葛琳儀學術經(jīng)驗述要*

孫菊 袁曉 姜寧 黃平 葛琳儀（指導）

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

葛琳儀臨證60年，治學嚴謹，博采眾長，學驗俱豐，以擅治肺系病、脾胃病、慢性病、老年病及疑難病而著稱，本文試對葛老學術經(jīng)驗進行總結(jié)，簡述如下。

1 名師簡介

葛琳儀主任中醫(yī)師，浙江省首批國醫(yī)名師，國醫(yī)大師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎獲得者，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省首屆“醫(yī)師終身榮譽”獲得者。曾先后任浙江省中醫(yī)院院長、浙江中醫(yī)學院（現(xiàn)浙江中醫(yī)藥大學）院長、浙江省名中醫(yī)研究院院長等職。葛琳儀1962年畢業(yè)于上海中醫(yī)學院，為新中國首批中醫(yī)院校畢業(yè)生，求學期間，得良師程門雪、喬仰先等器重，受其真?zhèn)?。畢業(yè)后至浙江行醫(yī)，師事浙江省名醫(yī)吳士元、楊繼蓀，作為楊氏內(nèi)科流派的主要傳承人，繼承、發(fā)揚了楊氏內(nèi)科“謹嚴求實、術精德高”的流派特色。葛琳儀學有淵源，精勤不倦，形成了“三位合一，多元思辨”“謹守病機，正本清源”“以補為守，善用清和”以及“用藥簡練，衷中參西”等獨特的學術思想和臨證特色[1，2]。

2 學術觀點

2.1 肺疾善清，分期論治：葛老以善治咳喘頑疾等肺系疾病而著稱，認為咳喘頑疾乃因病因多端、病機多變而遷延難治，釀成宿疾。因病延日久，正氣復損，故本虛標實、虛實錯雜是其基本病機，肺、脾、腎虛為其本，夾痰、熱、瘀為其標。據(jù)其病程演變特點，咳喘宿疾卒發(fā)，多屬實中夾虛之病理，以標實熱郁、痰壅、血瘀為主；宿疾伏而未發(fā)，多呈虛中夾實之病理，以肺腎虧虛為主。臨床常需標本同治，攻補兼施，治標之法，當以“清法”為要。葛老推崇劉完素《三消論》的“肺本清，虛則溫”理論，認為五臟皆有其性，反之則為病；肺為華蓋，居于諸臟之上，主天氣，輕清空靈，若本臟之氣虛，則向其本氣相反的方向轉(zhuǎn)化，故肺臟病變，尤其咳喘頑疾，常見溫、熱之病理變化，因而多以“清法”貫穿于治療全過程，立清宣、清降、清潤、清化、清補五法，以達標本同治，攻補兼施。肺系疾病，病程不一，不同疾病或同一疾病不同時期，病機主次不一，治法亦有所側(cè)重。對肺系疾病，葛老主衷中參西，精準辨證，善用清法，分期論治。如屬中醫(yī)肺脹之慢阻肺急性加重期，多為咳喘宿疾為外邪觸發(fā)致肺氣被遏、失于宣降，藥以使肺氣宣降如常，根據(jù)不同癥狀、體征，常立清宣或清降法；在慢阻肺急性期后期，余邪未清、氣陰受損，常立清潤法；在慢阻肺穩(wěn)定期，屬咳喘頑痰，伏而未發(fā)，本虛不固之際，常立清養(yǎng)法。

2.2 脾胃論和，氣機為要：葛老對脾胃病的診治也頗具心得，非常重視脾胃的相互作用，脾主升胃主降，惟升降相因，斡旋有序，中焦氣機才得以調(diào)暢。若中焦氣機升降失司，氣行不通則滯，易發(fā)為各種脾胃病。同時，肝亦歸屬中焦，功主疏泄，肝木易克脾土，導致肝郁脾虛、肝胃不和諸證。葛老指出脾胃病雖有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種病因，亦可見惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、噯氣、反酸、腹瀉等諸多臨床癥狀，但終以中焦氣機升降失司為其基本病機特點，故常以和法立論，疏理中焦氣機、健脾和胃助運。

