肺癌藥物臨床試驗(yàn)中研究護(hù)士的角色職能與作用

郝富杰 祝琴 王素娥 劉亞 姜琳 潘瑞麗

腫瘤已成為威脅我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家癌癥中心研究指出，預(yù)計(jì)2022年我國將有482萬腫瘤新發(fā)病例和321萬腫瘤死亡病例，其中肺癌的新發(fā)病例（87.1萬例）和死亡病例（76.7萬例）位居我國癌癥之首[1]。藥物臨床試驗(yàn)既是新藥研發(fā)的必經(jīng)之路，也是惡性腫瘤最前沿的治療方法。2020年我國登記注冊的腫瘤藥物臨床試驗(yàn)共722項(xiàng)，比2019年增加了52.3%，其中肺癌藥物臨床試驗(yàn)位居第二，占比高達(dá)15.0%[2]。高質(zhì)量的藥物臨床試驗(yàn)離不開試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、研究人員、申辦方的共同努力，需要研究者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床監(jiān)查員、臨床試驗(yàn)協(xié)調(diào)員、臨床研究護(hù)士（clinical research nurse, CRN）等通力協(xié)作。

隨著肺癌藥物臨床試驗(yàn)的蓬勃發(fā)展，臨床試驗(yàn)質(zhì)量要求也進(jìn)一步提高，對臨床研究護(hù)士的需求也越來越大，他們的參與和協(xié)調(diào)對于臨床試驗(yàn)的成功開展必不可少。美國國立衛(wèi)生研究所將臨床研究護(hù)士定義為致力于藥物臨床試驗(yàn)并承擔(dān)受試者護(hù)理與協(xié)調(diào)工作的?？谱o(hù)士[3]，明確了CRN的實(shí)踐領(lǐng)域涵蓋在臨床試驗(yàn)執(zhí)行和協(xié)調(diào)中的一切護(hù)理活動。我國CRN的發(fā)展起步較晚，和普通臨床護(hù)士相比，CRN的基本知識、技能和素養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、科研意識和理念。正規(guī)的教育、明確的角色描述、清晰的職業(yè)發(fā)展路徑對CRN在臨床試驗(yàn)中發(fā)揮更專業(yè)的作用，以及對其職業(yè)發(fā)展和職業(yè)認(rèn)可都會產(chǎn)生重要影響[4]。因此，我們需要不斷明確臨床研究護(hù)士的角色與職能，對研究護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的遴選、培養(yǎng)、有針對性地提升其核心能力。在CRN幫助研究者發(fā)現(xiàn)新的研究問題以及探索新方法的同時，逐步開展臨床循證護(hù)理實(shí)踐，這不僅能更好地促進(jìn)肺癌醫(yī)療領(lǐng)域的健康發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量并促進(jìn)臨床試驗(yàn)的順利開展，還擴(kuò)寬了護(hù)理服務(wù)的范疇，促進(jìn)并推動這一新興專科護(hù)士角色進(jìn)一步向?qū)I(yè)化規(guī)范化縱深發(fā)展。

1 我國肺癌藥物臨床試驗(yàn)開展概況

隨著腫瘤學(xué)科的發(fā)展，抗腫瘤新藥的不斷出現(xiàn)，促使腫瘤藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)入快速發(fā)展階段。在國際形勢、國內(nèi)政策、臨床需求共同驅(qū)動下，自2009年腫瘤藥物臨床試驗(yàn)廣泛開展，2016年后急劇增多，其中，肺癌是2009年-2018年我國注冊腫瘤藥物臨床試驗(yàn)中最常見的癌癥類型[5]。據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，2005年-2020年我國共注冊肺癌藥物臨床試驗(yàn)1,595項(xiàng)，2013年-2020年試驗(yàn)數(shù)量越來越多，年增長率達(dá)26.5%，以靶向藥和免疫藥為代表的大量創(chuàng)新性藥物進(jìn)入試驗(yàn)及臨床，主要負(fù)責(zé)單位從2005年的1個增加到2020年的110個[6]。

