葛琳儀運(yùn)用上病下取法論治反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)*

李景虎 呂立江# 孫 菊

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310006

反流性食管炎是一種因胃及十二指腸中內(nèi)容物反流進(jìn)入食管而引起的食管病變，主要有反酸、噯氣、燒心、胸骨后燒灼痛等表現(xiàn)，也可有咽痛、咳嗽、哮喘等食管外表現(xiàn)。目前西醫(yī)常用治療方法是以質(zhì)子泵抑制劑與促動(dòng)力藥物的聯(lián)合應(yīng)用，但其停藥易復(fù)發(fā)，療程長(zhǎng)，而中醫(yī)藥治療以整體出發(fā)，辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼治，治愈率高，療效好，且不易反復(fù)[1]。葛琳儀教授，第三屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。葛師臨證五十余載，治病“溯本求源”，治療過(guò)程注重“見(jiàn)微知著、知常達(dá)變”，治療后倡“情志調(diào)養(yǎng)”[2]。葛師臨證治療反流性食管炎，避免從局部出發(fā)，統(tǒng)觀疾病之全貌，靈活辨證運(yùn)用上病下取法治療此病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將葛師運(yùn)用上病下取法治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 上病下取之溯源及發(fā)揮

“上病下取”即上部之病，可用下部治之?！吧喜∠氯　笔滓?jiàn)于《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》，思想則源于《內(nèi)經(jīng)》，其中包含中醫(yī)外治法的核心思想，給治療提供了思路[3]。反流性食管炎臨床表現(xiàn)多集中在上部，臨床發(fā)現(xiàn)從上部論治，療效不顯。究其病位而言，其在咽喉，可從中下焦論治?！鹅`樞·終始》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之?！薄鹅`樞·官針》曰：“遠(yuǎn)道刺者，病在上，取之下，刺府腧也。”張介賓亦有“病在上而脈通于下者，當(dāng)取于下；病在下而脈通于上者，當(dāng)取于上”之論。王冰[4]注解道：“下取，謂寒逆于下，而熱攻于上，不利于下，氣盈于上，則溫下以調(diào)之。上取，謂寒積于下，溫之不去，陽(yáng)藏不足，則補(bǔ)其陽(yáng)也?！睆钠湓纯梢钥闯?，這一具體理念是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，根據(jù)人體上下內(nèi)外由絡(luò)貫通以及氣機(jī)升降相互影響等認(rèn)識(shí)而確定的治療原則。

2 謀上病下取之法治反流性食管炎

上病下取之法根于中醫(yī)整體觀，葛師致力于脾胃病研究，運(yùn)用中醫(yī)類比思維，結(jié)合該病的發(fā)病特點(diǎn)，形成獨(dú)特的診治觀，避免從局部出發(fā)，忽視疾病之全貌。葛師在繼承傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，提出了“疾病-時(shí)代-治則”相統(tǒng)一的辨證治療觀，對(duì)反流性食管炎無(wú)論是理論研究還是實(shí)驗(yàn)研究都提供了思路與方法，為其他難治病治療開(kāi)辟新的渠道。葛師論治反流性食管炎，并非只抓某一臨床癥狀，如燒心、反酸、胸骨痛等，而是從病因病機(jī)出發(fā)，整體謀定。葛師認(rèn)為治療反流性食管炎，究其本質(zhì)為胃和十二指腸反流引起食管黏膜病變，其病變起始均居食管之下，而發(fā)展為上病，溯其關(guān)鍵病機(jī)為肝、脾胃功能失調(diào)，故治法以調(diào)節(jié)肝、脾胃功能為主，應(yīng)上病下取之意。

3 葛師上病下取法具體運(yùn)用

葛師基于上病下取理論，治療反流性食管炎，其認(rèn)為可從調(diào)脾胃升降和疏肝和胃入手，現(xiàn)分述如下。

3.1 調(diào)脾胃升降：對(duì)于反流性食管炎的論治，葛師多從調(diào)脾胃升降入手，以應(yīng)“在上之病，取中焦脾胃而治之”。因上病下取的治療原則與人體氣機(jī)升降相適應(yīng)，不同于通常按疾病部位而因勢(shì)利導(dǎo)的方法。葛師認(rèn)為食管的功能是通過(guò)蠕動(dòng)將食物送至胃中，為傳化物而不藏，以通降為順，故受氣機(jī)影響較多。中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”。反流性食管炎的病位在食管，實(shí)則責(zé)之脾胃，故運(yùn)用上病下取的治療原則，從整體出發(fā)，以調(diào)中焦之升降為主，兼顧食管之癥狀。葛師據(jù)中藥升降浮沉之性，運(yùn)用辛開(kāi)苦降應(yīng)人體臟腑氣機(jī)之升降，葛師取姜半夏、黃連之藥對(duì)，使?jié)彡幹畾獬鋈胝＃蝗∧鞠?、枳殼之藥?duì)，木香辛散走氣，枳殼辛苦宣降，調(diào)氣機(jī)升降，升中有降，降中有升，升降得宜，以應(yīng)脾胃生理。葛師在調(diào)理脾胃升降同時(shí)不忘咽喉部之癥狀，善用藏青果、射干消痰以利咽喉。

