人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)及其臨床應(yīng)用*

劉洪臣 王燕一 吳霞 章捍東 曹均凱 寧江海 王俊成 時(shí)權(quán) 張戎

人工種植牙是當(dāng)前修復(fù)牙列缺損與缺失的優(yōu)選方案，人工種植牙植入的麻醉對(duì)手術(shù)的成功十分重要，對(duì)減輕或消除疼痛、緩解恐懼、保證手術(shù)安全、提高手術(shù)效率具有不可替代的作用[1-4]。可用于人工種植牙種植麻醉技術(shù)很多，需根據(jù)不同類(lèi)型的人工種植手術(shù)設(shè)計(jì)，浸潤(rùn)麻醉、阻滯麻醉，全身麻醉以及笑氣-氧氣混合吸入鎮(zhèn)靜輔助麻醉技術(shù)等在臨床均有應(yīng)用。人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉由中國(guó)學(xué)者報(bào)道，是當(dāng)前國(guó)際上僅應(yīng)用對(duì)人工種植牙手術(shù)的麻醉術(shù)[5，6]。人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉效果可靠，麻醉藥用量少，起效快，創(chuàng)傷小，出血少，安全有效，簡(jiǎn)便易行，有較為廣泛的適應(yīng)癥，可用于多種人工種植牙術(shù)式，是微創(chuàng)醫(yī)療理念在人工種植牙領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。解放軍總醫(yī)院劉洪臣團(tuán)隊(duì)已成功應(yīng)用此麻醉術(shù)完成人工種植牙種植體植入術(shù)10000余例，獲得可靠效果，并于上世紀(jì)90年代即在全國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)臨床廣泛推廣應(yīng)用，已成為人工種植牙手術(shù)的獨(dú)特麻醉術(shù)[6，7]。雖然該方法已在人工種植牙臨床廣泛運(yùn)用，但至今尚缺乏關(guān)于該麻醉術(shù)的系統(tǒng)全面總結(jié)報(bào)道，本文對(duì)人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)及其臨床應(yīng)用做一報(bào)告。

1.人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的定義

人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)是針對(duì)人工種植牙植入術(shù)設(shè)計(jì)的專(zhuān)有的麻醉術(shù)式，其主要操作方法是在人工種植牙種植體植入部位處牙槽嵴頂?shù)闹行牟课?，即種植體植入部位的中心點(diǎn)處進(jìn)行穿刺達(dá)骨面，將局部麻醉藥物注入黏骨膜、骨松質(zhì)內(nèi)麻醉感覺(jué)神經(jīng)末梢的浸潤(rùn)麻醉方法。又稱之為牙槽嵴頂麻醉術(shù)[4]。

2.人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的適應(yīng)證及其應(yīng)用

2.1 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的適應(yīng)證 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉可應(yīng)用于臨床常規(guī)人工種植牙手術(shù)，包括翻瓣或不翻瓣的人工種植；既可用于前牙區(qū)的種植，也可用于后牙區(qū)的種植；既可用于單顆牙的人工種植也可應(yīng)用于多顆牙缺失以及無(wú)牙頜的種植手術(shù)；既可用于上頜竇的內(nèi)提升術(shù)，也可用于部分上頜竇外提升術(shù)；該麻醉術(shù)亦可完成牙槽嵴修整以及部分引導(dǎo)骨再生手術(shù)。不僅適合年輕人群應(yīng)用也更適合老年人人工種植牙手術(shù)應(yīng)用[3，4，6]。

2.2 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的應(yīng)用

2.2 .1 在前牙區(qū)種植的應(yīng)用 上頜前牙區(qū)種植術(shù)時(shí)常規(guī)的局部浸潤(rùn)麻醉方法需在唇側(cè)前庭溝底或舌側(cè)鼻腭神經(jīng)孔處分別注射麻醉，方能達(dá)到麻醉效果，單側(cè)注射不能達(dá)到理想的麻醉效果。下頜前牙區(qū)的種植手術(shù)為了麻醉下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)支配區(qū)域，浸潤(rùn)麻醉也需要進(jìn)行頰側(cè)與舌側(cè)注射，而下牙槽神經(jīng)的阻滯麻醉術(shù)在對(duì)側(cè)支配區(qū)有時(shí)麻醉不完全[2，8]。人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉有效的解決了這些問(wèn)題，通過(guò)種植位點(diǎn)的一次注射麻醉即可達(dá)到效果，鎮(zhèn)痛效果可靠，保證了種植手術(shù)的順利完成。

