智能藥物管理系統(tǒng)在老年慢性病患者住院-居家過渡期的應用

毛佳伊，黃歡歡，周婷婷，謝莉玲，陳宇露，趙慶華

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院a.護理部；b.第一分院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016）

醫(yī)療照護過渡是指患者在家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老機構等場所間的轉(zhuǎn)移，也包括醫(yī)護人員之間的輪換[1]。 據(jù)調(diào)查， 老年慢性病患者在住院-居家過渡期中的用藥錯誤發(fā)生率為31.7%～51.4%[2]。 近年已有研究探索口服藥的智能化管理[3-4]， 但多數(shù)服務僅限于單一、固定場景，尚未涉及醫(yī)療照護場所的轉(zhuǎn)移。 彭一航研發(fā)了智能藥物管理系統(tǒng)， 在養(yǎng)老機構中取得了較好的應用效果，但系統(tǒng)仍存在適老性不足、個性化欠缺等局限[5]。 鑒于此，本研究基于前期調(diào)研的老年慢性病患者對系統(tǒng)的使用需求[6]，從用戶體驗角度提升系統(tǒng)適老性，完善系統(tǒng)功能，并將系統(tǒng)應用延伸至居家期中，旨在為保障老年慢性病患者住院-居家過渡期的全程用藥安全提供借鑒。

1 研究對象

采用方便抽樣法，于2021 年6-9 月，選擇某公立醫(yī)院的老年慢性病住院患者作為研究對象。 納入標準： （1）年齡≥60 歲；（2）患有至少1 種慢性??；（3）服用至少1 種藥物半年以上；（4）本人及家屬知情同意。排除標準：（1）認知障礙；（2）聽力、視力嚴重障礙；（3）病情易發(fā)生變化的危急重癥和（或）疾病終末期者；（4）使用其他電子設備提醒用藥者。 按照兩樣本均數(shù)比較公式n=2*[（Uα+Uβ）σ/δ]2估算樣本量，取雙側(cè)α=0.05，單側(cè)β=0.1，基于前期研究，σ 取1.34，δ 取0.98，考慮20%樣本流失率，最終樣本量為94 例。 使用SPSS 25.0 軟件產(chǎn)生94 個隨機數(shù)字，事先規(guī)定偶數(shù)為干預組， 奇數(shù)為對照組， 最終干預組49 例，對照組45 例。 采用信封法進行分組隱匿，研究對象在入組前抽取不透明信封， 根據(jù)信封中隨機數(shù)字的奇偶性將研究對象隨機分配至干預組或?qū)φ战M。 本研究已通過倫理委員會審批（2019-089），所有研究對象均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 對照組 住院期間，對照組患者接受醫(yī)院口服藥的常規(guī)管理方式，即每日由護士遵醫(yī)囑發(fā)放藥物，并及時清點藥品。 居家期間，進行自我用藥管理，參與社區(qū)的慢性病管理，如上門訪視、定期隨訪、用藥知識宣教活動等。

2.2 干預組

2.2.1 系統(tǒng)功能 智能藥物管理系統(tǒng)由智慧藥盒終端（約手掌大小、帶有液晶顯示屏的長方形設備，可隨身攜帶）、Web 管理后臺和微信小程序組成。 Web管理后臺包括服藥信息管理、服藥監(jiān)測管理、歷史信息管理、設備管理及新聞管理5 個模塊：（1）醫(yī)護人員可在“服藥信息管理”中錄入、查看患者的基本信息；（2）“服藥監(jiān)測管理” 可顯示患者的實時服藥情況；（3）“歷史信息管理”顯示患者的歷史服藥、歷史告警和歷史提醒信息，形成可視化的報表分析，有利于分析患者的用藥行為；（4）醫(yī)護人員可通過“設備管理” 完成智慧藥盒設備的添加、 綁定及解綁等操作；（5）“新聞管理”可進行健康宣教內(nèi)容的推送及刪除等。微信小程序由患者及家屬使用，主要功能包括設置服藥時間和智慧藥盒音量、 接收健康宣教和服藥告警信息等。 智慧藥盒由患者使用，主要實現(xiàn)服藥監(jiān)測及服藥提醒功能。

2.2.2 系統(tǒng)優(yōu)化 基于協(xié)同設計理論， 課題組邀請了通信與信息工程技術團隊、 醫(yī)院信息中心工作人員、護士及目標用戶，組建了協(xié)同設計團隊，通過焦點小組訪談和頭腦風暴法，結合系統(tǒng)使用需求調(diào)研，確定優(yōu)化方向：（1）提高系統(tǒng)適老性，包括增大字號、突出色彩對比、簡化智慧藥盒使用步驟等；（2）加強信息安全性。通過優(yōu)化口服藥監(jiān)測網(wǎng)關、與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，提高網(wǎng)絡的可擴展性，保證了信息傳輸?shù)募皶r性和完整性；（3） 提高通信覆蓋率。采用窄帶物聯(lián)網(wǎng)（narrow band internet of things）作為智慧藥盒的通信方式， 以滿足不同大小空間的通信需求。