葛老對于脾胃病的診治，推崇《景岳全書·脾胃》中所載的“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”，認為保胃氣、存津液是治療脾胃病之關鍵點，在臨證中十分注重舌診的運用，提出從苔根的有無、舌苔的色質(zhì)、潤燥等，來掌握胃氣的盛衰、胃中陰津的盈虧，以此作為治則立法、遣方選藥以及判斷病患預后的依據(jù)。在脾胃病遣方用藥上主張用柔忌剛，多用理氣藥，如柴胡、蘇梗、娑羅子、烏藥，善用花類藥，如代代花、玫瑰花等，旨在恢復中焦氣機，使脾胃氣機升降有序，同時合健脾和胃助運之品，如黨參、炒白術、茯苓、炒米仁等。因胃為陽土，喜潤惡燥，其病易化燥傷陰，臨證中葛老善用甘寒、甘平柔潤之品，忌辛竄、香燥、苦寒之品，治療胃脘痛，常以芍藥甘草湯加味玫瑰花、代代花、綠梅花、合歡花、旋覆花、川樸花、扁豆花等質(zhì)輕甘平之劑，以輕撥氣機取效。

2.3 治老年病，補虛瀉實：衰老是人“生老病死”的自然規(guī)律之一，腎為先天之本，腎中精氣作為生命之源，決定了人體生、長、壯、老、已的生命現(xiàn)象。而后天之本的脾，乃氣血生化之源，脾氣健運，則水谷精微旺盛，既可滋養(yǎng)腎中先天之精，又可供給五臟六腑生理功能所需。葛老認為，年邁之人，腎氣已虧，五臟俱虛，易感受外邪或因內(nèi)傷七情、飲食、勞倦而致病，故病機總以虛為本，尤以脾腎為著。臟腑虛衰者，功能下降、氣化失權，體內(nèi)氣、血、津、精不歸正化而變成痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，即所謂“老年多瘀、多痰”。

葛老認為，老年病多以虛為本，有因虛致實、虛實夾雜之病機特點，指出在治療老年病時，兼顧補虛和瀉實。補虛，是指補益虛損之臟，以脾腎雙補為法；瀉實，是指祛除內(nèi)外郁邪，以化痰、活血法為主。補虛瀉實，視其個體情況而輕重有度，臨床常用治法包括益氣溫陽通絡法、益氣養(yǎng)陰潤燥法、滋陰潛陽息風法、補腎健脾化濕法以及補腎填精活血法等。此外，因老年人臟腑功能虛弱，適應能力下降，極易陰陽失調(diào)、精血耗損，故葛老常強調(diào)攻補皆不可過量。若峻補太過，陰陽偏盛偏衰，則易引起他??；而攻伐過猛，則易傷正氣而病深難解。

2.4 疑難雜病，正本清源：葛老認為中醫(yī)“難病”指難辨之病與難治之病，“難病”系數(shù)邪兼侵，致正氣累損，病情反復，頑疾乃成；其基本病機是“本虛標實、虛實錯雜”?！氨咎摗?，是指正氣累損，以臟氣虧虛為病理表現(xiàn)；“標實”，是因臟氣虧虛、氣化無權，機體精血津液諸精微物質(zhì)不歸正化，久則形成痰濕、瘀血、蘊毒諸病理產(chǎn)物。對此，葛老認為，正氣累損、臟氣虧虛是疑難病纏綿不愈的基礎，痰濕、瘀血、蘊毒諸“內(nèi)生之邪”的郁滯不解，則是“難病”錯雜多變、病位廣泛、數(shù)病相兼的主因。

葛老要求“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈”，常言“必伏其所主，而先其所因”，采用辨病、辨證、辨體三位合一的多元思辨模式，衷中參西，強調(diào)辨病為先、辨證為主、病證結(jié)合。在“先其所因”即辨析、明了“難病”的病因、先后病、原發(fā)病和繼發(fā)病等關系的基礎上，以證為思辨主體，結(jié)合辨體進行論治，阻截、制伏疾病，即“伏其所主”。葛老指出，“伏其所主”的內(nèi)涵在于“治病必求于本”，其“求本”之道則在于“謹守病機”，辨證中應做到確定主癥的病位、病性，以“各司其屬”，無論與病機相應之癥有無，均應探求、辨析，更當責究邪正虛實盛衰，強調(diào)只有“謹守病機”，精準辨證，才能為準確論治提供依據(jù)。

2.5 未病調(diào)體，適齡以養(yǎng)：葛老治未病重視體質(zhì)辨識，認為“適齡以養(yǎng)”“適體以調(diào)”是養(yǎng)生調(diào)攝的重要法則，臨證中，根據(jù)個體生長壯老的生命規(guī)律，將人的生命周期分為小兒、少壯、老年這三個階段，針對小兒純陽、少壯過用、老年體衰三種不同的體質(zhì)，分別立清養(yǎng)、清和、補疏三大調(diào)攝方法。