2 肺癌藥物臨床試驗(yàn)中研究護(hù)士的角色職能與作用

2.1 崗位管理 出于保護(hù)醫(yī)院信息資源和受試者隱私、保持研究隊(duì)伍的穩(wěn)定性、提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量的考慮，許多醫(yī)院已經(jīng)開始逐步培養(yǎng)專職CRN，CRN隊(duì)伍的擴(kuò)大也促使著管理層思考如何提升其整體素質(zhì)，做好崗位管理。對核心能力的評估是崗位管理的重要內(nèi)容。屈歡等[7]在2015年運(yùn)用扎根理論探究了腫瘤專業(yè)CRN職責(zé)、崗位勝任力評價指標(biāo)，將CRN的職責(zé)分為兩個基本要素（臨床實(shí)踐和研究管理）和一個發(fā)展要素（貢獻(xiàn)科學(xué)），CRN崗位勝任力的評價指標(biāo)為藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)知識、臨床試驗(yàn)管理能力、協(xié)助制定與執(zhí)行能力、腫瘤專業(yè)護(hù)理技能。

2.1.1 培養(yǎng)遴選、嚴(yán)格準(zhǔn)入 為確保高效完成試驗(yàn)相關(guān)工作，有必要設(shè)置CRN崗位并確立具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人員選拔：①具備本科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱；②從事肺癌專科護(hù)理工作≥3年；③順利通過科室及醫(yī)院組織的專業(yè)知識、實(shí)踐技能、溝通能力、人文關(guān)懷、處理突發(fā)事件的培訓(xùn)及考核；④為增進(jìn)團(tuán)隊(duì)科研意識，近5年有專業(yè)論文發(fā)表、參與書籍編寫、科研課題申報、參加境內(nèi)外培訓(xùn)、獲得?？谱o(hù)士證書者優(yōu)先考慮。

2.1.2 完善培訓(xùn)、評價考核 國內(nèi)學(xué)者李燕[8]構(gòu)建的CRN核心勝任力評價指標(biāo)包括基本知識、技能和素養(yǎng)、臨床實(shí)踐、研究管理、研究的協(xié)調(diào)管理和持續(xù)管理、受試者保護(hù)、科學(xué)貢獻(xiàn)，為充分發(fā)揮CRN的核心勝任力，應(yīng)完善對CRN的培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入。CRN首先要完成國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)可的藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范培訓(xùn)（good clinical practice, GCP）全部課程，取得GCP證書；其次，需要完成醫(yī)院藥理中心組織的專項(xiàng)培訓(xùn)，通過考核獲得參與院內(nèi)臨床藥理試驗(yàn)的資質(zhì)證書；此外，項(xiàng)目正式開展前，CRN要參加試驗(yàn)項(xiàng)目啟動會，接受申辦方進(jìn)行的相關(guān)培訓(xùn)，熟悉試驗(yàn)方案、明確自身定位職責(zé)；最后，研究團(tuán)隊(duì)組長負(fù)責(zé)考核并確認(rèn)CRN對研究方案、試驗(yàn)過程、藥物作用、不良反應(yīng)處理、標(biāo)本采集及保存等掌握情況。上述一系列培訓(xùn)過程可以概括為“國家-醫(yī)院-申辦方-科室”四位一體，有助于CRN充分掌握藥物臨床試驗(yàn)及執(zhí)行試驗(yàn)的知識和技能并做好文件準(zhǔn)備等工作。

2.1.3 明確職責(zé)、規(guī)范流程 根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局與國家衛(wèi)生健康委員會2020年組織修訂的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》[9]，設(shè)定CRN崗位后，重新制定其工作職責(zé)、內(nèi)容以及具體工作流程，保證藥理試驗(yàn)進(jìn)行中護(hù)理工作的規(guī)范化及同質(zhì)性。工作內(nèi)容的確立以順利開展試驗(yàn)及關(guān)注受試者療效為出發(fā)點(diǎn)，確保過程符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范要求，符合倫理性和科學(xué)性的核心宗旨，主要涵蓋臨床實(shí)踐、研究管理、科學(xué)貢獻(xiàn)三個維度。其具體職責(zé)包括：①參加項(xiàng)目方案、操作規(guī)程、急救技能等培訓(xùn)；②參與研究方案的評估，為開展試驗(yàn)提供必要的客觀條件及物資準(zhǔn)備、質(zhì)量保障；③為受試者提供連續(xù)的臨床護(hù)理、保護(hù)受試者的安全、維護(hù)受試者的知情同意、確保方案的完整實(shí)施、參與后續(xù)隨訪；④協(xié)助評估療效、毒性反應(yīng)、追蹤記錄不良事件并處理不良事件；⑤參與試驗(yàn)文檔管理，記錄填寫試驗(yàn)資料，保證數(shù)據(jù)完整、資料安全；⑥根據(jù)項(xiàng)目規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)藥品、儀器設(shè)備、基礎(chǔ)耗材等的檢查清點(diǎn)，發(fā)放回收；⑦按要求實(shí)施各項(xiàng)操作，正確采集、處理、保管臨床標(biāo)本；⑧進(jìn)行各方聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)管理[10-12]。

