法律與倫理角度下醫(yī)療預(yù)囑案例分析

黃媛媛，王志鋒

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191

當(dāng)前，我國人口老齡化進(jìn)入高速發(fā)展期，在喪失自主能力的患者的臨終醫(yī)療決策中，家屬常常產(chǎn)生無助、焦慮、愧疚等負(fù)面情緒，部分患者在家屬的干預(yù)下接受過度治療。根據(jù)2015年《全球死亡質(zhì)量排名報(bào)告》顯示，在80個(gè)國家及地區(qū)中，中國(除臺(tái)灣地區(qū)外)排名第71位，雖然緩和醫(yī)療實(shí)踐已經(jīng)開展三十多年，但發(fā)展緩慢[1]。預(yù)囑與緩和醫(yī)療應(yīng)同步推進(jìn)，如果沒有預(yù)囑，緩和醫(yī)療實(shí)踐將面臨巨大的阻力。2016年，我國臺(tái)灣地區(qū)平鑫濤醫(yī)療預(yù)囑案例引發(fā)了公眾的持續(xù)討論，該案例體現(xiàn)出的倫理困境與爭(zhēng)議非常具有代表性。

1 醫(yī)療預(yù)囑的發(fā)展背景與定義

美國20世紀(jì)60年代，患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)興起，并在20世紀(jì)90年代之后影響到其他歐美國家及亞洲國家[2]。與此同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展延長(zhǎng)了死亡過程，一個(gè)案例直接推進(jìn)了預(yù)囑的立法進(jìn)程[3]。1983年，南?！た肆_珊因交通事故而成為植物人，失去吞咽能力，其父母要求撤回喂食管，理由是南希曾多次表示不愿意以植物人狀態(tài)活下去，密蘇里州最高法院和美國最高法院要求南希的父母提供明確可信的證據(jù)，即預(yù)囑或其他正式的文件。隨后，美國幾個(gè)州修改了法律。廣義或傳統(tǒng)的預(yù)囑是指患者通過書面或口頭方式表達(dá)當(dāng)他們失去決定能力時(shí)，在某些特定的醫(yī)療情境下接受或拒絕某些治療措施的真實(shí)意愿[4]。如今，預(yù)囑多專指法律文件，包括患者通過書面方式表達(dá)在某些特定的醫(yī)療情境下接受或拒絕某些治療措施的生前預(yù)囑和指定醫(yī)療決策代理人的書面法律文件[5]?！邦A(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃”是指促使個(gè)人明確未來醫(yī)療護(hù)理目的和偏好，與家屬和醫(yī)護(hù)人員討論這些目的和偏好，以及在適當(dāng)時(shí)記錄和回顧這些偏好的過程[6]，這些記錄包括具有法律效力的預(yù)囑文件，也包括不具備法律效力的，但用以證明個(gè)人醫(yī)療護(hù)理決策意愿與偏好的各種文件。

2 平鑫濤預(yù)囑案例

2.1 第一次管飼決定

2014年，平鑫濤在遭遇一次“小中風(fēng)”之后給子女寫了預(yù)囑信，表明在病危時(shí)不希望被搶救與插管，不希望進(jìn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(該預(yù)囑信并非法律形式的文本，為了便于討論，本文假定平鑫濤立下的是具備法律效力的預(yù)囑)。2015年春，平鑫濤被診斷為血管性癡呆，病情時(shí)好時(shí)壞。2015年8月，他因發(fā)燒神志不清，被懷疑肺部感染，期間醫(yī)生要求對(duì)其進(jìn)行管飼治療。其妻子瓊瑤女士表示反對(duì)，理由是平鑫濤失智又失能，管飼會(huì)剝奪其受美食的權(quán)利。平鑫濤子女則認(rèn)為其父親并不處于預(yù)囑中所說的病危狀態(tài)，并在瓊瑤不知情的情況下簽字同意管飼，12天之后，管飼被撤除，平鑫濤隨后出院回家。

