基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評估指標體系的構建

程維，程蕾，戴喜花，陳玉平

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院a.呼吸與危重癥醫(yī)學科；b.心血管內(nèi)科；c.護理部，廣東 廣州 510282；2.廣州醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 511436）

奧馬哈系統(tǒng)是一個以研究為基礎的、 綜合的、標準化的護理實踐分類系統(tǒng)，它由互為關聯(lián)的3 個子系統(tǒng)構成，分別是問題分類系統(tǒng)、處置干預系統(tǒng)和結局評價系統(tǒng)，是國際通用的7 種護理標準化語言之一[1]。近年被我國研究學者廣泛運用于臨床護理研究[2]與護理教育[3]中。 其中奧馬哈問題分類系統(tǒng)，清晰的、系統(tǒng)的呈現(xiàn)了4 個領域42 個護理問題， 基本囊括老年人的癥狀體征或護理問題。澳大利亞循證護理研究中心將老年住院病人均應進行老年綜合評估作為A 級推薦[4]。 從2017 年中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會發(fā)布的《老年綜合評估技術應用中國專家共識》來看老年病人進行綜合性評估量表多達20 個[5]，由此可見按照循證推薦開展老年住院病人綜合評估的實施難度大。奧馬哈問題分類系統(tǒng)簡潔明了的特征，為老年住院病人常規(guī)開展綜合性評估技術提供了可能。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架構建老年綜合評估指標體系，旨在提高對老年病人癥狀體征或護理問題的篩查，從而實現(xiàn)老年疾病的早識別、早干預。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有成員6 人，包括主任護師1 人、副主任護師1 人、副教授1 人、主管護師3 人。 學歷：碩士及以上學歷4 人（67%）、本科2人（33%）。相關領域工作年限10～36 年。小組成員主要負責選定研究主題、確立構建方案、編制函詢問卷；確定專家遴選標準及聯(lián)系專家、數(shù)據(jù)收集、匯總與分析。

1.2 擬定初稿 老年人的共病特征決定了老年綜合評估內(nèi)容廣泛性。本研究在文獻檢索、小組頭腦風暴的基礎上， 以2017 年中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會發(fā)布的《老年綜合評估技術應用中國專家共識》為指導，旨在以病人為中心提供多維度、全方位的綜合性評估。因奧馬哈問題分類系統(tǒng)存在自身缺陷， 部分語言缺乏本土化，與我國實際醫(yī)療狀況、老年人生活情境不符。 遂本研究采用專家咨詢方式解決上述問題，初步形成了4 個一級指標、23 個二級指標、134 個三級指標。

1.3 設計專家咨詢問卷 專家咨詢問卷共5 個部分，分別是前言、指標篩選說明、各級指標、專家一般情況與權威程度調(diào)查表。 前言描述研究內(nèi)容與研究目的。 各級指標依照Likert 5 級評分法評分，如指標重要性：非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。 問卷附修改意見欄，專家可提出修改或增刪意見及其理由。專家一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、工作年限、學歷、職稱等基本特征。 專家權威程度調(diào)查表分別從實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外數(shù)據(jù)與直觀感覺評價專家對指標的判斷依據(jù)及影響程度。

1.4 選取專家進行函詢 專家納入標準：（1） 具有本科及以上學歷；（2）具有中級及以上專業(yè)技術職稱；（3）在臨床護理、護理管理、護理教育等老年相關工作領域有10 年以上工作經(jīng)驗；（4） 具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，自愿參加本研究。 符合上述至少3 個標準即入組。 經(jīng)過遴選，臨床護理專家7 人（47%）、護理教育專家3 人（20%），護理管理專家5 人（33%），共15 名專家入組。年齡33～57（41.24±7.67）；工作年限7～36 年；學歷：博士1 人（7%），碩士9 人（60%），本科5 人（33%）。 職稱：高級職稱8 人（53%），中級職稱7 人（47%）。