在生長發(fā)育的小兒時期，中醫(yī)稱小兒為“純陽之體”，以生機旺盛，臟腑嬌嫩，形氣未充，精氣陰陽尚未充分成熟為生理特征，有易虛易實的體質(zhì)特點，有易化熱、易食積的病機特點，以熱病、積滯、疳積等多見，葛老常以清養(yǎng)為調(diào)，健脾胃、固衛(wèi)氣以培本，清肺熱、消食積以祛邪。此外在用藥上，葛老認為小兒具有臟氣清靈、隨撥隨應的特點，用藥量宜輕，應中病即止，更忌濫用補益、攻伐之劑。對于青壯年而言，以精氣充盈、臟腑強盛、四肢充實為生理特征，但往往因生活節(jié)奏過快、工作壓力偏大、起居勞逸失度、易受情志勞欲所傷而呈氣機郁滯、氣血虧虛的體質(zhì)特點。臨床上常?？梢娦貝炆铺?、食欲不振、女性月經(jīng)不調(diào)等亞健康狀態(tài)，針對少壯之體，葛老主張疏肝理氣以調(diào)暢氣機、健脾和中以培補后天作為調(diào)攝大法。老年之體，如小兒一般，也具有易虛易實的體質(zhì)特點，但有別于小兒因臟腑嬌嫩，形氣未充所導致的易虛易實。老年之人的“虛”指的是腎中精氣漸衰，五臟虛損，氣血乏源；“實”乃因五臟氣虛，易于受邪，致氣化失權，內(nèi)生痰、瘀諸邪。因腎為先天之本，元陰元陽之根，脾為后天之本，氣血生化之源，針對老年“易虛易實”的體質(zhì)特征，葛老常常立補益脾腎以統(tǒng)攝二本、化痰祛瘀以開郁導滯為調(diào)攝大法。

3 驗方醫(yī)案

3.1 清肺止咳方：荊芥、防風、銀花、黃芩、七葉一枝花、前胡、桔梗、苦杏仁、浙貝母、炒蘇子、藏青果、射干各9g，連翹、蒲公英各15g，野蕎麥根30g，薄荷、陳皮各6g。此乃葛老清宣法經(jīng)驗方，功能清熱宣肺、化痰止咳，適用于慢性咳嗽、過敏性咳嗽，診見咳嗽不解，痰少不暢，咽干且痛，舌紅苔薄，脈細。葛老認為咳嗽多由肺氣不清，失于宣肅，肺氣上逆迫于氣道所致，治療當從清熱宣肺、化痰止咳入手。荊芥、防風、銀花、連翹，功可清宣透表，黃芩、蒲公英、野蕎麥根、七葉一枝花，效能清化肺熱，炒蘇子降氣化痰，有“提壺揭蓋”之妙，薄荷清透，前胡、桔梗一宣一降恢復肺氣宣降，杏仁、浙貝母化痰止咳，藏青果、射干清熱利咽，陳皮化痰又理氣，合用體現(xiàn)治痰先理氣、氣順則痰消之意。

朱某，男，48歲。2018年3月20日初診?；颊呖人钥┨?天，受涼后流涕頭暈，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診為感冒，用抗生素治療后有好轉(zhuǎn)。求診時現(xiàn)：咳嗽咯痰，色黃質(zhì)黏，咳出不暢，咳聲重濁，鼻塞咽痛，大便艱行，納可寐可。舌質(zhì)尖紅、舌苔薄膩，脈細。診為：風熱犯肺咳嗽（咳嗽）。治擬宣肺止咳，清熱化痰，方擬葛老經(jīng)驗方加減：銀花、連翹各15g，荊芥、防風、前胡、桔梗、蒼耳子、辛夷、大力子、炒蘇子、杏仁、浙貝、板藍根各9g，薄荷（后下）6g。7劑。復診：藥后癥稍減，概因素體陰虛，纏綿難愈，舌紅便干亦為陰虛之癥。辨為外感風熱，肺胃陰虛。外感余邪仍留滯未除，陰虛為本，故繼前宣肺止咳，清熱化痰，兼以養(yǎng)陰。前方加北沙參15g、鮮石斛30g，續(xù)進7劑，三診咳嗽已愈。