2.2 第二次管飼決定

2016年2月底，平鑫濤在一次中風(fēng)后意識(shí)不清，醫(yī)生告知家屬其清醒過來的可能性非常小，如果不管飼，他會(huì)在兩三個(gè)月內(nèi)安靜地離去，如果管飼，他的生命還可能繼續(xù)維持?jǐn)?shù)年。瓊瑤偏向不管飼，理由是要尊重平鑫濤的意愿，也遵從自然的法則，更重要的是希望其不再受苦。平鑫濤子女堅(jiān)持要給父親管飼，認(rèn)為活著就還有機(jī)會(huì)。最終瓊瑤妥協(xié)了，平鑫濤生命被延續(xù)至2019年5月，期間沒有清醒過來。

3 從法律角度分析平鑫濤預(yù)囑案例

3.1 預(yù)囑執(zhí)行條件

1990年美國通過《患者自決法》，該法案要求美國醫(yī)院、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭保健機(jī)構(gòu)等定期詢問患者是否立下預(yù)囑，記錄患者的意愿，并確保在法律允許范圍內(nèi)實(shí)施合法有效的預(yù)囑[7]。1997年，歐洲理事會(huì)通過《歐洲人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約》[8]，第九條規(guī)定，當(dāng)患者處于不能表達(dá)其意愿的狀態(tài)，其就醫(yī)療干預(yù)事先表達(dá)的意愿應(yīng)予以考慮。目前，歐洲大部分國家都有針對(duì)預(yù)囑的專門法，執(zhí)行條件一般包括永久植物狀態(tài)或疾病末期[9]。荷蘭的法律規(guī)定相對(duì)特殊，預(yù)囑的執(zhí)行范圍包括安樂死[10]，而執(zhí)行安樂死的條件主要包括“患者承受著無法忍受的痛苦，并且沒有緩解的希望”。2016年，荷蘭一位醫(yī)生在家屬的幫助下，對(duì)一位阿爾茨海默病患者強(qiáng)行執(zhí)行安樂死預(yù)囑，引發(fā)了巨大爭(zhēng)議，該醫(yī)生被提起公訴，后被宣判無罪，主要依據(jù)是患者遭受不可忍受的痛苦且藥物干預(yù)無法減輕這種痛苦[10]。2019年，我國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行《病人自主權(quán)利法》，第十四條規(guī)定預(yù)囑的執(zhí)行條件包括“末期病人；處于不可逆轉(zhuǎn)之昏迷狀況；永久植物人狀態(tài)；極重度失智；病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治愈且依當(dāng)時(shí)醫(yī)療水準(zhǔn)無其他合適解決方法之情形”。

平鑫濤第一次入院時(shí)，他因感染性疾病而高燒，進(jìn)而神志不清，在治療期間，為了避免喂食過程引發(fā)嗆咳，繼而加重肺部感染，因此需要對(duì)其進(jìn)行暫時(shí)性的管飼。平鑫濤所患疾病是可逆的，并非處于疾病末期或永久喪失意識(shí)的狀態(tài)，也并非正在遭受無法忍受且不可緩解的痛苦。在此階段，平鑫濤還能自己進(jìn)食，與家人互動(dòng)，并非處于失智晚期或極重度階段，其健康狀態(tài)不符合目前任何國家或地區(qū)有關(guān)預(yù)囑執(zhí)行條件的法律規(guī)定。平鑫濤第二次入院前失智情況持續(xù)加重，因一次“大中風(fēng)”而入院，根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)判斷，他清醒過來的可能性非常小，此時(shí)，平鑫濤應(yīng)屬于“不可逆轉(zhuǎn)之昏迷狀況”。如果他曾在預(yù)囑中對(duì)放棄管飼的執(zhí)行條件提出了更明確的要求，在2019年1月《病人自主權(quán)利法》被正式實(shí)行時(shí)，也可以撤回管飼。

