妊娠劇吐循證護理實踐審查指標(biāo)制定及障礙因素證據(jù)總結(jié)

曾鳳丹，陽曉晴，曹銘英，付少麗

重慶市中醫(yī)院，重慶400021

妊娠早期50%～80%的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐[1]，其中91%的孕婦孕20周后可緩解，但仍有10%的孕婦會持續(xù)整個妊娠期[2-3]，0.3%～3.0%的病人會發(fā)展成為妊娠劇吐[4]。醫(yī)患常常因孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足，導(dǎo)致母親及胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如韋尼克腦病、脾破裂、食管破裂、氣胸以及急性腎小管壞死，低出生體重兒、小于胎齡兒及早產(chǎn)兒發(fā)生率增加[5]。因此，早期正確處理具有重要臨床意義。雖然美國[6]、加拿大[7]、英國[8]、中國[9]分別發(fā)布了處理妊娠期惡心嘔吐的指南或證據(jù)總結(jié)，但國內(nèi)臨床上目前仍主要采取靜脈補液，常規(guī)護理如禁油膩飲食、心情放松等，未能很好地將已有證據(jù)應(yīng)用于臨床護理，妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的規(guī)范化治療目前仍有許多問題有待商榷及探討[8]。因此，本研究以Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式為理論指導(dǎo)，通過證據(jù)檢索，制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，進行障礙因素分析，以期為下一步推進臨床實踐應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 問題確定

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的循證問題確立工具[10]構(gòu)建循證問題，研究對象為住院病人；干預(yù)措施為風(fēng)險評估、預(yù)防、預(yù)防健康教育等；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員為臨床護士；結(jié)局為惡心嘔吐程度改善、并發(fā)癥發(fā)生情況等；證據(jù)應(yīng)用場所為醫(yī)院住院病區(qū)；證據(jù)類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)。

1.2 證據(jù)檢索

以“6S”模型[10]檢索文獻，證據(jù)主要來源于臨床實踐指南。檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、BMJ-Clinical Evidence、BMJ-Best Practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng)站、美國國立指南庫(NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站。英文檢索詞：hyperemesis gravidarum;pregnancy vomiting;guideline;evidence summary;consensus;pregnancy vomiting；中文檢索詞：妊娠劇吐；專家共識；妊娠嘔吐；指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①證據(jù)來源類型，包括指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識；②語種為中英文；③時間為2014年5月30日—2019年5月30日的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：原始研究、系統(tǒng)評價、綜述等。

1.3 文獻質(zhì)量評價

指南使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE-Ⅱ)進行質(zhì)量評價；專家共識使用JBI2015進行質(zhì)量評價。由兩名課題組成員采用臨床實踐指南評價體系[11]對指南行獨立評價，根據(jù)6個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比綜合判斷指南是否值得推薦在臨床應(yīng)用：強烈推薦為4個及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>50%；推薦為3個及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>50%；不推薦或不確定為2個及以下領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>50%。

1.4 制定證據(jù)臨床審查指標(biāo)及基線審查

審查指標(biāo)應(yīng)有效、可信、可測量，且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果指標(biāo)。本項目組成員經(jīng)過討論最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo)，并擬定相應(yīng)的資料收集方法，對重慶市某三級甲等中醫(yī)院婦科妊娠劇吐病人護理臨床實踐現(xiàn)況和醫(yī)護工作者相關(guān)知識掌握情況進行基線審查。

1.5 分析障礙因素

運用渥太華研究應(yīng)用模式分析障礙因素：評估障礙和促進因素，監(jiān)控干預(yù)措施及應(yīng)用程度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況及文獻質(zhì)量評價

初檢共獲得相關(guān)文獻73篇，最終納入指南共4篇，其中臨床實踐指南3篇、共識性指南1篇。根據(jù)指南編號順序，兩名評價員的Kappa值分別為0.803 2,0.804 7,0.812 0,0.834 3，均≥0.75，說明在評價過程中具有較好的一致性(見表1)

表1 納入文獻的一般情況及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 證據(jù)匯總(見表2)

表2 證據(jù)匯總結(jié)果

2.3 制定的審查指標(biāo)及審查方法

根據(jù)納入的證據(jù)，項目組制定了10條臨床審查指標(biāo)，并逐條確定審查指標(biāo)的審查對象和資料收集方法，見表3。

表3 妊娠劇吐病人護理循證實踐審查指標(biāo)及審查方法

2.4 基線審查

本次審查對象為2019年5月31日—2019年7月31日入住重慶市某三級甲等中醫(yī)院婦科的14例妊娠劇吐病人，同時將科室的31名護士作為基線審查對象，以評價護理人員對妊娠劇吐病人循證護理實踐的最佳證據(jù)知曉情況?；€審查結(jié)果顯示：指標(biāo)3，5，6，7涉及醫(yī)生的部分全部為0。護士執(zhí)行力和病人依從性的基線結(jié)果見表4、表5，指標(biāo)8和指標(biāo)9顯示護士的執(zhí)行力差，未按照方案要求給予病人出院指導(dǎo)，因此病人的指標(biāo)8和指標(biāo)9的依從性為0，因醫(yī)生未執(zhí)行指標(biāo)3，故病人的指標(biāo)3依從性也為0。

