孫一奎腸風(fēng)診治特點探析

姚 赫 張愛琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310022

孫一奎，明代著名中醫(yī)學(xué)家，字文垣，號東宿，別號生生子，為汪機的再傳弟子。孫氏自幼聰穎，好學(xué)勤求，治病多驗，為人決死生多能效驗，臨證投劑屢起沉疴，學(xué)驗俱豐，故名噪當(dāng)時。除此之外，孫氏在學(xué)術(shù)理論上頗有建樹，“命門動氣說”可謂臟腑理論體系的補充，其理論使河間一脈的學(xué)術(shù)思想在代代相傳中不斷發(fā)生變化[1]。孫氏亦重視中醫(yī)經(jīng)典，如其所說：“夫飲水者，必窮其源，軒岐遺經(jīng)，非方術(shù)家之昆侖乎?！盵2]13其著有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》及《孫氏醫(yī)案》。《赤水玄珠》是一部醫(yī)學(xué)全書，共30卷，論述各科病癥70余門，以《內(nèi)經(jīng)》和各家學(xué)說為引并結(jié)合個人經(jīng)驗，分述各癥理法方藥。與其他醫(yī)案類著作比較，《孫氏醫(yī)案》主要有兩個鮮明的特點：第一，挑選代表性驗案；第二，《孫氏醫(yī)案》中所記述的內(nèi)容非常詳盡[3]，故具有很高的研究價值。本文主要從《孫氏醫(yī)案》治療腸風(fēng)之案中總結(jié)孫氏對腸風(fēng)病因病機的見解和用藥特點。

1 腸風(fēng)有別于臟毒

腸風(fēng)與臟毒均有“下血”之癥，然二者大異。孫氏在《赤水玄珠》中說：“蓋腸風(fēng)則有血而無膿。”[2]198直接指出了腸風(fēng)與臟毒下血的不同。臟毒下血多因飲食無度，嗜酒嗜葷，積毒在臟，腐而成膿。風(fēng)邪善行數(shù)變，無肉腐之病機。因此，孫氏認為，區(qū)別腸風(fēng)與臟毒的關(guān)鍵點在于血中是否夾雜有膿，此亦為施治之機。

2 病因病機

2.1 熱竄血絡(luò)，腸絡(luò)受損：孫氏曰：“熱則流通，虛則下溜，故便血屬熱屬虛……熱而下血，或清或濁，宜四物湯加黃芩、山梔、炒槐花、秦艽、膠珠?！盵2]222火性炎上、易生風(fēng)動血，故火熱之邪當(dāng)為腸風(fēng)之重要病因之一。凡屬此證者，多因飲食不節(jié)，多食大辛大熱或大燥之品，辛能耗散氣血，燥能傷津，血燥津傷均能化火，灼傷血絡(luò)。熱邪則勢更峻猛，《內(nèi)經(jīng)》曰：“暴注下迫，皆屬于熱?！睙嶙吣c間，傳導(dǎo)失司，故暴瀉，然如上所述，熱不惟下迫，更傷血絡(luò)，則見便、血俱下而勢猛。潘大司馬腸風(fēng)案中，時值八月，潘氏食鹿血而血暴下。鹿血，《醫(yī)林纂要》中稱其“咸，熱”。筆者認為，潘氏之癥其機有三：一者，鹿血乃熱品，多食必燥熱，傷其血絡(luò)；二者，八月正值氣候炎熱之際，陽氣充盛甚則燔然，此時又食熱品，以油澆火也；三者，鹿血有補益之效，過服之，氣有余而化火。凡此三種機理，種種皆可燃其病灶。

2.2 胃寒腸熱，腸腑燥實：孫氏認為，若其人腸風(fēng)而見大便燥結(jié)則謂之“胃寒腸熱”?！秲?nèi)經(jīng)》言：“脾胃大腸……倉廩之官……能化糟粕?！苯窈推⑽?，運化失司，飲食精微不能化；又有熱結(jié)于腸中，傳導(dǎo)不利，故大便燥而不能下。筆者認為，世人大多認為腸風(fēng)均有泄瀉之癥，而此證是為辯駁。陳鹿塘腸風(fēng)案中，陳氏原患腸風(fēng)臟毒而大便數(shù)日不能一行，便質(zhì)燥結(jié)，痛苦難當(dāng)。孫氏診其脈為兩寸皆數(shù)，兩關(guān)弦而無力，兩尺洪滑左側(cè)尤甚。寸候上焦，數(shù)乃有熱。筆者認為，肺與大腸相表里，腸腑久熱，上蒸于肺，故寸數(shù)。關(guān)候中焦，弦而無力示脾胃之陽氣不足。尺候下焦，洪脈示腸腑熱盛，滑則有實熱積滯，氣分熱盛故左側(cè)更明顯。如此而觀之，病機顯然。