1.5 實施專家咨詢 2020 年6—7 月展開2 輪專家咨詢， 采用微信電子函詢與紙質(zhì)問卷回收相結合的方式。 對于問卷填寫不清、缺項、漏項或逾期未填寫等問題，予微信反饋補充填寫或現(xiàn)場確認。完成1 輪專家咨詢則開始數(shù)據(jù)整理、匯總與分析，根據(jù)專家建議進行問卷指標調(diào)試。 第2 輪專家咨詢反饋第1 輪咨詢結果，邀請專家再次評價。2 輪專家函詢后根據(jù)問卷修改原則： 刪除或修改專家對某個指標重要性評分在4 分及以下，變異系數(shù)大于0.30 的指標[6]。

1.6 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2010 與SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)錄入、整理、校對與分析。 專家的一般情況用頻數(shù)、均數(shù)±標準差、構成比等描述；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；權威性用權威系數(shù)（Cr）描述；對某指標判斷的一致性，用變異系數(shù)（CV）表示；對所有指標意見的協(xié)調(diào)程度， 用Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)表示。 三級指標判斷采用賦值均數(shù)、變異系數(shù)（CV）、滿意率表示，專家評分法確定各級指標的權重[7]。

2 結果

2.1 專家的積極系數(shù) 專家積極系數(shù)以專家函詢問卷回收率計算?；厥章试礁?，說明專家參與此研究的積極性越高， 通常認為專家積極系數(shù)應在70%以上[8]。 第1 輪的專家函詢問卷共發(fā)放15 份，回收15份，有效15 份，有效率100%。 第2 輪專家函詢問卷發(fā)放15 份，回收15 份，有效14 份，有效率93%。 2輪專家函詢問卷30 份，有效回收29 份，專家積極系數(shù)>70%，說明專家能積極的參與到問卷咨詢中。

2.2 專家的權威程度 專家權威系數(shù)（Cr）是以專家判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來計算的。 一般認為，專家權威系數(shù)應在0.7 以上[9]。 本研究的專家判斷依據(jù)為0.923，專家熟悉程度為0.762，專家權威系數(shù)為0.845，專家權威性較高。

2.3 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度是以變異系數(shù)和Kendall’s W 系數(shù)反應。變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，代表專家意見一致性程度越高[10]。 經(jīng)過2 輪專家函詢，一級指標4 個，變異系數(shù)為0.000～0.172；二級指標22 個，變異系數(shù)為0.000～0.193；三級指標125 個，變異系數(shù)0.025～0.193。一、二、三級指標專家意見Kendall’s W 系數(shù)分別為0.272，0.204，0.207（P＜0.01），專家協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 三級指標合適性 三級指標合適性判斷分別采用賦值均數(shù)、 變異系數(shù)和滿分率表示。 均數(shù)和滿分率越高，變異系數(shù)越小，說明專家對該指標合適性的認可度越高[11]。 三級指標均值均≥4.29，變異系數(shù)0～0.193，滿意率均＞0.200，說明專家對指標合適性認可度較高。

2.5 專家函詢結果 根據(jù)指標篩選標準，專家提出的評估指標應無內(nèi)容重復、 無過于主觀性、 可干預性、適于護士評定以及符合臨床實際需求等要求，經(jīng)過2 輪專家函詢具體篩選指標如下，（1）保留所有一級指標；（2）刪除二級指標1 個：“衛(wèi)生”及其相關三級指標9 個“生活環(huán)境污染、食物存儲/處置不當、昆蟲/嚙齒類動物、住所有異味、供水不足、洗滌設施不足、過敏原、霉菌出現(xiàn)與飼養(yǎng)寵物”；（3）修改“收入”指標中“僅購買生活必需品、購買生活必需品困難”為“公費醫(yī)療/新農(nóng)合/居民醫(yī)保、醫(yī)療費用由家屬承擔”；（4）“住所” 刪除原三級指標：“供暖/降溫不足、樓梯上下不方便、出入口不足夠/阻塞、生活空間雜亂、家電/設備不安全、生活空間不足/狹窄、電線外露”，更改為“獨居、養(yǎng)老院、與配偶同住、與子女同住、與保姆同住、樓梯房、電梯房”。 最終老年綜合評估包括4 個一級指標、22 個二級指標、125 個三級指標。 專家評分法采用十分制由專家評價各級指標的相對重要性，分數(shù)越高說明指標越重要，反之則越不重要。 對各個指標的均值進行歸一化處理得出權重系數(shù)。 一級指標權重為0.213～0.280；二級指標權重為0.088～0.518；三級指標權重為0.077～1.000。 一致性檢驗（CR）≤0.100 說明專家對各級指標相對優(yōu)先順序無邏輯混亂。 各級指標專家函詢結果詳見表1。