3.2 降逆平喘方：麻黃、苦杏仁、炒蘇子、黃芩、僵蠶、前胡、桔梗、浙貝母各9g，白芥子、萊菔子各12g，生石膏、葶藶子、徐長卿、蒲公英、川樸、蒼術各15g，烏梅6g，魚腥草30g。此為葛老治肺系疾病清降常用方，功能清熱平喘，化痰止咳，適用于咳喘證屬痰熱壅肺、肺氣上逆，診見咳嗽咳痰，痰黃量多，動則氣急，苔薄，脈緩。慢阻肺、肺氣腫、慢性支氣管炎發(fā)作期見上述癥狀可用。全方以麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯為主方，黃芩、蒲公英、魚腥草，由“清熱三板斧”演化而來，清肺化痰力甚，魚腥草清化腥臭濃痰力優(yōu)，徐長卿、烏梅、僵蠶是葛老抗過敏經(jīng)驗藥對，三者合用，祛風解痙、斂肺止咳，前胡、桔梗、苦杏仁、浙貝母清肺化痰止咳，厚樸、蒼術化濕，濕去則痰化。

郭某，男，61歲。2019年10月15日初診?；颊咦栽V有慢支病史40余年，平日易感而咳，10余天前感冒后經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院西藥抗炎治療后好轉(zhuǎn)而未愈。求診時咳嗽氣急，動則明顯，咳痰色黃質(zhì)厚，夜寐二便尚可。查體可見杵狀指，桶狀胸，舌質(zhì)略紫黯、苔白膩，診脈滑數(shù)。診為：痰熱壅肺咳喘、慢性支氣管炎發(fā)作期，治擬清降法，予清炙麻黃、杏仁、炒蘇子、淡芩、前胡、浙貝母各9g，白芥子、萊菔子各12g，生石膏、葶藶子、蒲公英、川樸、蒼術各15g，魚腥草、野蕎麥根各30g。14劑。二診：藥后咳嗽氣急減輕，痰量減少，色黃質(zhì)黏，痰中稍許帶血，大便稍軟，苔已化，脈緩。繼前清熱化痰止咳，加疏風宣肺寧絡安血，去生石膏、白芥子、萊菔子、野蕎麥根、蒼術，加荊芥、防風、側(cè)柏葉各9g，紫珠草25g，白茅根30g，仙鶴草15g。14劑。三診：藥后咳喘已止，余尚可，續(xù)進調(diào)養(yǎng)補肺方。

3.3 理氣和胃方：生白芍、蒲公英、烏藥、枳殼、厚樸、蒼術各15g，娑羅子12g，佛手、黃芩、海螵蛸、浙貝母、姜半夏、陳皮各9g，玫瑰花、豆蔻、木香各6g。此乃葛老理氣和胃之常用方，功能健脾和胃，理氣止痛，用于胃痛、胃痞之脾胃不和證，診見胃脘脹痛，伴噯氣反酸，大便尚調(diào)，苔薄，脈弦細。葛老認為，脾胃病雖有諸多病因，但中焦氣機升降失司是其基本病機特點，可見胸脘腹脹滿不舒，首當條暢氣機，健脾和胃，使升降復常。方中生白芍、佛手、娑羅子、玫瑰花疏肝行氣，理氣止痛，脾胃失和，肝氣克伐，雖尚未來犯，先行用藥疏肝，屬未病先防；木香、枳殼行氣寬中，能消胸腹脹滿；烏藥、豆蔻，能溫中行氣，消脹除滿，以中下腹為主；黃芩、蒲公英清中焦之熱邪，海螵蛸、浙貝母制酸止痛，厚樸、蒼術理氣燥濕，姜半夏、陳皮和胃。

龍某，女，39歲。2019年2月26日初診?；颊呓鼉赡陙矸磸臀鸽涿洕M，食后尤甚，噯氣頻頻，伴泛酸，無嘔吐，3天前遇事致情緒不暢，胃脘脹滿較前更甚，胃納減少，大便數(shù)日一行，夜寐夢擾，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細弦。診為痞滿，證屬肝氣犯胃。治擬：疏肝理氣和胃，予葛老經(jīng)驗方加減：柴胡、香附、佛手、娑羅子、黃芩、海螵蛸、浙貝母、姜半夏、陳皮各9g，生白芍、蒲公英、炒枳殼、炒谷芽、決明子、柏子仁、炒棗仁、夜交藤、川樸、蒼術各15g，玫瑰花、木香各6g。7劑。二診：服藥后胃脘脹滿有所緩解，胃納好轉(zhuǎn)，反酸除，夜寐仍夢擾，大便一二天一行，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈仍弦細。藥后癥減，守原法續(xù)進，加重安神藥：去海螵蛸、浙貝母，加珍珠母、紫貝齒各30g。7劑。三診：服前方半月，胃脘脹滿十去七八，原方加減調(diào)理。