象的知情同意。
1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備
1.2.1.1 成立家庭營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)
根據(jù)老年病人家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2017版)[1]家庭營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)的組成架構(gòu),由我院腎內(nèi)科醫(yī)生1名(副主任醫(yī)師)、臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生1名(副主任醫(yī)師)、血液透析??谱o(hù)士9名(副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師7名)組成家庭營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)。由于本研究無(wú)吞咽困難病人,故本研究團(tuán)隊(duì)成員無(wú)康復(fù)治療師。腎內(nèi)科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)病人的病情診斷和治療相關(guān)的健康指導(dǎo),營(yíng)養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)老年MHD病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制訂食譜,護(hù)士主要負(fù)責(zé)健康教育指導(dǎo)培訓(xùn)、協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和隨訪、微信群的管理和反饋。
1.2.1.2 制訂老年血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè)
①研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)文獻(xiàn)檢索,制訂血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè);②邀請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)專家和營(yíng)養(yǎng)專家審核手冊(cè)內(nèi)容;③最終手冊(cè)內(nèi)容包括老年MHD病人飲食管理的重要性、充足熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入、含磷/蛋白質(zhì)比值的可視化“食物磷金字塔”[6]、常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分表、食物交換份法、推薦食譜、膳食日記等。指導(dǎo)手冊(cè)在病人抽簽時(shí),分發(fā)到每1個(gè)病人手中。
1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法
1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)教育
①微信教育:建立家庭營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)及病人和家屬微信群,微信群內(nèi)成員實(shí)名制,每周以視頻講解或者文字的形式發(fā)送營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)。推送內(nèi)容如下:每周一推送飲食管理的重要性,幫助病人樹(shù)立信心并鼓勵(lì)家屬主動(dòng)參與。每周二推送如何保證充足的熱量攝入和補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白,常見(jiàn)優(yōu)質(zhì)蛋白含量高的食物、常見(jiàn)高能量低蛋白食物。每周三推送控水限鹽技巧,常見(jiàn)食物含水量、常見(jiàn)高鈉食物。每周四推送控磷、降鉀技巧,推薦低、中磷蛋白比食物(磷/蛋白比>5~10 mg/g、>10 mg/g),盡量避免高磷蛋白比食物(磷/蛋白比>25 mg/g)[7],以及常見(jiàn)食物含磷、含鉀量查詢卡。每周五推送常見(jiàn)食物膽固醇含量表,各種食用油適合的烹飪方法。病人及其家屬在微信群里有疑問(wèn)時(shí),由相應(yīng)的專業(yè)人員予以解答。②面對(duì)面健康教育:干預(yù)第1周時(shí),血液凈化??谱o(hù)士在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下發(fā)放血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè)、膳食日記、居家電子秤,并指導(dǎo)病人及其家屬使用方法。每月由血液凈化專科護(hù)士舉辦1次營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康教育小講堂,持續(xù)6個(gè)月,內(nèi)容包括充足熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,控水、限鹽技巧,控磷、降鉀技巧,以食物模型為道具演示食物交換份法的具體實(shí)施,指導(dǎo)病人及其家屬充分利用飲食指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容,并現(xiàn)場(chǎng)答疑。
1.2.2.2 個(gè)體化訂制食譜
病人入組時(shí)由腎內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估每例病人現(xiàn)存的或潛在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每個(gè)老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣,制定個(gè)體化的飲食套餐,后續(xù)根據(jù)病人的膳食日記記錄情況及營(yíng)養(yǎng)改善情況給予調(diào)整方案,每2周對(duì)其食譜進(jìn)行調(diào)整。
1.2.2.3 入戶隨訪