2.1.4 激勵保障、促進(jìn)成長 CRN工作具有一定的特殊性，需要兼顧臨床護(hù)理工作以及肺癌藥物臨床試驗(yàn)的各個流程和環(huán)節(jié)，所以對整體護(hù)理服務(wù)提出了較高的要求[13]。除了基本知識、技能和素養(yǎng)方面，更加注重其科研意識及科研理念的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力。為避免工作負(fù)荷重、能力要求高對CRN造成壓力，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)設(shè)有激勵保障機(jī)制。首先，CRN可以優(yōu)先享有學(xué)習(xí)肺癌藥物臨床試驗(yàn)專題課程、肺癌?？浦R培訓(xùn)、選送?？谱o(hù)士的權(quán)益；其次，根據(jù)CRN的職稱、學(xué)歷，分層級設(shè)置績效獎勵；第三，綜合考慮CRN負(fù)責(zé)的試驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量、工作質(zhì)量以及工作態(tài)度，作為評優(yōu)和晉升的參考指標(biāo)之一。設(shè)置激勵制度，調(diào)動CRN工作積極性，促進(jìn)其不斷成長，達(dá)到激勵員工和提升工作效益的作用。

2.2 受試者管理 受試者管理包括開展試驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作、準(zhǔn)確用藥、觀察并隨訪受試者用藥后的反應(yīng)及不良事件。CRN首先輔助研究團(tuán)隊(duì)完成受試者招募注冊、篩選入組等準(zhǔn)備工作。確定符合試驗(yàn)入組的受試者后協(xié)調(diào)安排受試者完成相關(guān)診查及支持治療項(xiàng)目。

關(guān)注藥物的安全性和有效性，監(jiān)測、記錄和上報用藥后不良事件，保障患者安全是臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵組成部分[14]。近些年，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫療法成為肺癌突破性療法之一，極大地改變了肺癌患者的治療前景[6]，臨床中涉及免疫治療的試驗(yàn)項(xiàng)目也越來越多，與此同時，免疫治療不良反應(yīng)（immune-related adverse events,irAEs）也成為研究熱點(diǎn)。CRN根據(jù)方案要求精準(zhǔn)把握受試者用藥時間及劑量、做好受試者和家屬健康教育、嚴(yán)密監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)并及時上報和記錄不良反應(yīng)，采取相應(yīng)處理措施。irAEs不同于常規(guī)化療，會累及全身各個臟器系統(tǒng)，并對患者后續(xù)治療及生活質(zhì)量造成不良影響，如皮疹、瘙癢、腹瀉等[15,16]，嚴(yán)重時甚至危及生命，如免疫相關(guān)性心肌炎[17]。因此，CRN要在用藥的整個過程中及用藥后向受試者詳細(xì)講解自我觀察的重點(diǎn)內(nèi)容，使受試者對irAEs有基本的認(rèn)識，以便識別不良反應(yīng)并及時上報醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防irAEs的發(fā)生發(fā)展。如遇嚴(yán)重不良反應(yīng)，按照急救預(yù)案搶救處理，全程對受試者進(jìn)行照護(hù)及行為指導(dǎo)，不僅協(xié)調(diào)了試驗(yàn)研究和臨床活動，并且更好地完成了與臨床護(hù)士工作的銜接[8]。

在項(xiàng)目實(shí)施過程中，根據(jù)不同的臨床試驗(yàn)類型進(jìn)行分工，如在雙盲雙模擬藥物臨床試驗(yàn)中，受試者、研究者、數(shù)據(jù)管理員均不知治療分配情況，盲態(tài)保持需貫徹整個試驗(yàn)過程，因此需設(shè)立非盲態(tài)和盲態(tài)CRN。非盲態(tài)CRN主要負(fù)責(zé)藥品管理，包括藥品的接收、儲存、發(fā)放和配置，配置藥物時應(yīng)在單獨(dú)的治療室，期間不允許他人進(jìn)入，以防破盲；需保證配置好的藥物在外形、包裝、標(biāo)簽和其他特征均一致方可交接給盲態(tài)CRN。由盲態(tài)CRN管理受試者，進(jìn)行藥物使用、病情觀察、標(biāo)本采集、數(shù)據(jù)收集記錄及隨訪溝通。非盲態(tài)CRN不得接觸受試者，還應(yīng)杜絕非盲態(tài)CRN和盲態(tài)CRN之間的互動[10,18]，以保證雙盲原則始終貫穿試驗(yàn)過程，確保倫理合理性、科學(xué)性和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信度。