3.2 醫(yī)療決策代理人

《歐洲人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約》第六條規(guī)定[8]，當(dāng)成年人因精神障礙、疾病或類似原因缺乏對(duì)干預(yù)做出同意能力時(shí)，只有經(jīng)過其代理人或法律規(guī)定的官署、個(gè)人或機(jī)構(gòu)的授權(quán)，干預(yù)方可為之。美國1993年通過《統(tǒng)一醫(yī)療護(hù)理決定法》[11]，委托人在具備意思能力時(shí)可通過“持久授權(quán)書”選擇特定的代理人為其做出醫(yī)療決定。其中，由個(gè)人在具備完全意思能力時(shí)確定其代理人、代理事務(wù)與代理權(quán)限的委任契約，在我國被稱為“意定監(jiān)護(hù)”[12]。2013年我國施行《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》(以下簡(jiǎn)稱《老年人權(quán)益保障法》)，第二十六條規(guī)定了適用于老年人的意定監(jiān)護(hù)制度，2017年我國通過《中華人民共和國民法總則》，第三十三條進(jìn)一步確立了面向成年人的意定監(jiān)護(hù)制度，2020年我國通過《中華人民共和國民法典》(以下簡(jiǎn)稱《民法典》)，第三十三條保留了相關(guān)規(guī)定，意定監(jiān)護(hù)的核心理念在于最大限度地尊重被監(jiān)護(hù)人的自主權(quán)。被監(jiān)護(hù)人可以概括規(guī)定意定監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)事務(wù)，也可以通過書面方式規(guī)定接管事項(xiàng)的具體內(nèi)容與方式[13]。意定監(jiān)護(hù)制度在醫(yī)療領(lǐng)域中的體現(xiàn)已經(jīng)構(gòu)成了醫(yī)療預(yù)囑的主要內(nèi)容，不過，相比之下，意定監(jiān)護(hù)制度強(qiáng)調(diào)個(gè)體確定代理人的自主權(quán)，醫(yī)療預(yù)囑更強(qiáng)調(diào)個(gè)體提前對(duì)自己未來的醫(yī)療決策做出具體的安排。

由于平鑫濤在預(yù)囑中并沒有確定其代理人，按照法定監(jiān)護(hù)制度，瓊瑤作為配偶將優(yōu)先成為其代理(監(jiān)護(hù))人。平鑫濤第一次入院時(shí)，其子女在瓊瑤不同意且不知情的情況下簽署管飼的知情同意書。盡管從結(jié)果上看，此次醫(yī)療決定不存在爭(zhēng)議，且醫(yī)生優(yōu)先考慮子女的意愿也可能源于管飼符合患者本人的最佳利益。但從過程上看，這反映了我國醫(yī)療決策實(shí)踐中的一個(gè)普遍問題，即由于法定監(jiān)護(hù)人順序通常并不被嚴(yán)格遵從，在患者的多位家屬中，只要有一位家屬簽署知情同意書并支持相關(guān)治療，治療措施都會(huì)繼續(xù)進(jìn)行，在很多情況下會(huì)導(dǎo)致患者本人意愿更難被遵從。在這種背景下，意定監(jiān)護(hù)制度的推行將對(duì)我國以往多個(gè)家庭成員共同參與決策的模式產(chǎn)生重大影響，家屬對(duì)醫(yī)療的干預(yù)程度將受到一定限制?！独夏耆藱?quán)益保障法》與《民法典》中的相關(guān)規(guī)定將為老人和患者指定醫(yī)療決策代理人、確定醫(yī)療決策代理事項(xiàng)與范圍提供法律依據(jù)，進(jìn)而保障他們的真實(shí)意愿和利益在其逐漸喪失自主決策能力之后仍然能夠得到充分的尊重和保護(hù)。

3.3 代理決策依據(jù)

有關(guān)代理決策的法律規(guī)定一般都要求代理人尊重患者的自主意愿，并維護(hù)患者的最佳利益。例如，美國《統(tǒng)一醫(yī)療護(hù)理決定法》規(guī)定監(jiān)護(hù)人不得撤銷被監(jiān)護(hù)人的預(yù)囑，且相關(guān)醫(yī)療護(hù)理決定必須符合患者的個(gè)人偏好與最佳利益[11]。2005年，英國通過《意思能力法》[14]，在第一部分第四條“最佳利益”中規(guī)定，代理人必須考慮被代理人過去和當(dāng)前的愿望和感受(特別是當(dāng)他具備意思能力時(shí)做出的相關(guān)書面聲明)，如果他有能力將會(huì)影響他做出決定的信念和價(jià)值，以及如果他有能力將會(huì)考慮的其他因素?！睹穹ǖ洹返谌鍡l規(guī)定成年人的監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，應(yīng)當(dāng)最大程度地尊重被監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意愿。在涉及到重大醫(yī)療決定中，一方面需要有明確具體的授權(quán)證明，另一方面，需要經(jīng)過嚴(yán)格的意定監(jiān)護(hù)監(jiān)督程序，確保依據(jù)患者的真實(shí)意愿與最佳利益做出相關(guān)決定[13]。