2.2 .2 在后牙區(qū)種植的應(yīng)用 常規(guī)的后牙區(qū)種植浸潤(rùn)麻醉需在牙槽嵴的頰舌側(cè)各自穿刺注射麻醉，在上頜既要在頰側(cè)前庭溝底穿刺注射，也要在腭側(cè)注射麻醉；在下頜后牙區(qū)種植的浸潤(rùn)麻醉需在相應(yīng)的頰側(cè)前庭溝底及舌側(cè)穿刺，均需注射兩次；而下頜的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉由于進(jìn)入組織較深，有產(chǎn)生組織損傷及血腫的風(fēng)險(xiǎn)[2，9-11]。人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉僅需一針注射即可完成種植，尤其在單顆種植有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2 .3 在不翻瓣的人工種植牙手術(shù)的應(yīng)用 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)是不翻瓣的人工種植牙手術(shù)的主要適應(yīng)證。具體方法是在人工種植牙位點(diǎn)麻醉中心點(diǎn)穿刺后注射阿替卡因麻醉劑0.5 mL，至牙槽嵴頂黏膜泛白擴(kuò)展到牙槽嵴邊緣，2-3 min后即可開(kāi)始種植手術(shù)，麻醉可持續(xù)30-60 min，可保證順利完成黏膜環(huán)切、種植窩預(yù)備、種植體植入的全過(guò)程。

2.2 .4 在翻瓣的人工種植牙手術(shù)的應(yīng)用 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉應(yīng)用于翻瓣的人工種植牙手術(shù)時(shí)則需注射麻醉藥物的量多于不翻瓣的人工種植牙手術(shù)的應(yīng)用，麻醉范圍應(yīng)更廣，相鄰1-2顆缺失牙種植體植入時(shí)注入麻藥1.0 mL，5-8 min后即可開(kāi)始手術(shù)。根據(jù)注入麻醉藥的量和范圍，麻醉時(shí)間一般可達(dá)1 h左右。應(yīng)根據(jù)不同部位的種植術(shù)式翻瓣的范圍和手術(shù)時(shí)間以及麻醉效果，確定是否需要增加其它部位的注射麻醉。

2.2 .5 在上頜竇提升的應(yīng)用 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)也可應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)和部分外提升術(shù)，并可同期完成種植手術(shù)。當(dāng)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)時(shí)，在種植位點(diǎn)采取標(biāo)準(zhǔn)人工種植牙位點(diǎn)麻醉術(shù)即可，但要注意注射麻醉藥的用量，單顆牙的伴上頜竇內(nèi)提升術(shù)的種植需注射1.0-1.5 mL，可完成上頜竇內(nèi)提升及種植體的全程植入。

應(yīng)用于上頜竇外提升時(shí)應(yīng)注掌握其適應(yīng)證，如為單顆牙的上頜竇外提升術(shù)則可采用標(biāo)準(zhǔn)的人工種植牙位點(diǎn)麻醉術(shù)，當(dāng)麻醉不完全或多顆缺失牙的上頜竇外提升種植體植入時(shí)需輔以前庭溝的浸潤(rùn)麻醉。

3.人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的臨床應(yīng)用

人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉臨床具體操作方法是根據(jù)人工種植牙的手術(shù)設(shè)計(jì)，在設(shè)定的種植體植入部位的牙槽嵴頂中心點(diǎn)進(jìn)針，穿刺入牙齦直達(dá)骨面后即可緩慢注入麻藥，常用藥物為阿替卡因或利多卡因，根據(jù)人工種植牙手術(shù)術(shù)式以及種植數(shù)量的設(shè)計(jì)確定麻醉注射的量及開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間。在麻藥注射過(guò)程中可見(jiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)つし喊缀蠹纯砷_(kāi)始手術(shù)。人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉具體臨床情況的應(yīng)用：