此外，CRN應(yīng)與受試者建立良好的信任關(guān)系，對于定期訪視的受試者，提前與之溝通，確定訪視時間，保證訪視時段專人護(hù)理并管理受試者。因肺癌藥物治療具有周期性，首次發(fā)藥時間決定后續(xù)隨訪時間，故掌握首次發(fā)藥時間，有助于開展隨訪工作，CRN的參與使得隨訪安排更有條理性[19]；CRN還應(yīng)具有應(yīng)對非計(jì)劃訪視的能力，即受試者出現(xiàn)突發(fā)狀況時，可以及時和CRN取得聯(lián)系，保證在院及非在院期間用藥安全[20]。

2.3 藥品、物資、樣本管理

2.3.1 藥品管理 肺癌治療方案的多樣性使得藥物臨床試驗(yàn)也日益復(fù)雜和精細(xì)化，通過對比借鑒國外試驗(yàn)用藥管理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[21,22]，結(jié)合相應(yīng)試驗(yàn)要求并遵循GCP及相關(guān)法規(guī)的基礎(chǔ)上，建立并完善試驗(yàn)藥品管理要求。CRN一般需同時擔(dān)任臨床試驗(yàn)的藥品管理員，項(xiàng)目啟動前CRN應(yīng)與申辦方溝通，確認(rèn)使用藥品種類、數(shù)量、存儲條件，配備試驗(yàn)專用恒溫柜及冰箱以滿足不同藥物的存儲要求，另需配備隔離柜及便捷轉(zhuǎn)運(yùn)箱，保證特殊情況下轉(zhuǎn)運(yùn)及隔離藥品使用。所有藥物數(shù)量、有效期定期清點(diǎn)登記，每日監(jiān)測并記錄藥品存儲溫度，如出現(xiàn)超溫現(xiàn)象，首先要緊急隔離藥品，隨后立即聯(lián)系申辦方，等待下一步研判處理。CRN在受試者用藥前與申辦方溝通，進(jìn)行隨機(jī)藥物編號，遵醫(yī)囑確認(rèn)發(fā)藥種類、劑量、熟知藥物配制、輸注要求、用藥時嚴(yán)格雙人核對。配置后剩余藥品應(yīng)遵循不同項(xiàng)目藥品使用規(guī)程，對藥盒、藥瓶及標(biāo)簽按照藥品處理規(guī)范做好回收和登記工作。

2.3.2 物資管理 藥物臨床試驗(yàn)受到申辦方大力支持，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)實(shí)際需求審批經(jīng)費(fèi)，購置文件資料、搶救設(shè)備、生命體征測量設(shè)備、離心機(jī)、冰箱等。所有物資設(shè)置專區(qū)存放，按文件資料類、儀器設(shè)備類、試劑類、耗材類等分類統(tǒng)籌管理。定期進(jìn)行文件整理歸檔，儀器設(shè)備清點(diǎn)登記，如冰箱、溫度計(jì)等需按時進(jìn)行校準(zhǔn)備案，消耗類物資及時聯(lián)系申辦方請領(lǐng)配送。

2.3.3 樣本管理 生物樣本管理是肺癌藥物臨床試驗(yàn)中研究者最為重視的管理工作之一，由于不同種類藥物以及試驗(yàn)要求的復(fù)雜性，樣本管理也變得較為復(fù)雜[14,23]。遵照《藥物臨床試驗(yàn)生物樣本分析實(shí)驗(yàn)室管理指南》[24]各項(xiàng)要求，研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重視生物樣本的離心過程，嚴(yán)格把控溫度、轉(zhuǎn)速、時間等條件，時刻關(guān)注樣本貯存以及轉(zhuǎn)運(yùn)溫度，涉及生物樣本寄送時，提前與第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行聯(lián)系，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利進(jìn)行。