3.2 疏肝和胃：葛師認(rèn)為反流性食管炎也可從“疏肝和胃”著手，理氣在治療過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。肝之生理特性，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝之疏泄太過(guò)或不及必影響到脾胃，亦影響全身氣機(jī)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》言：“火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！贝苏摽梢?jiàn)肝木不平，情志失調(diào)，影響氣機(jī)，也會(huì)導(dǎo)致反酸癥狀的出現(xiàn)。故臨床見(jiàn)肝郁氣滯明顯的反流性食管炎患者，葛師主張下取疏肝，在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)自擬“理氣和胃方”，方藥由生白芍、佛手、娑羅果、木香、枳殼、玫瑰花、姜半夏、陳皮、黃芩、蒲公英組成，為上病下取法從肝論治反流性食管炎的基礎(chǔ)方。方中佛手、娑羅果、木香、枳殼等藥味辛，黃芩、蒲公英味苦，生白芍味酸，酸苦涌泄[5]，可泄肝。諸藥合用，辛以散結(jié)，苦以降通，稍加清解之藥以肅余熱。疏肝之時(shí)酌以清肝，以應(yīng)肝之生理特性，輔以清法，勿使過(guò)亢。

4 醫(yī)案舉隅

鄭某，43歲。2021年6月22日初診：主訴：反酸反復(fù)發(fā)作已3年，加重1個(gè)月。患者3年前曾因暴飲暴食后出現(xiàn)反酸，曾行胃鏡檢查提示：反流性食管炎；慢性萎縮性胃炎。之后間斷服用抑酸護(hù)胃藥效不顯。1 個(gè)月前反酸呈進(jìn)行性加重，伴有進(jìn)食后有噯氣，脘腹脹滿，胃脘部及胸骨后灼熱感明顯，易饑餓，胃納欠佳，二便可，舌質(zhì)黯紅、舌苔薄白偏膩，脈弦。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吐酸（肝胃不和、胃失和降）。治以疏肝泄熱、理氣和胃，處方以自擬理氣和胃方加減：生白芍、蒲公英、娑羅果各15g，炒枳殼12g，烏藥、雞內(nèi)金各10g，黃芩、佛手、木香、姜半夏、陳皮、當(dāng)歸、丹參各9g，代代花、豆蔻各6g，焦六神曲30g。7 劑。每日1 劑，早晚飯后溫服，另囑少食生冷油膩之品。二診（6 月29 日）：自訴服上方之后反酸改善不明顯，伴有咽喉部不適感，胃脘部及胸骨后灼熱感稍改善，噯氣除，脘脹不適減輕，二便尚調(diào)，舌質(zhì)稍紅、苔薄白，脈弦，小滑。在原方基礎(chǔ)上加浙貝母15g，海螵蛸、杏仁、射干、藏青果各9g，煅瓦楞子30g。14劑。每日1 劑，早晚飯后溫服。三診（7 月13 日）：患者反酸基本消失，胃部灼熱感、胸骨后灼熱感及咽喉不適感消失，食欲來(lái)復(fù)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈如常。繼守二診方14劑。后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：該患者為三年之久反流性食管炎患者，葛師先以木香、枳殼、陳皮、法半夏理氣健脾，調(diào)脾胃之升降，代代花、佛手、娑羅果疏肝理氣，生白芍味酸涌泄以泄肝熱，黃芩、蒲公英合用清肝之余熱以利氣機(jī)，烏藥、豆蔻行氣以防脾滯，雞內(nèi)金、焦六神曲消食以利胃腸之活動(dòng)，察患者舌質(zhì)黯紅，脈弦，肝郁日久必有血瘀，合當(dāng)歸、丹參以活血化瘀助行氣。二診時(shí)反酸改善不顯，脘腹脹滿稍緩，又增咽喉不適感，葛師詳察二診之現(xiàn)狀，結(jié)合首診之方藥，加浙貝母、海螵蛸及煅瓦楞子以增制酸之效，輔以杏仁、浙貝母合用調(diào)肺氣之升降，酌加藏青果、射干利咽以和降肺胃之氣。三診時(shí)，患者自訴諸癥大多已除，繼守此方鞏固。