分別在干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月時(shí),研究人員到病人家中實(shí)地查看病人飲食相關(guān)狀況:包括食物種類的選擇、烹飪方法、餐具容量的選擇、調(diào)味品的選擇及使用、血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè)的使用情況,膳食日記的記錄使用情況,現(xiàn)場(chǎng)查看食物稱重稱的使用方法,針對(duì)具體問(wèn)題給予個(gè)體化指導(dǎo)。在家訪過(guò)程中針對(duì)病人及家屬提出的疑問(wèn),研究者與其一起探討、查找原因,進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。
1.2.3 對(duì)照組干預(yù)方法
對(duì)照組給予老年MHD病人門(mén)診常規(guī)營(yíng)養(yǎng)健康教育護(hù)理,利用血液透析時(shí)床旁口頭宣教,指導(dǎo)老年MHD病人使用血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè),有任何疑問(wèn),醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場(chǎng)解答。分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月檢測(cè)各項(xiàng)研究指標(biāo)。
1.3.1 一般資料調(diào)查表
主要包括老年MHD病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、透析時(shí)間、退休金、原發(fā)病等一般情況。
1.3.2 透析客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表
透析客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(Objective Score of Nutrition on Dialysis,OSND)包括:病人過(guò)去3~6個(gè)月干體重的變化、體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇,7項(xiàng)指標(biāo)的不同范圍結(jié)合病人的性別賦予每項(xiàng)指標(biāo)1分、2分和4分或0、3分和6分,將這7項(xiàng)的得分進(jìn)行加合,得到病人的OSND評(píng)分[8]。<22分為重度營(yíng)養(yǎng)不良,25~27分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良,28~32分為營(yíng)養(yǎng)正常。OSND量表是基于客觀指標(biāo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,國(guó)內(nèi)研究表明OSND評(píng)價(jià)表適用于評(píng)估MHD病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月后發(fā)放評(píng)價(jià)表。
1.3.3 維持性血液透析病人治療依從性量表
由張艷等[11]編制的終末期腎病MHD病人治療依從性量表,包含飲食、液體攝入、用藥、透析方案4個(gè)分量表,總分為23~115分,分值越高說(shuō)明病人依從性越好??偭勘淼膬?nèi)部一致性系數(shù)為0.877,重測(cè)信度為0.943。分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月后發(fā)放評(píng)價(jià)表。
1.3.4 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
比較試驗(yàn)組和對(duì)照組血紅蛋白、血鉀、血鈣、血磷、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。
干預(yù)過(guò)程中試驗(yàn)組1例病人因心腦血管疾病而退組。試驗(yàn)組年齡65~89(75.65±10.78)歲,透析時(shí)間(68.78±30.25)個(gè)月。對(duì)照組年齡64~88(75.45±11.32)歲,透析時(shí)間(69.32±31.17)個(gè)月,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料比較 單位:例
表2 兩組干預(yù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較
表3 兩組干預(yù)前后治療依從性量表得分比較 單位:分
表4 兩組干預(yù)前后透析客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較
本研究結(jié)果顯示,對(duì)老年MHD病人實(shí)施家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組OSND各指標(biāo)比較及總分均有改善。MHD作為病人終生的治療方式,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、治療過(guò)程漫長(zhǎng)而艱辛,而老年MHD病人生理老化、病理復(fù)雜且往往存在多種慢性并發(fā)癥,病人本身的精神因素、不良飲食習(xí)慣及家庭支持度等也直接或間接影響營(yíng)養(yǎng)不良狀況。家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)中營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人的個(gè)體情況連續(xù)性地動(dòng)態(tài)制訂個(gè)體化食譜,利用微信平臺(tái)以文字或者視頻的形式推送飲食教育知識(shí),老年MHD病人基本都是退休居家狀態(tài),有更多的時(shí)間看手機(jī),可以反復(fù)學(xué)習(xí)推送的內(nèi)容,且面對(duì)面護(hù)士健康教育小講堂時(shí)再次講解營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí),利用食物模型道具演示食物交換份的應(yīng)用,病人及家屬參與其中,強(qiáng)化了營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí),而且入戶隨訪時(shí)又加強(qiáng)了溝通交流,為病人及其家屬提供了情感支持,線上和線下相結(jié)合,對(duì)老年MHD病人的營(yíng)養(yǎng)健康教育知識(shí)系統(tǒng)形成了閉環(huán),從而能夠改善老年MHD病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,本研究與施素華等[12]、陸曉云[13]的研究結(jié)果一致,越來(lái)越多的研究表明互聯(lián)網(wǎng)+健康教育模式更符合病人及其家屬的需求,為護(hù)理工作提供了一種新的健康教育模式。