平鑫濤第一次入院時(shí)，瓊瑤認(rèn)為放棄管飼符合其先前自主意愿，但從法律上沒有明確的授權(quán)證明，無法認(rèn)定這是平鑫濤的真實(shí)意愿。此外，患者先前表達(dá)的自主意愿并不能作為其當(dāng)前醫(yī)療決策的充分依據(jù)，還必須考慮其當(dāng)前的客觀利益。從荷蘭安樂死預(yù)囑案的最終判決中可以看出，只有不同的決策依據(jù)之間不存在明顯沖突時(shí)才能執(zhí)行預(yù)囑，在平鑫濤第一次入院時(shí)，顯然并不符合這種情況。不過，平鑫濤第二次入院病情危重，放棄管飼應(yīng)該符合其在預(yù)囑中表達(dá)的意愿。

3.4 對(duì)代理人不合理決定的干預(yù)

我國《民法典》第三十六條規(guī)定監(jiān)護(hù)人實(shí)施嚴(yán)重?fù)p害被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益行為的，人民法院根據(jù)有關(guān)個(gè)人或組織的申請(qǐng)撤銷監(jiān)護(hù)人資格。在德國，如果醫(yī)療決策代理人同意某項(xiàng)可能給患者的健康或生命帶來顯著風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療干預(yù)，則必須額外尋求監(jiān)護(hù)法庭的許可[15]。根據(jù)《歐洲人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約》第六條規(guī)定，為了當(dāng)事人的最佳利益，授權(quán)同意可隨時(shí)撤回[8]。從西方國家的醫(yī)療實(shí)踐中看，對(duì)家屬不合理決定的干預(yù)主要有三道防線[16]：第一道來自醫(yī)生；第二道來自機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)，通常發(fā)生在醫(yī)生與家屬的意見持續(xù)相左，或患者沒有醫(yī)療決策代理人，或醫(yī)生默許代理人做出顯然違背患者利益的決定，或代理人和醫(yī)生均認(rèn)為難以做出決定時(shí)；捍衛(wèi)患者權(quán)益的最后防線來自法院，法院可取消代理人資格。

平鑫濤第二次入院時(shí)，瓊瑤希望遵從其放棄管飼的預(yù)囑，該決定尊重了患者的真實(shí)意愿，瓊瑤作為配偶具有優(yōu)先決定權(quán)，但她考慮了患者子女的不同觀念而最終同意管飼。此時(shí)，醫(yī)生在遵從專業(yè)判斷的前提下沒有明確向患者子女提出應(yīng)遵從患者意愿的要求，盡管這部分源于預(yù)囑的不明確，但也源于醫(yī)生缺乏干預(yù)家屬不合理決定的法律依據(jù)。

4 從倫理角度分析平鑫濤預(yù)囑案例

4.1 有關(guān)預(yù)囑的倫理原則

尊重患者的自主選擇是探討預(yù)囑合理性的第一個(gè)倫理依據(jù)，目前，學(xué)者們主要從三個(gè)層面探討該原則。第一個(gè)層面是艾倫·布坎南和丹·布魯克持有的“基于證據(jù)觀念的自主權(quán)”，其假設(shè)是每個(gè)人都比其他人更能做出符合其最佳利益的決定，自主權(quán)的主要價(jià)值體現(xiàn)在作為實(shí)現(xiàn)個(gè)人最佳利益的手段[17]。第二個(gè)層面是羅納德·德沃金持有的“基于完整觀念的自主權(quán)”，主張尊重自主性的價(jià)值并不在于確保一個(gè)人做出對(duì)其最有利的選擇，而是在于鼓勵(lì)和保障每個(gè)人根據(jù)自己一貫的性格、信念與興趣來塑造和主導(dǎo)自己的人生，執(zhí)行預(yù)囑將維護(hù)其人生的完整意義[18]。根據(jù)這兩個(gè)層面的闡釋，對(duì)于在很大程度上喪失理性能力的失智癥患者，其醫(yī)療決策應(yīng)優(yōu)先考慮其在預(yù)囑中的決定。第三個(gè)層面是阿格涅斯卡·賈沃斯卡提出的當(dāng)前最小自主權(quán)，其主張?jiān)诤艽蟪潭壬蠁适Ю硇阅芰Φ氖е前Y患者，只要能夠繼續(xù)表達(dá)某種穩(wěn)定的價(jià)值觀或偏好，就仍然具備自主權(quán)，其當(dāng)前表達(dá)的意愿應(yīng)被尊重和遵從[19]。