表1 老年綜合評估專家函詢結果

續(xù)表1

3 討論

3.1 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評估指標體系的內(nèi)容分析 老年病人存在多種疾病， 其疾病的復雜程度較年輕病人高。 老年病人受機體功能衰退的影響，表現(xiàn)出多器官、多系統(tǒng)的功能減退帶來的問題。老年綜合評估目的在于整體的、多方面的評估老年綜合征， 為老年病人的全面干預提供綜合性評估。 老年病人群體大，住院分布廣，研究者逐漸將老年綜合評估應用于急診[12]、內(nèi)科[13]、外科[14]等醫(yī)療區(qū)域。 老年綜合評估工具主要分為綜合性評估量表與單一量表的整合使用。 綜合評估量表包括國際居民評 估 工 具[15]、CARE 綜 合 評 價 量 表[16]、OARS 多 維 功能評估問卷[11]等。 單一量表是對老年病人單個能力或癥狀體征的評估， 如巴氏指數(shù)評估日常生活活動能力、營養(yǎng)風險篩查評估營養(yǎng)不良、數(shù)字評定量表評估疼痛強度等。綜合性評估量表均來自國外，部分描述仍需進一步細化或本土化。 對于單一量表整合使用則存在工作量繁重，人力資源消耗較大等情況。本研究構建的老年綜合評估體系采用了奧馬哈問題分類系統(tǒng)，可對老年病人社會環(huán)境狀況、心理健康、軀體情況和功能狀況展開綜合性評估。

3.1.1 環(huán)境領域 老年人收入水平直接關系到就醫(yī)積極性、選擇醫(yī)院等級、住院天數(shù)、治療手段，甚至疾病的預后。 我國從2014 年國務院下發(fā)《關于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》 旨在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，縮小城鄉(xiāng)差距[17]，但仍舊存在基本養(yǎng)老金在不同板塊存在差異。 現(xiàn)行的住宅體系在設計理念中缺乏適合老齡化設計理念，往往由老年人來迎合目前的住所環(huán)境， 而老年人肢體活動能力、活動范圍及平衡程度嚴重受限，這就意味著老年人的住所存在較大的安全隱患需要醫(yī)務人員識別或解決。 因此，環(huán)境領域包括收入與住所2 個二級指標。

3.1.2 心理社會領域 有研究表明： 社會關系網(wǎng)絡越龐大、網(wǎng)絡成員間聯(lián)系越頻繁的個體，其功能下降的速度越慢、生成時間越長。 換而言之，社會孤立是獨立于傳統(tǒng)生物醫(yī)學風險因素和其他行為風險因素以外的重要死亡因素[18]。 良好的社會關系與降低心血管疾病風險、功能下降和死亡密不可分。隨著老年人退出勞動力市場， 社會角色的弱化， 社交網(wǎng)絡縮小，社會交往頻率逐漸降低。解決老年人社交孤立的問題，則需要從社交、人際關系、精神健康、疏忽等角度出發(fā)了解并評估對象的社會關系脈絡。

3.1.3 生理領域 生理領域囊括了老年病人聽力、視力、說話和言語、口腔衛(wèi)生、認知、疼痛、意識、皮膚、神經(jīng)肌肉骨骼功能、排便功能、泌尿功能等11 個方面，系統(tǒng)的、全面的幫助護士認識接診對象。 我國醫(yī)療機構基本上按人體系統(tǒng)進行區(qū)域劃分， 如呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、內(nèi)分泌代謝科等，專病專治的特色顯著。護士具備專業(yè)的?？谱o理能力，往往疏忽對老年病人的整體認識與理解。 老年病人一般病程長、病情復雜，多數(shù)人常年受到多種慢性疾病的困擾， 需要護理人員多維度的評估現(xiàn)存或潛在的健康問題，從而實現(xiàn)“全人”的護理理念。