家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)在傳統(tǒng)教育的基礎(chǔ)上,利用微信平臺(tái),每天推送不同的營(yíng)養(yǎng)教育內(nèi)容,病人及家屬可以隨時(shí)隨地觀看,并且可以回看,加深了記憶,從而可以更好地運(yùn)用。
本研究結(jié)果表明,對(duì)老年MHD病人實(shí)施家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)能提高其治療依從性。因治療的特殊性,病人每周來(lái)醫(yī)院3次透析,大部分時(shí)間還是居家療養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控就受到限制。研究表明,醫(yī)護(hù)人員的家訪可提高社區(qū)老年人群對(duì)飲食干預(yù)的依從性,降低再入院率和死亡率,還對(duì)能動(dòng)性和營(yíng)養(yǎng)狀況(體重、能量及蛋白質(zhì)攝入)有積極改善作用[14]。本研究中家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng),以網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái),供鼓勵(lì)病人及其家屬積極主動(dòng)參與,不僅有面對(duì)面的健康教育方式,而且分別在干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)入戶家訪,實(shí)地了解病人的飲食狀況,包括食物種類的選擇、烹飪技巧的運(yùn)用、調(diào)味品的選擇及使用、食材稱重方法等,在與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的過(guò)程中,病人和家屬的積極能動(dòng)性被充分調(diào)動(dòng)起來(lái),從而提高了老年MHD病人治療依從性,提升了治療效果。研究顯示社會(huì)支持對(duì)病人治療依從性產(chǎn)生顯著影響,醫(yī)務(wù)人員和他們交談、溝通疾病相關(guān)信息,以及傾聽(tīng)他們的心聲可以給他們帶來(lái)希望[15]。有病人家屬表示“我們?cè)诩以趺凑f(shuō)他都不聽(tīng)的,你們來(lái)了第一次后,就不按照自己的性子來(lái)了,每天我媽買什么菜,我爸還要給出主意的”。
本研究顯示,家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)改善了老年MHD病人的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組血清白蛋白、血紅蛋白高于對(duì)照組,血清磷、鉀、肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。調(diào)查顯示,在臨床工作中實(shí)施針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)措施,對(duì)于減少和改善老年MHD病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,具有重要意義[16-17]。研究顯示,優(yōu)化膳食管理及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于降低血液透析病人血磷水平[18],家庭跟進(jìn)護(hù)理可改善老年糖尿病腎病MHD病人營(yíng)養(yǎng)狀況,提高其生存質(zhì)量[19]。本研究中家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng),既有血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè)可隨時(shí)隨地翻閱查看,又有微信平臺(tái)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育推送可及時(shí)答疑解惑,面對(duì)面講解交流,更有入戶隨訪時(shí)的實(shí)地查看,醫(yī)護(hù)人員的傾聽(tīng)、病人及家屬的當(dāng)場(chǎng)反饋等一系列的信息溝通交流,一定程度上也協(xié)助病人建立了良好的家庭支持,有助于改善老年MHD病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。
綜上所述,由我院腎內(nèi)科醫(yī)、護(hù)專家和營(yíng)養(yǎng)專家組成的家庭營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì),在血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊(cè)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用微信教育、面對(duì)面健康教育及入戶隨訪的家庭營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)模式能改善老年MHD病人營(yíng)養(yǎng)狀況和部分營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),提高病人飲食依從、液體攝入依從、用藥治療依從性。但是本研究的局限性為單中心試驗(yàn)研究,樣本量有限,干預(yù)時(shí)間偏短,對(duì)老年病人的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量尚未可知,今后可擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,進(jìn)一步驗(yàn)證本管理系統(tǒng)的效價(jià)。