2.4 配合質(zhì)控和質(zhì)檢 各項(xiàng)肺癌藥物臨床試驗(yàn)在開展的不同階段均需接受國家食品藥品監(jiān)督管理局的督導(dǎo)檢查，監(jiān)查研究人員是否嚴(yán)格按照研究方案及標(biāo)準(zhǔn)操作流程開展研究。有調(diào)查[25]顯示，藥物臨床試驗(yàn)的風(fēng)險主要存在于藥品及生物樣本管理、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)等方面。因此，試驗(yàn)申辦方、研究者、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理組織應(yīng)彼此聯(lián)動，進(jìn)行動態(tài)化、系統(tǒng)化的定期監(jiān)控自查，以預(yù)防及減少風(fēng)險事件的發(fā)生。

3 CRN在肺癌藥物臨床試驗(yàn)中的優(yōu)勢

目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CRN從優(yōu)秀臨床護(hù)士中進(jìn)行選拔，這確保了CRN更加熟悉臨床環(huán)境及藥物臨床試驗(yàn)內(nèi)部要求，熟知試驗(yàn)的各個環(huán)節(jié)，包含起始階段、實(shí)施階段及結(jié)束階段的每一步流程，便于實(shí)施精細(xì)化管理[26]。在科室設(shè)置CRN，不僅明確了其工作性質(zhì)、內(nèi)容、責(zé)任，也增強(qiáng)了CRN的崗位歸屬感[27,28]，同時服從醫(yī)院、科室和研究團(tuán)隊(duì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和安排，分擔(dān)了更多研究者的基礎(chǔ)工作，成為研究者的有力助手。

CRN具有扎實(shí)的疾病治療、護(hù)理的專業(yè)知識和技能，同時具備教育、協(xié)調(diào)、管理等能力[28]。尤其在肺癌新藥的臨床試驗(yàn)中，負(fù)責(zé)對患者評估教育、癥狀觀察、不良反應(yīng)監(jiān)測隨訪等工作，體現(xiàn)出CRN更善于提供本專業(yè)精準(zhǔn)護(hù)理的優(yōu)勢。作為與受試者接觸最多的群體，職能更為全面，遵循以患者為中心的理念，充分考慮受試者的社會角色、家庭角色等問題，在保證受試者依從性的同時有效提升了護(hù)患配合度，有助于試驗(yàn)順利完成。

當(dāng)前，腫瘤護(hù)理學(xué)科和國際臨床研究護(hù)士協(xié)會逐漸明確了臨床研究護(hù)理的實(shí)踐范圍，CRN在腫瘤學(xué)中變得越來越重要，這也使CRN的工作變得有證可循，并逐漸成為臨床試驗(yàn)不可或缺的重要力量。

4 小結(jié)

臨床研究護(hù)理是一個新的護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域，旨在為受試者提供護(hù)理服務(wù)并確保臨床研究方案的準(zhǔn)確實(shí)施[19]。研究護(hù)士作為研究團(tuán)隊(duì)中的重要成員，在臨床實(shí)踐、研究管理、科學(xué)貢獻(xiàn)等方面為保障肺癌藥物臨床試驗(yàn)的高效開展發(fā)揮著不可或缺的作用。

但是作為新興角色，目前CRN在臨床試驗(yàn)的參與以及病房建設(shè)和管理方面尚缺乏豐富的經(jīng)驗(yàn)，我國CRN的實(shí)踐內(nèi)容更多是從事藥物發(fā)放、標(biāo)本采集等臨床護(hù)理工作，缺乏足夠的機(jī)會發(fā)展其核心勝任力，急需加快護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)以滿足藥物臨床試驗(yàn)工作的更高需求。近年來臨床試驗(yàn)分支逐漸細(xì)化，不同臨床試驗(yàn)類型、不同人群、不同試驗(yàn)階段各有其側(cè)重點(diǎn)，護(hù)理管理人員也應(yīng)結(jié)合國內(nèi)藥物臨床試驗(yàn)和研究護(hù)士的發(fā)展背景和特點(diǎn)，借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，制定并完善適合我國臨床研究護(hù)士的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程、考核評價標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)發(fā)展路徑等，增強(qiáng)護(hù)士的崗位歸屬感和職業(yè)認(rèn)同感，使臨床研究護(hù)士成為一個獨(dú)特的護(hù)理?？茖?shí)踐領(lǐng)域，為臨床護(hù)士的專業(yè)發(fā)展提供新的思路，并推動其不斷向縱深發(fā)展。