3.1.4 健康相關行為領域 自我健康管理是指自己對自己身體的健康信息和健康危險因素進行分析、預測和預防的全過程，其管理手段是借助健康量表、健康評估軟件或健康信息系統(tǒng)， 隨時監(jiān)測自己的健康信息, 掌握健康狀況[19]。 在老齡化發(fā)展進程中，新一代的老年人教育水平大幅度提高，與新事物、新知識之間的“隔閡”也在逐漸消失[20]。 護理人員要抓住這一代年輕老年人的優(yōu)勢， 從健康相關行為入手為“將老已老”的老年人提供健康老齡化的概念，根植于行為改善老年病人的營養(yǎng)、睡眠和休息形態(tài)、身體互動、個人照顧、物質(zhì)濫用等健康問題。

3.2 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評估指標體系的可靠性與科學性 研究結果的可靠性由專家的來源、積極性、權威性和協(xié)調(diào)程度等確定。本研究共納入來自醫(yī)院臨床一線、衛(wèi)生行政部門、高校老年護理專家15 名，且均為老年護理相關方向，專家的代表性好；2 輪函詢的有效問卷回收率97%，大于70%表明專家的積極性好； 專家在老年護理方面有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，67%的專家具有碩、博士學歷，副高級以上職稱達53%，工作年限在10 年以上達73%。專家的權威系數(shù)為0.84， 說明研究結果具有較強說服力；第2 輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.207（P＜0.01），專家意見趨于一致。在2 輪專家函詢中，一、二、三級指標變異系數(shù)0～0.193，說明專家一致認為奧馬哈問題分類系統(tǒng)可全面覆蓋老年綜合評估的內(nèi)容。

3.3 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評估指標體系的實用性 老年綜合評估指標體系構建中，爭議較大的是收入、住所等二級指標。收入作為個人隱私，病人或家屬甚少會透露準確的相關信息。 2020 年我國醫(yī)療保障局公布《2019 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：全國基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上[21]，我國基本上解決了“僅購買生活必需品、購買生活必需品困難”人群的看病難問題。 因此將該三級指標更改為“公費醫(yī)療/新農(nóng)合/居民醫(yī)保”。 原“住所”的三級指標：“供暖/降溫不足、樓梯上下不方便、出入口不足夠/阻塞、生活空間雜亂、家電/設備不安全、生活空間不足/狹窄、電線外露”，護士干預程度較低與主觀性強，難以用客觀數(shù)據(jù)或直觀方式表達，因此更改為“獨居、養(yǎng)老院、與配偶同住、與子女同住、與保姆同住、樓梯房、電梯房”。 老年病人的居住狀況是老年人生活質(zhì)量關鍵因素， 住所環(huán)境與同住對象決定了護士健康宣教的內(nèi)容與干預對象。 房屋類型會對老年病人就醫(yī)與社交頻次帶來了直接影響， 特別是活動障礙的老年病人。因此，新增“住所”地點、同住對象、房屋類型等指標，來保障老年綜合評估體系對臨床實踐的指導性。

3.4 研究局限與展望 問卷《老年綜合評估》兼顧了對環(huán)境、心理社會、生理與健康相關行為等四個領域的評估，共125 項。問卷編制22 個護理問題，其中9 個護理問題可以通過日常交流、觀察、入院查體、病例資料來獲取真實信息，因此問卷一般在30 min以內(nèi)即可完成。 本研究尚處于體系構建與試用階段，擬進一步進行臨床效果評價，監(jiān)測與調(diào)試該體系在臨床推廣的適用性與難易度。

[致謝]感謝南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院統(tǒng)計室韓棟教授對本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法指導！