維護(hù)患者的利益是探討預(yù)囑合理性的第二個(gè)倫理依據(jù)，在生命倫理學(xué)領(lǐng)域中，對(duì)患者最佳利益的界定可以被分為主觀標(biāo)準(zhǔn)與客觀標(biāo)準(zhǔn)兩種。對(duì)于(曾經(jīng))具備行為能力的患者，主要使用“主觀標(biāo)準(zhǔn)”，即符合個(gè)體主觀偏好的醫(yī)療選擇是符合其最佳利益的選擇?；谥饔^標(biāo)準(zhǔn)的有利原則論證亦可等同于基于證據(jù)觀念的自主權(quán)論證，其中，自主權(quán)價(jià)值既體現(xiàn)為個(gè)體幸福或善的構(gòu)成，又體現(xiàn)為實(shí)現(xiàn)個(gè)體幸福或善的工具[17]。在主觀標(biāo)準(zhǔn)之下，有利原則為支持預(yù)囑提供了第一種辯護(hù)方式，可以將其稱作對(duì)患者“先前主觀利益”的維護(hù)。有利原則的“客觀標(biāo)準(zhǔn)”適用于缺乏或喪失自主能力的患者，即，對(duì)他們最佳利益的判斷通常會(huì)采取一個(gè)更客觀的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注的焦點(diǎn)是患者當(dāng)前的生活質(zhì)量和福利[20]。根據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)，只有不剝奪患者當(dāng)前的生存福利，或能減輕或結(jié)束患者當(dāng)前所遭受的無可避免且無法忍受的痛苦時(shí)，執(zhí)行患者的預(yù)囑才具備合理性。

4.2 案例分析

在喪失自主能力患者的醫(yī)療決策中，患者的先前自主權(quán)、當(dāng)前自主權(quán)、先前主觀利益和當(dāng)前客觀利益都作為倫理考慮的依據(jù)。荷蘭失智老人安樂死預(yù)囑案例可能存在三個(gè)層面的倫理沖突。首先，盡管老人失智前表達(dá)了安樂死意愿，但其失智后被執(zhí)行安樂死預(yù)囑時(shí)的抗拒表達(dá)了拒絕意愿，因此，存在先前自主權(quán)與當(dāng)前最小自主權(quán)之間的沖突。其次，盡管老人失智前表達(dá)了在其失智到一定程度后可以被執(zhí)行安樂死，但并不排除其失智后的生存福利對(duì)其當(dāng)前而言仍然是可觀的，因此，可能存在先前自主權(quán)與當(dāng)前客觀利益之間的沖突。最后，盡管老人曾認(rèn)為結(jié)束其失智到一定程度之后的生命符合其失智前的主觀利益，但并不排除繼續(xù)生存符合其失智后的當(dāng)前客觀利益，因此，可能存在患者先前主觀利益與當(dāng)前客觀利益之間的沖突。平鑫濤第一次管飼決定中，醫(yī)生判斷其預(yù)后好，即使其曾在預(yù)囑中清楚地表達(dá)了自己失智后不接受管飼，遵從其這一先前意愿也會(huì)違背其失智后的當(dāng)前客觀生存權(quán)益，因此會(huì)引發(fā)巨大的倫理爭(zhēng)議。

相比“荷蘭失智老人安樂死預(yù)囑案例”引發(fā)的倫理爭(zhēng)議，“植物人南希案例”則符合倫理共識(shí)，撤回管飼既符合患者先前的自主意愿與主觀利益，也符合(至少不違背)處于植物人狀態(tài)的患者的當(dāng)前客觀利益，自主與有利的倫理考量相一致或無明顯沖突，執(zhí)行預(yù)囑符合倫理共識(shí)。平鑫濤第二次管飼決定中，醫(yī)生判斷其預(yù)后差，病情是不可逆的，其能清醒過來的可能性非常小，已有研究無法證實(shí)管飼能夠給這類患者帶來任何方面的益處，同時(shí)還可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[21]。放棄管飼的決定既符合平鑫濤曾經(jīng)表達(dá)的自主意愿，也符合其當(dāng)前的客觀利益，遵從預(yù)囑同時(shí)體現(xiàn)了自主與有利的倫理原則。