3.1 單顆種植牙的應(yīng)用 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉在常規(guī)單顆種植手術(shù)時(shí)，可在種植位點(diǎn)的中心穿刺牙槽嵴頂黏膜達(dá)骨表面，注射復(fù)方阿替卡因腎上腺素注射液約0.5-0.8 mL，黏膜略顯泛白即可開(kāi)始手術(shù)，單次注射可完成種植手術(shù)。

3.2 多數(shù)缺牙種植的應(yīng)用 分布在不同區(qū)域的多顆牙缺失的人工種植牙植入術(shù)可采取分區(qū)注射的種植位點(diǎn)麻醉方法，根據(jù)種植的先后分別進(jìn)行麻醉，分次注射麻醉完成種植手術(shù)，可節(jié)省時(shí)間，節(jié)約麻藥，達(dá)到可靠麻醉效果，縮短手術(shù)時(shí)間。

3.4 牙列缺失種植的應(yīng)用 當(dāng)前無(wú)牙頜的種植修復(fù)主要采取4-6顆種植體的固定種植修復(fù)或者1-4顆種植體的覆蓋式的種植修復(fù)，種植位點(diǎn)麻醉適合于拔牙創(chuàng)愈合后的無(wú)牙頜種植手術(shù)。在4顆種植體的All-on-4種植、6-8顆種植體的全固定修復(fù)以及1-4顆種植的覆蓋或精密附著體式修復(fù)的種植手術(shù)均可應(yīng)用。如在無(wú)牙頜下頜設(shè)計(jì)4顆種植體的All-on-4種植修復(fù)，種植體植入手術(shù)涉及下頜的兩側(cè)，若以常規(guī)浸潤(rùn)麻醉術(shù)則需要在下頜牙槽嵴的頰舌側(cè)共進(jìn)行8次穿刺注射；而應(yīng)用雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉則有可能造成感覺(jué)上的不適和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)則僅需在牙槽嵴每顆種植的植入位點(diǎn)各一次共4次注射完成定點(diǎn)和麻醉，既可減輕麻醉疼痛等不適也相對(duì)減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

4.人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的特點(diǎn)

人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的特點(diǎn)包括起效快，麻醉藥用量少，創(chuàng)傷小，手術(shù)過(guò)程出血少，安全有效，適應(yīng)癥較廣等，符合種植體植入術(shù)的微創(chuàng)治療理念。

4.1 麻藥用量少、起效快 由于該方法是單次注射即可完成種植體植入，較牙槽的兩側(cè)浸潤(rùn)麻醉減少麻藥用量的一半，尤為適合老年患者。由于該方法是在種植的位點(diǎn)穿刺麻醉，在注射的過(guò)程中即可將黏骨膜麻醉，并可滲透入骨松質(zhì)，麻醉起效快，通常麻藥緩慢注射完成后即可開(kāi)始手術(shù)。

4.2 創(chuàng)傷小、疼痛輕 由于該方法減少了穿刺注射的位點(diǎn)，減少組織的損傷。而且由于拔牙后黏膜、牙槽骨以及神經(jīng)各自愈合的特性，在拔牙后1-3個(gè)月即種植的患者采用該麻醉術(shù)，穿刺注射時(shí)多數(shù)痛感輕，部分患者穿刺注射時(shí)無(wú)需表面麻醉。

4.3 出血減少、縮短手術(shù)時(shí)間 由于人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉的注射穿刺點(diǎn)位于植體的植入位置，注射麻藥時(shí)的擠壓作用。同時(shí)因腎上腺素直接浸潤(rùn)在手術(shù)切口周?chē)?，去除黏膜瓣時(shí)出血減少，而且由于位點(diǎn)注射麻醉止血效果好，術(shù)野清晰。該方法在麻藥注射后可開(kāi)始手術(shù)，無(wú)需等待較長(zhǎng)時(shí)間，使得種植手術(shù)的整體時(shí)間縮短。