表4 護士執(zhí)行力基線審查結(jié)果(n=31)

表5 病人依從性基線審查結(jié)果(n=14)

2.5 障礙因素

針對上述基于基線審查結(jié)果，項目組成員對各項審查指標(biāo)再次進行障礙因素分析，課題組開會討論后提出相應(yīng)的行動策略，以便后續(xù)的審查指標(biāo)的實施措施有據(jù)可循。見表6。

表6 妊娠劇吐病人循證護理實踐障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 臨床護士對循證護理的主觀態(tài)度和能力

近年來，循證護理的發(fā)展為臨床護士制定最佳的護理計劃與科學(xué)的臨床決策提供了可靠的依據(jù)。護士作為臨床評估與治療的主體，其將循證護理轉(zhuǎn)化為護理實踐的能力水平直接影響到臨床治療進展情況及病人的結(jié)局。通過現(xiàn)場調(diào)查，臨床護士對循證護理的認(rèn)知水平偏低，缺乏循證護理的意識，護士在臨床工作中很少主動嘗試循證護理實踐，對于病人的護理往往基于經(jīng)驗和常規(guī)，與國內(nèi)許多研究結(jié)果[12-14]基本一致。臨床護士循證護理實踐的能力較低可能與我國的循證護理起步晚，大部分護士未經(jīng)過專門的循證護理培訓(xùn)有關(guān)，這也與朱雪嬌等[15]調(diào)查研究結(jié)果一致。為促進指南的臨床轉(zhuǎn)化和證據(jù)的應(yīng)用，管理者應(yīng)加強臨床護士循證護理知識的培訓(xùn)，可采取小班制授課，介紹循證指南的內(nèi)容和形成過程、證據(jù)分級和推薦等級的意義、證據(jù)適用情形等，積極提供循證護理培訓(xùn)及學(xué)習(xí)的機會，參與循證護理實踐項目，積極提供循證護理實踐的成功案例，消除其內(nèi)心的疑惑，以促進證據(jù)的臨床應(yīng)用[16-21]。

3.2 加強證據(jù)的解讀和審查指標(biāo)培訓(xùn)

本項目從風(fēng)險評估、預(yù)防、護理措施、出院指導(dǎo)等對妊娠劇吐護理方案進行證據(jù)綜合，形成了10條審查指標(biāo)。第1條、第2條審查指標(biāo)指出對病人行入院評估的方法和要求。內(nèi)容主要包括嘔吐時間、嘔吐次數(shù)及量的評估，需動態(tài)進行測評，必要時結(jié)合病人臨床癥狀、生化指標(biāo)、血氣分析和尿液檢查進行篩查。第3條、第4條審查指標(biāo)指出了妊娠劇吐的預(yù)防，國內(nèi)外指南推薦，妊娠前3個月的劇吐病人停用含鐵維生素，以葉酸或含鐵較低的成人或兒童維生素代替，可降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度[6-8]。第5條、第6條、第7條審查指標(biāo)指出了妊娠劇吐護理措施的內(nèi)容。國外指南[6]指出用生姜治療惡心和嘔吐已顯示出在減輕惡心癥狀方面的某些有益作用，按壓內(nèi)關(guān)穴有安慰劑作用可改善惡心和嘔吐[7]，可以被視為非藥物選擇。證據(jù)指南指出妊娠劇吐會降低生活質(zhì)量，降低婦女的日常工作能力，并對其伴侶和家人的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響，提供社會心理支持作為治療輔助手段是必要的。第8條、第9條、第10條審查指標(biāo)指出了出院指導(dǎo)的內(nèi)容，指出患有妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的婦女出院時應(yīng)制定個性化的管理計劃，在門診隨訪過程中可以自己管理自己的癥狀，并隨時在微信群中講述自己的需求，工作人員快速做出相對應(yīng)的指導(dǎo)并及時采取措施，使病人能夠盡早地控制惡心嘔吐的癥狀，避免發(fā)展成更嚴(yán)重的妊娠劇吐。

4 小結(jié)

綜上所述，在指南進行臨床轉(zhuǎn)化的過程中，應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，加強臨床護士妊娠期惡心嘔吐指南的解讀和知識培訓(xùn)，提高護士循證護理能力；結(jié)合病人意愿，盡可能地克服阻礙因素，本項目總結(jié)了目前關(guān)于預(yù)防管理妊娠劇吐病人護理的最佳證據(jù)，強化循證實踐指南實施過程，將分散的治療護理方法歸納、系統(tǒng)化，使治療方法更加體現(xiàn)各單位的個體化，并促進不同學(xué)科間的合作，建立妊娠劇吐護理小組，對案例進行個案管理，正確落實護理措施；護理管理人員積極利用促進因素，科學(xué)實施專項管理，提升護士在臨床護理中的價值感，以推動證據(jù)的臨床應(yīng)用，為護理臨床實踐提供參考依據(jù)，為下一步的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。但本研究在證據(jù)檢索時，考慮到已有較多指南檢索結(jié)果，故僅檢索了國內(nèi)外中英文指南，未向指南的下一等級證據(jù)展開檢索，可能有遺漏風(fēng)險。