慢性腎臟病患者高鉀血癥的診治

陳曉農(nóng) 高琛妮

腎臟是調(diào)控人體鉀代謝的重要臟器。慢性腎臟病(CKD)在我國的發(fā)病率高達(dá)10.8%,不少CKD患者都合并有不同程度的鉀代謝失衡,高鉀血癥也成為CKD患者常見的并發(fā)癥。正確識別急、慢性高鉀血癥并及時進(jìn)行降鉀治療,同時進(jìn)行行之有效的長效管理是我們面臨的一項重要課題。

高鉀血癥定義的變遷

目前我國定義血鉀正常范圍為3.5～5.5 mmol/L,而國外較多文獻(xiàn)及指南已將血鉀正常值上限降低至5.0 mmol/L。高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的前移,有助于對CKD患者高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和早期管理。

急、慢性高鉀血癥理念更新

根據(jù)血鉀升高的速度及造成的危害,將高鉀血癥分為急、慢性兩種,兩者的治療目的及措施均有差異。如血鉀在短期內(nèi)升至6.0 mmol/L或以上,或有高鉀引起心電圖變化屬于危重癥,需要緊急處理,治療目的是盡快將血鉀回降至安全水平;而部分CKD患者同時合并糖尿病、心功能不全等危險因素,或長期服用含鉀/潴鉀藥物,容易反復(fù)出現(xiàn)高鉀血癥,需要進(jìn)行長期預(yù)防管理。

急性高鉀血癥的處理

對于急性高鉀血癥患者,通常需要立即進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)及心電圖檢查,無論是否伴心電圖改變均建議立即使用鈣劑穩(wěn)定心肌,可選擇葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈推注(氯化鈣需要使用中心靜脈通路)。

其他常用緊急降鉀措施:(1)促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。靜脈注射葡萄糖和胰島素,促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。葡萄糖的濃度與容量以及胰島素的劑量配比需要考慮患者心功能、尿量和血糖水平,按照1單位胰島素對消4g葡萄糖配比,如5%葡萄糖500 ml中加入普通胰島素6單位靜脈滴注;容量過負(fù)荷的患者可予以25%葡萄糖40 ml加入普通胰島素3單位靜脈推注。碳酸氫鈉與沙丁胺醇噴霧劑也有促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用,但效果有限。(2)促進(jìn)鉀離子排泄。對于非少尿且血容量穩(wěn)定患者可使用袢利尿劑促進(jìn)鉀離子從尿液中排出,也可同時聯(lián)合噻嗪類利尿劑。陽離子交換樹脂(如聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣)及新型鉀離子結(jié)合劑(如Patiromer、環(huán)硅酸鋯鈉)可減少腸道內(nèi)鉀離子吸收并促進(jìn)其從糞便中排出,從而使血鉀降低。聚苯乙烯磺酸鈉除口服外還可采用直腸給藥,而環(huán)硅酸鋯鈉的口感更佳,對于口服聚磺苯乙烯鈉不耐受的患者可以使用。

對于藥物治療無效,尤其是尿毒癥已建立血管通路的急性高鉀患者,可選擇血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)進(jìn)行降鉀。需要注意的是,在透析結(jié)束后細(xì)胞外鉀離子濃度明顯降低可誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)一步釋放,因此透析后仍需要繼續(xù)給予降鉀處理,以免血鉀在透析結(jié)束后反跳增高。

慢性高鉀血癥的長期管理

對于慢性高鉀血癥則強調(diào)長期管理。CKD患者血鉀水平與死亡率的關(guān)系呈“U”型曲線,血鉀4.0～4.5 mmol/L時死亡率最低,此范圍可作為CKD患者長期血鉀控制的靶目標(biāo)。對慢性反復(fù)的高鉀CKD患者,尤其是合并糖尿病、心功能不全的患者需要排查其是否同時接受含鉀或潴鉀的藥物治療,包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑(RAASi)、保鉀利尿劑等。如使用RAASi確實能使患者獲益,則需聯(lián)合降鉀藥物同時口服,避免發(fā)生高鉀血癥。

與CKD非透析患者相比,維持性血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險更大。2016年DOPPS研究報道，在維持血液透析患者中高鉀血癥的患病率為30～50%,血液透析患者因高鉀血癥導(dǎo)致的死亡率高達(dá)3.1×103人/年。我國部分透析中心的數(shù)據(jù)顯示，短透析間期有23%的患者血鉀>5.5 mmol/L,長透析間期有48%的患者血鉀>5.5 mmol/L,其中10%的患者血鉀>6.5 mmol/L。在血液透析結(jié)束1h后,患者血鉀即快速上升,相比短透析間期,長透析間期患者高鉀血癥患病率由26.2%增至61.6%, 患病率增加2.4倍。為避免因高血鉀導(dǎo)致患者透析間期死亡,建議在透析間期給患者服用降鉀藥物,控制透析間期血鉀升高及波動。

醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強低鉀飲食的宣教,幫助患者識別高鉀食物,掌握焯水、浸泡等除鉀烹飪方法。

CKD患者血鉀的監(jiān)測

按時進(jìn)行血鉀監(jiān)測是穩(wěn)定CKD患者血鉀的重要環(huán)節(jié)。CKD患者如加用或增量RAASi或潴鉀利尿劑建議在1～2周內(nèi)復(fù)查血鉀。透析患者建議每1～3月復(fù)查電解質(zhì),如既往有血鉀異常表現(xiàn),建議增加監(jiān)測頻率為至少每月一次。

總之,對于CKD患者血鉀的管理,任重而道遠(yuǎn)。高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)口前移給了醫(yī)務(wù)人員更多時間對其進(jìn)行識別與處理。對CKD患者進(jìn)行合理規(guī)律的電解質(zhì)監(jiān)測,以及正確鑒別及處理急、慢性高鉀血癥在管理過程中也是重要的一項環(huán)節(jié)。