剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室的辨治思路

侯晶艷 胡若倩 傅 萍

1 杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311399

2 寧?？h婦幼保健院 浙江 寧海 315699

3 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室（CSD）是目前臨床常見病之一，在1975年由Stewart K.S.首次指出[1]，此后臨床也逐漸涌現(xiàn)。本文將以CSD的中醫(yī)病種分類、分期、分證三方面作為切入點，試淺析其診療思路。

1 分類、分期、分證辨病

1.1 中醫(yī)病種分類：CSD主要臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術后2～8年出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)斷復來、月經(jīng)淋漓不盡或陰道不規(guī)則出血，或伴下腹隱痛、腰骶酸脹、放射性牽拉痛等；陰道超聲或其他影像學檢查示子宮下段切口肌壁缺損。作為新的醫(yī)學產(chǎn)物，歷代中醫(yī)文獻中沒有與CSD相關的記載。近現(xiàn)代中醫(yī)名家根據(jù)CSD的臨床表現(xiàn)以及預后轉歸等，多將其歸屬于中醫(yī)學“月經(jīng)病”“癥瘕病”“不孕病”等范疇。

1.2 分期辨?。焊鶕?jù)CSD的起病時間、病程及術后子宮切口的最佳愈合時間為術后2～4年，可大致將其分為三期。①起病前期，即術后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前，此期時程0～2年。②臨床表現(xiàn)期，為多數(shù)患者首次治療時間，此期時程2～8年。根據(jù)發(fā)病時間可細分為發(fā)作期、緩解期。③遷延難愈期，患者病程持續(xù)8年以上，尚未診治或接受常規(guī)治療后無效。

1.3 分證辨?。焊鶕?jù)各醫(yī)家對本病病因病機的不同辨析，可將CSD分為以下四種證型：①氣血虛弱、熱毒瘀結：剖宮產(chǎn)術后婦人氣血耗損、氣虛失攝、營血虧虛、沖任不固，經(jīng)血失于制約，積于腔內成瘀；或瘀久蘊熱，與邪毒搏結于胞宮經(jīng)絡，阻礙氣機，血凝成瘀；或氣虛生熱，邪毒乘虛而入，蝕瘡為陷，假腔難愈。此類CSD患者多見經(jīng)期延長或陰道不規(guī)則出血，伴腰骶酸痛、小腹墜脹，或伴帶下量多色黃、外陰瘙癢，或伴面部痤瘡、形體消瘦等；納寐一般，二便調；舌黯紅、苔薄黃，脈弦滑或弦細。②氣血虛弱、濕熱瘀阻：剖宮產(chǎn)術后多傷經(jīng)絡、耗血損氣，若素體脾虛，脾失健運，易生痰濕；若嗜食肥甘，則痰濕更甚；產(chǎn)后氣機不暢，血停成瘀；或內瘀、或陰虛、或外感而化熱。濕熱瘀相搏，濕熱擾動血海，瘀血內阻胞宮，血海不寧，經(jīng)水難凈。此類CSD患者多見經(jīng)期延長或崩漏，色黯紅、伴血塊、淋漓不凈，經(jīng)行下腹隱痛，伴帶下量多、神疲乏力；納欠佳，夜寐安，大便溏爛；舌黯紅邊齒痕、苔膩，脈沉細。③正虛癥結、血不歸經(jīng)：剖宮產(chǎn)術后正氣虧虛，氣虛則統(tǒng)血乏力，血不歸經(jīng)；或久病耗傷氣血，氣陰兩虛，新血不生，舊血內積，漸固成癥，經(jīng)阻不通則痛；或離經(jīng)之血，成瘀內停，復與氣虛、陰虛、濕熱等錯織纏綿，蝕瘡成腔，血溢脈外。此類CSD患者多見經(jīng)期延長、腹痛或不孕數(shù)年，伴下腹墜脹、面淡、倦怠無力；納寐可，二便暢；舌淡紅、苔薄白，脈細弱。④瘀邪搏結、沖任虛損：剖宮產(chǎn)術后假腔已成，瘀血尚未凈，新血亦未生，瘀滯于內；沖任失蓄，內瘀化熱，熱涸津液，外有氣滯、濕熱、寒凝之邪乘隙內侵，邪實交搏；沖任漸損，心肝郁結，往復循環(huán)，奇經(jīng)虛損，不能攝血，形神日羸。此類CSD患者多見經(jīng)期延長，或伴腰酸、心煩易怒、小腹隱痛等；胃納一般，夜寐可，二便暢；舌質紅、苔膩、少量瘀點，舌下脈絡紫黯迂曲，脈弦滑。