2.2.3 系統(tǒng)應用 包括住院和居家2 個階段， 在住院期間，進行智能藥物管理系統(tǒng)的操作培訓，多次示范，直到患者能夠獨立操作。系統(tǒng)使用流程包括：（1）護士審核口服藥醫(yī)囑后，登陸Web 后臺，錄入住院號，系統(tǒng)即自動生成服藥計劃；（2）護士為患者綁定智慧藥盒終端，并放于其病床旁，該終端使用射頻識別（radio frequency identification,RFID）芯片對藥物信息進行賦值， 護士將RFID 芯片貼于對應的藥杯底部。 只有當護士把正確劑量的藥物放于對應的藥杯中，終端才能啟動服藥提醒功能，若所發(fā)藥物與患者不匹配，終端將發(fā)出給藥異常告警；（3）根據(jù)預先設定的服藥時間，終端每隔10 min 提醒1 次，若60 min 內(nèi)未服藥，則發(fā)出延遲服藥告警，若1 h 內(nèi)未服藥，則發(fā)出漏服告警；（4）護士為患者綁定微信小程序，未使用智能手機者略過，不影響終端使用。 終端將告警信息同步到Web 后臺和微信小程序，并以短信方式告知家屬，醫(yī)護人員、患者及家屬可隨時查看服藥情況， 研究人員每周至少推送1 篇用藥知識相關的短文至微信小程序。

當患者即將出院時， 護士審核出院帶藥醫(yī)囑后，將RFID 芯片賦值，粘貼于藥品包裝盒上，研究人員將居家版智慧藥盒安裝于患者家中， 系統(tǒng)將繼續(xù)監(jiān)測其居家期間的用藥情況， 系統(tǒng)的其余操作同前。

2.3 觀察指標與評價方法 干預前收集2 組的一般資料； 干預前及干預3 個月時調(diào)查2 組的用藥依從 性量表 （8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）、 用藥知識和合理用藥自我效能量表（Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale,SEAMS）得分；干預后，調(diào)查干預組的智能藥物管理系統(tǒng)評價得分。調(diào)查人員進行面對面、一對一地協(xié)助研究對象完成問卷，所有條目由其自評，問卷當場收回，對有疑問的條目需仔細詢問，以確保資料的準確性。

2.3.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、 性別、 文化程度、慢性病數(shù)量、用藥數(shù)量、每月藥費、每日服藥頻次、服藥時長、住院時間共9 項。

2.3.2 用藥依從性量表 用藥依從性量表由Morisky等[7]提出，共8 個問題，前7 題的備選答案為“是”和“否”，答“否”計1 分，答“是”計0 分，第5 題反向計分；第8 題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”， 分別計1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。滿分為8 分，得分＜6 分為依從性低，6～＜8 分為依從性中等，8 分為依從性高。

2.3.3 用藥知識問卷 采用馬向芹[8]設計的用藥知識問卷，共12 個條目，“不了解”=0 分，“了解一點”=1 分，“部分了解”=2 分，“完全了解”=3 分，總分36分。 29～36 分為掌握得好，20～28 分為掌握得一般，0～19 分為掌握得差。 問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.86，KMO 值為0.772。

2.3.4 合理用藥自我效能量表 合理用藥自我效能量表由Risser 等[9]編制，共13 個條目，從“沒有信心”到“非常有信心”依次計1～3 分，總分39 分，得分越高表明患者堅持服藥的自我效能越高。

2.3.5 智能藥物管理系統(tǒng)評價量表 基于前期研究自行設計，包括易用性、有用性、系統(tǒng)質(zhì)量、使用意愿及總體滿意度5 個方面，共12 個條目，采用Likert 5級評分，從“非常同意”到“非常不同意”依次計1～5分，得分越高表明滿意度越高。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗及Wilcoxon 秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)、標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位間距描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；采用意向性分析對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般資料 研究過程中， 共5 例研究對象退出。 干預組2 例患者因“不習慣使用電子設備”、1 例患者因“電子設備使用困難”中途退出；對照組2 例患者因“日常生活被打擾”中途退出。 退出時均收集到結局指標， 將94 例患者全部納入意向性分析，比較2 組的一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組老年慢性病患者一般資料比較

3.2 2 組老年慢性病患者用藥依從性、用藥知識、合理用藥自我效能得分比較 干預組用藥依從性得分、合理用藥自我效能得分得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 干預組用藥知識得分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 2 組老年慢性病患者用藥依從性、用藥知識、合理用藥自我效能得分比較