4.4 影響范圍小、安全性高 由于人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉僅在種植處麻醉，僅麻醉種植植入的區(qū)域，對(duì)周邊組織的影響較小，患者無(wú)唇舌麻木等特殊不適，術(shù)后恢復(fù)較快。該方法穿刺注射的部位為牙槽嵴的固有黏膜，避免了深層穿刺損傷組織及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了麻醉的副作用，提高了安全性。

5.人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的注意事項(xiàng)

5.1 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉應(yīng)嚴(yán)格掌握麻醉術(shù)適應(yīng)證 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)有其明確的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)選擇合適的麻醉術(shù)式，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。該方法也有其局限性，并不能應(yīng)用于所有的人工種植牙手術(shù)，范圍較大的上頜竇外提升術(shù)、異位骨移植、穿顴骨及穿翼板種植等不是人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的適應(yīng)證，需要根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)及全身情況選擇適合的麻醉術(shù)或與其它麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用。

5.2 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉應(yīng)做到徹底無(wú)痛 減緩或消除麻醉穿刺和注射時(shí)的不適，既要獲得良好的人工種植牙植入疼痛控制效果，又要減輕患者的麻醉前恐懼?？谇会t(yī)師應(yīng)高度重視人工種植牙的麻醉，做到徹底無(wú)痛。人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉必要時(shí)也要采用表面麻醉，確保穿刺時(shí)的無(wú)痛應(yīng)成為口腔種植醫(yī)師的重要理念。

5.3 掌握麻醉學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能 應(yīng)用人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)同樣需要學(xué)習(xí)掌握與麻醉有關(guān)的口腔解剖生理學(xué)、麻醉學(xué)以及麻醉藥理學(xué)等相關(guān)的基本理論和專(zhuān)門(mén)知識(shí)，熟練掌握其基本技能及方法。要學(xué)習(xí)掌握口腔麻醉新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，如無(wú)針噴射麻醉、觸覺(jué)振動(dòng)麻醉注射器、激光設(shè)備等，這些設(shè)備也可應(yīng)用于人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的實(shí)際應(yīng)用或輔助應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇[2-5]。

5.4 人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉常見(jiàn)問(wèn)題與處理

(1)人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)在臨床偶有出現(xiàn)麻醉時(shí)間短或者麻醉不完全的現(xiàn)象，當(dāng)手術(shù)中發(fā)生變化或手術(shù)延長(zhǎng)時(shí)更可能出現(xiàn)此類(lèi)情況，需根據(jù)具體情況加注麻藥或采用其它麻醉方法。

(2)人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)也應(yīng)注意麻醉意外的防治。雖然人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉方法較為安全，同樣要注意防治麻醉意外。口腔種植醫(yī)師應(yīng)高度重視麻醉意外或并發(fā)癥的預(yù)防，做好麻醉意外情況的防治預(yù)案。避免注射麻藥過(guò)快，防止心慌、暈厥特別是心腦血管意外等緊急情況的發(fā)生，確保種植手術(shù)全程的安全。

6.小結(jié)

本文介紹了人工種植牙種植位點(diǎn)麻醉術(shù)的概念、基本技能，適應(yīng)證、臨床應(yīng)用特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、常見(jiàn)問(wèn)題與處理，強(qiáng)調(diào)了要根據(jù)不同的情況選擇最優(yōu)的麻醉術(shù)式，保證人工種植牙患者的絕對(duì)無(wú)痛，減輕恐懼，保證手術(shù)效果。做為當(dāng)前唯一的一項(xiàng)為人工種植牙設(shè)計(jì)的有效微創(chuàng)麻醉術(shù)式，在臨床已證實(shí)了其效果，通過(guò)學(xué)習(xí)、實(shí)踐，易于掌握。嚴(yán)格按照其適應(yīng)證實(shí)施，可獲得可靠的效果。