2 治則治法

2.1 分類論治：CSD治療目標為改善臨床癥狀、消除憩室、恢復解剖結構、降低再次妊娠并發(fā)癥?；颊甙Y候、病程及訴求不同，其診治時長和療效判定也標準不一，因此內外治法的施用也因人而異，當辨病施治。其中“不孕病”患者、伴發(fā)重度貧血或癥狀影響生活的“月經(jīng)病”及“癥瘕病”患者，可采取手術治療。未行手術的“月經(jīng)病”“癥瘕病”患者，臨床多采用短效口服避孕藥治療3個周期，但其對憩室愈合無幫助，且停藥后臨床復發(fā)率較高；故常選擇中醫(yī)中藥治療。目前臨床上中醫(yī)治療有中藥內服湯劑、膏方、丸藥；中藥離子透入、微波理療、中藥封包外敷；中藥灌腸及針灸治療等。

2.2 分期治療：①起病前期，未病先防：CSD為剖宮產(chǎn)后遠期并發(fā)癥，常在產(chǎn)后數(shù)年起病，這說明產(chǎn)后調攝需重視。《陳素庵婦科補解》中有簡述“治未病”的思想：“產(chǎn)婦未及滿月，無論冬夏，下體里衣不可輕換……浴汗未感，涼風易入腠理?！薄爱a(chǎn)后積聚，因虛而致，外感而風冷，內瘀則惡露，月內患此尚屬初起，以養(yǎng)血之藥固其本，以祛風行血之藥治其標，癥能漸愈，不必照常?！本唧w化實施方法：一是養(yǎng)生以扶正：婦人產(chǎn)后應順應天地之氣，起居有常，動靜合宜，飲食有度，注意養(yǎng)性調神，適當鍛煉，避免過度勞累，也可采取針灸推拿等，及時調理可有效助其恢復。二是防病以驅邪：避六淫賊風，避空調房內乘涼感寒，避外出淋雨而遭濕冷，避過度保暖而傷暑等。三是藥物預防：體虛者可進食烏雞、阿膠等補益精血之品，促使內膜修復。②臨床表現(xiàn)期，因時施治：中醫(yī)治療上諸醫(yī)家多順應月經(jīng)周期陰陽漸變、氣血盈虧，采用分期分療程開方施藥。經(jīng)前期血海滿盈，逢天癸至、沖脈通盛、心肺氣降，則按時而下；行經(jīng)期沖任氣血虛實劇變；經(jīng)后期血海空虛，奇經(jīng)內怯，氣血待充；經(jīng)間期精氣互生，重陰轉陽，氤氳化生。動血耗氣之疾本耗正氣，故發(fā)作期以補益氣血為主，經(jīng)前期蓄力造勢，行經(jīng)期通因通用，經(jīng)后期益陰固澀，經(jīng)間期固本培元；如有他癥，分證辨治。緩解期多施用斂瘡生肌藥物，大體分為三類。一類為收澀止血藥物的炒炭藥：如小薊炭、地榆炭、烏梅炭等[2]；一類為貝殼化石類，如煅牡蠣、煅龍骨等；另一種即具有酸澀之性的白及。③久病不愈，膏丸緩治：《臨證指南醫(yī)案》中葉天士好用丸藥、膏方緩久病難療之疾?！把捎薪?jīng)年經(jīng)月之恙，驟期速愈，故丸藥創(chuàng)自內經(jīng)七方之一”，遂予膏丸制劑通補奇經(jīng)、固補實下?！巴枵?，緩也”，素來用于驅病復元。葉天士用蔥白丸、烏雞煎丸緩圖消癥、通補奇經(jīng)，其效如膏。婦科膏方用藥陰陽和合、以平為期；以補益藥扶正固本，理氣活血藥為輔，固澀藥及利水滲濕藥為佐[3]。