3.3 微信小程序?qū)τ盟幹R得分的影響 干預組中，共17 例患者使用微信小程序，亞組分析結果顯示， 使用微信小程序的患者的用藥知識得分及差值與未使用微信小程序者相比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 微信小程序?qū)τ盟幹R得分的影響

3.4 干預組對智能藥物管理系統(tǒng)的評價 干預組中92%的患者對優(yōu)化后的智能藥物管理系統(tǒng)感到總體滿意，94%的患者認為系統(tǒng)符合需求，86%的患者愿意繼續(xù)使用，詳見表4。

表4 系統(tǒng)評價表各條目得分情況（例，%）

4 討論

4.1 智能藥物管理系統(tǒng)能有效提高患者的用藥依從性 本研究發(fā)現(xiàn)，較常規(guī)用藥管理而言，智能藥物管理系統(tǒng)能更有效地提升老年慢性病患者的用藥依從性，與既往類似研究一致[10-11]。 原因可能為：（1）優(yōu)化后的系統(tǒng)具備大字體、大音量、操作步驟簡單、功能分類模塊清晰等適老化優(yōu)勢，干預組患者對系統(tǒng)的滿意度較高，促進了患者堅持使用，尤其是服藥監(jiān)測及服藥提醒功能，能有效規(guī)避漏服、錯服等用藥不良事件；（2）醫(yī)護人員及家屬可通過系統(tǒng)的云端健康數(shù)據(jù)庫查看患者的所有藥物信息，減少了因患者就診于不同醫(yī)生、生活于不同場景而導致的處方瀑布風險[12]；（3）若患者發(fā)生延遲服藥、漏服等，系統(tǒng)將以短信形式告知家屬，利于其及時采取干預措施；同時，家屬可通過微信小程序隨時查看患者的服藥情況， 家屬的關注與支持有助于加強患者的用藥積極信念， 從而提高其用藥依從性。

4.2 智能藥物管理系統(tǒng)有助于提高患者的合理用藥自我效能 合理用藥自我效能是指個體在不同情境下能否采取正確用藥行為的信心,包括用藥必要性信念及用藥關注信念[13]。 研究指出，用藥知識教育、長期用藥監(jiān)測與提醒、醫(yī)院-社區(qū)-家庭的全面支持及心理干預， 是提升用藥自我效能的有效措施[12]。 本研究表明，智能藥物管理系統(tǒng)能有效提高患者的合理用藥自我效能， 原因可能為：（1）系統(tǒng)通過定期的用藥安全知識推送、 定時提醒服藥等，使患者認識到堅持正確服藥的重要性，幫助其樹立積極的用藥必要性信念， 提高了遵醫(yī)正確服藥的信心；（2）系統(tǒng)促進醫(yī)護人員及家屬共同參與到用藥管理中， 尤其是提高了家屬對患者居家期間用藥安全的關注度， 從住院到居家的全過程干預、家人的情感和社會心理支持等，能夠有效激發(fā)患者的合理用藥自我效能， 促進其長期堅持正確服藥。

4.3 微信小程序?qū)τ盟幹R無明顯改善 本研究發(fā)現(xiàn)，是否使用微信小程序?qū)颊叩挠盟幹R得分無明顯改善。究其原因：（1）盡管線上健康宣教不受時空限制， 符合目前人們的碎片化式閱讀習慣，但碎片化式閱讀易導致讀者的注意力分散，產(chǎn)生思維惰性，老年人由于認知功能退化，更易受到思維惰性的影響，降低理解程度，消解信息傳播的效果[14]；（2）線上用藥宣教，對患者而言，是單向且被動的，其最終是否掌握用藥知識， 難以得到準確的反饋；（3）研究表明，受教育程度、經(jīng)濟狀況、家庭成員關注度等，均會影響老年人的技術采納態(tài)度和程度，導致其在信息獲取上存在較大差異[15]。 因此，供給側(cè)應積極探索如何針對不同特征的患者實施個性化線上用藥指導，提高其參與率，并形成完善的監(jiān)測與反饋機制。

5結論

本研究從用戶體驗角度優(yōu)化了智能藥物管理系統(tǒng)， 并將系統(tǒng)的應用場景從住院延伸至居家環(huán)境，取得了較好的應用效果，彌補了部分產(chǎn)品監(jiān)管場景單一化的不足。該系統(tǒng)有利于醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動監(jiān)管， 實現(xiàn)患者住院-居家過渡期用藥安全的一體化管理，是拓展護理服務的一種實踐，為進一步推進老年慢性病患者用藥安全的信息化管理提供了參考。本研究中，26.5%的老年慢性病患者不愿意付費使用該系統(tǒng)， 提示未來需進行成本效益分析，以實現(xiàn)降本增效。

[致謝]感謝重慶醫(yī)科大學統(tǒng)計學專家彭斌教授對本研究統(tǒng)計學方法的指導和數(shù)據(jù)審校！