2.3 肝脾不調(diào)，外風(fēng)引動：此證多見于素有腸風(fēng)或體虛之人，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”又有“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”。雖外風(fēng)引動為一要點，但需要內(nèi)有虛與其“相輔相成”方能致病。究其虛從何來，孫氏認為虛在脾，脾虛生濕亦或濕邪困脾均有可能，再加之風(fēng)氣入肝，肝氣盛，共致肝脾不調(diào)，故筆者認為類似于“痛瀉”，瀉下前腹痛窘迫，瀉時又里急后重。土虛木乘之，氣機郁滯故腹痛，又因濕邪而傳導(dǎo)不暢故里急后重。所以說外風(fēng)引動為外因，肝脾不調(diào)為內(nèi)因。如吳斗一案中，吳氏原患腸風(fēng)，又感風(fēng)邪，乃至內(nèi)外合邪，腹痛下痢，里急后重。診之兩關(guān)滑大有力，兩寸不足。兩關(guān)滑大表明濕阻中焦，邪氣較盛；兩寸不足，筆者認為是濕遏陽氣、肝失條達所致。

3 用藥特點

3.1 涼血為本，佐以清熱：孫氏治療腸風(fēng)之方中多有槐花、地榆等藥，此類藥多有涼血止血之功效，或有清熱瀉火之用，或有解毒之用。正如熱入血絡(luò)，法當(dāng)清熱涼血；便下帶血，故當(dāng)止血。

3.2 寒涼之中，辛味為佐：此乃孫氏繼承朱丹溪之思想，血中有熱，本當(dāng)施以清熱涼血之寒涼劑，然過寒恐傷人。寒為陰邪，最易傷陽氣，若純用寒涼之藥，則攻伐脾胃之陽氣，日久則損陽。且脾統(tǒng)血，若脾胃虛寒失卻統(tǒng)攝之力則血仍舊不能止，反而變生它癥。正如《內(nèi)經(jīng)》中所述：“治溫以清，冷而行之?！庇诤疀鏊幹屑尤胄廖端帪樽簦鐚O氏在方藥中加入味辛之枳殼、當(dāng)歸等以行氣活血，加入皂角子等以祛痰活絡(luò)，加入木香等以健脾化濕，俾熱盡而不傷正。

3.3 病久用溫，酒制升提：腸風(fēng)血中有熱，故初始用藥溫為大忌；升提之藥辛溫助陽，故不到用時不可輕易用之。然腸風(fēng)日久，津氣血俱虧，氣機欲陷，故孫氏云“久不愈者，復(fù)用溫藥，必兼升舉藥中加酒炒、酒煮涼藥”[2]222，如加入干姜、升麻或酒黃連、酒黃芩等酒制藥物，用其升發(fā)升散的性質(zhì)，既祛邪而又可顧護正氣，以防氣機下陷益甚。

3.4 丸劑新用，以護胃氣：筆者認為此特點與孫氏重視元氣之說甚為相符。孫氏引東垣之言曰：“大腸喜清而惡熱，脾胃喜溫而惡寒……今治腸胃相兼之疾，必寒非凄凄，熱非灼灼始可?！盵2]759在治療陳鹿塘腸風(fēng)案中，孫氏乃用養(yǎng)血之藥（四物湯、蒲黃）裹在丸劑外，使丸劑進入胃后不傷胃而反養(yǎng)胃氣，待進入腸后，里藥（酒大黃、槐花、木耳、血余炭、荊芥穗、條芩等）方可發(fā)揮最大療效。此胃寒腸熱，若直接以潤腸攻下之丸入胃則伐胃氣。孫氏此法可謂一舉兩得。

3.5 明辨病機，對“證”投藥：對于腸風(fēng)的三病機，其臨床表現(xiàn)各有特點：熱竄血絡(luò)，腸絡(luò)受損主要表現(xiàn)為血熱之象，故孫氏使用槐角、地榆、貫眾等藥直清其熱，直止其血；胃寒腸熱，腸腑燥實主要表現(xiàn)為大便燥結(jié)難下，并可能伴有上焦肺熱，故孫氏在方中加入酒大黃、郁李仁、條芩等藥，既緩下通便，或又專清肺熱；肝脾不調(diào)，外風(fēng)引動主要表現(xiàn)為腹痛而里急后重，故孫氏使用白芍、當(dāng)歸緩肝柔肝，使用益元散以利濕邪，使用木香、山楂以健脾行氣、止痛止痢。孫氏對各種證型設(shè)立基礎(chǔ)用藥，既便于隨癥加減，又能夠提高療效。

4 小結(jié)

孫一奎作為明代著名醫(yī)家，在學(xué)術(shù)流派傳承和創(chuàng)新中汲取了劉完素、李東垣、朱丹溪、汪機等著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想以及《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作理論，使其成為一名思想深厚、經(jīng)驗充足的中醫(yī)大家。孫氏在繼承理論經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立獨特的命門、三焦理論，成為其學(xué)術(shù)思想之重。其對于腸風(fēng)病因病機的見解和用藥方面同樣別具一格，對“證”用藥更是形成了特點鮮明的診治體系，使后世醫(yī)家治療腸風(fēng)有多法可依，值得我們研究學(xué)習(xí)。