2.3 分證治療：分述如下。

2.3.1 益體攻病、通以濟澀：胞宮屬奇恒之腑，藏瀉有度，若氣血耗傷，又有瘀熱毒邪阻滯胞內，乃虛實夾雜之癥。行經(jīng)期當通因通用，以通為塞；經(jīng)后期斂陰益氣，收澀止血；經(jīng)間期宜補益氣血扶正、清熱解毒化瘀；經(jīng)前期宜溫煦胞宮，促瘀邪排出。尤昭玲采用“假腔治療三步法”，確立益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血的基本治則；行經(jīng)期予外敷法治以溫通宣散、逼血離腔，非經(jīng)期運用中藥內服自擬方“參芪四花湯”清輕和解[4]。

2.3.2 健脾利濕、固本澄源：《經(jīng)效產(chǎn)寶》謂：“凡病皆起于氣血之衰，脾胃之弱，而產(chǎn)后為尤甚。”術后行經(jīng)期應活血化瘀，因勢利導澄清宮腔；非經(jīng)期當注重固護脾胃，益氣健脾助運。陳慧儂分期診療CSD時，經(jīng)前期及正常行經(jīng)期，予桂枝茯苓丸合當歸芍藥散化裁；非正常行經(jīng)期，予自擬方“活血清瘀生肌湯”合三妙散化裁；非經(jīng)期，虛證健脾益氣、補腎疏肝，實證清熱利濕、收澀斂腔[5]。

2.3.3 化瘀消癥、始克有濟：沉疴之疾，當以益氣消癥、引血歸經(jīng)為治則，循序漸進以入絡攻痹。行經(jīng)期藥用益母草、當歸、川芎、澤蘭、雞血藤等活血調經(jīng)；配以三七、血竭等散瘀消癥，治以養(yǎng)血調經(jīng)、逐瘀下行。經(jīng)后期以益氣生新、縮短經(jīng)期為主。徐娟立足“疾病-時期-證型”三個維度論治，審病明確；行經(jīng)期四物湯合逍遙散加減，行經(jīng)后以“補宮止漏”為論治核心，治以益氣生血、止血縮宮，并分四個證型辨證用藥[6]。

2.3.4 針藥聯(lián)合、調和沖任：術后瘀邪阻滯，“邪之所湊，其氣必虛”，化瘀除邪為治CSD的前提，切忌過早滋補，恐遺閉門留寇之患；而奇經(jīng)失其所司，《婦人大全良方》云“婦人病有三十六種，皆由沖任損傷而致”，故應注重調和沖任，施以針灸，針氣下注腧穴，漸漸經(jīng)脈得解。田麗穎以“瘀”論治，經(jīng)前期活血清心、疏肝達郁，行經(jīng)期活血益氣，行經(jīng)前期側重祛瘀、行經(jīng)后期側重養(yǎng)陰止血，經(jīng)后期滋腎陰益精血，經(jīng)間期行氣助血、陰陽平調；針刺選穴原則循沖任為主，并注重與局部圍刺相得益彰，肝脾腎同調[7]。

3 小結

CSD的中醫(yī)治法，不同醫(yī)家各有側重，概括其主要治則，即扶正驅邪。治法上，補益氣血，“調養(yǎng)元氣而病邪自愈”；活血化瘀，“產(chǎn)后以去敗血為先，血滯不快，乃成諸病”；攻邪解毒，即所謂“實則瀉之”。CSD臨床常見病勢纏綿，西醫(yī)藥尚未有確切有效的治療方法，中醫(yī)藥診治不失為一種選擇，值得進一步深入研究。