5 建議

5.1 推進(jìn)預(yù)囑專門法的立法進(jìn)程

在西方國家，醫(yī)生和家屬更關(guān)注患者本人的真實(shí)意愿，因此，即便患者沒有立下法律形式的預(yù)囑，其表達(dá)的意愿也通常能夠被尊重和考慮。此外，西方國家的醫(yī)生和醫(yī)院倫理委員會(huì)能夠干預(yù)家屬的不合理決定，從而保障患者的客觀利益。我國長(zhǎng)期以來是家屬主導(dǎo)的醫(yī)療決策模式，醫(yī)生和倫理委員會(huì)通常難以起到干預(yù)家屬不合理決定的作用。在臺(tái)灣地區(qū)，預(yù)囑沒有被遵從的情形很常見，而在大陸地區(qū)，重癥監(jiān)護(hù)室的壓床率高亦可反映出家屬干預(yù)下的過度醫(yī)療[22]。我國《民法典》中有關(guān)意定監(jiān)護(hù)制度的規(guī)定為醫(yī)療預(yù)囑的執(zhí)行提供了重要的法律依據(jù)，第一千零二條規(guī)定自然人的生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)，相關(guān)規(guī)定有利于改變以往喪失自主能力患者在醫(yī)療決策中的弱勢(shì)與被動(dòng)地位。但考慮到我國醫(yī)療預(yù)囑實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)阻力和困境，大陸地區(qū)還應(yīng)該加快預(yù)囑專門法的立法進(jìn)程，為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)尊重患者的真實(shí)意愿，保障患者的最佳利益提供更明確具體的法律依據(jù)。

此外，如何平衡患者自主權(quán)與家屬參與權(quán)是儒家文化地域內(nèi)推行預(yù)囑實(shí)踐所面臨的共同問題，我國臺(tái)灣地區(qū)過去二十年的預(yù)囑立法實(shí)踐可提供一些參考。一方面，《病人自主權(quán)利法》第九條規(guī)定意愿人立預(yù)囑時(shí)至少有一位親屬參與討論，該規(guī)定考慮了儒家文化中的家庭觀念。另一方面，考慮到2000年《安寧緩和醫(yī)療條例》頒布以來，家屬的不合理干預(yù)導(dǎo)致患者的預(yù)囑難以被遵從的普遍情形，《病人自主權(quán)利法》又做出進(jìn)一步規(guī)定。病人家屬不能妨礙醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵從病人的預(yù)囑，且醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)法律規(guī)定執(zhí)行病人預(yù)囑不承擔(dān)刑事、行政與賠償責(zé)任。家屬的參與主要體現(xiàn)在與患者共同討論并創(chuàng)建預(yù)囑的過程中，而在執(zhí)行預(yù)囑的過程中，符合患者意愿與利益的醫(yī)療決定不受家屬干預(yù)。

5.2 培養(yǎng)尊重患者自主的倫理價(jià)值理念，推進(jìn)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃實(shí)踐

相比法律形式的預(yù)囑，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃強(qiáng)調(diào)促使患者在具備決策能力時(shí)與家屬和醫(yī)生充分溝通其臨終治療護(hù)理的價(jià)值觀念與真實(shí)意愿，旨在指導(dǎo)家屬和醫(yī)生做出符合其意愿的決定。由于預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃并不強(qiáng)調(diào)患者一定要事先做出具有法律強(qiáng)制力的具體安排，賦予了醫(yī)療決策代理人一定的自主空間，有利于代理人在復(fù)雜多變的醫(yī)療情境下充分權(quán)衡患者的真實(shí)意愿與客觀利益。如今，在西方國家，相比具備法律效力的預(yù)囑，非法律形式的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃被認(rèn)為具有更高的臨床實(shí)用性[5]。盡管我國目前還沒有預(yù)囑的專門法，但應(yīng)關(guān)注和推進(jìn)有關(guān)預(yù)囑的倫理與文化方面的研究與實(shí)踐，鼓勵(lì)和培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員尊重患者本人自主意愿的倫理價(jià)值理念，積極推進(jìn)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃理念與實(shí)踐。