以針灸治療管理夜尿癥為例探討mHealth在中醫(yī)臨床中的運(yùn)用

冉津川，陳炳力，阮鑠荃，胡靜，李超楠，楊夢(mèng)伊，屈之榆，侯文光

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

移動(dòng)健康（Mobile Health，mHealth）是由移動(dòng)設(shè)備（例如移動(dòng)電話，患者監(jiān)護(hù)設(shè)備，個(gè)人數(shù)字助理和其他無線設(shè)備）支持的醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐［1］。中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國寬帶網(wǎng)絡(luò)2015年覆蓋了94.5%的村莊和78%的貧困村莊，且手機(jī)、平板普及率逐年上升［2］?；谝苿?dòng)網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，中國國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，中國將要探索推進(jìn)可穿戴設(shè)備、智能健康電子產(chǎn)品和健康醫(yī)療移動(dòng)應(yīng)用服務(wù)等發(fā)展［3］。2018年，中國手機(jī)用戶達(dá)到13.2億，擁有好醫(yī)生、微醫(yī)等超過200多個(gè)數(shù)字化醫(yī)療平臺(tái)，10 多萬注冊(cè)醫(yī)生，基于這些互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和通信技術(shù)的發(fā)展，中國醫(yī)療資源可為各地患者提供約診、遠(yuǎn)程診斷、檢查和電子處方等服務(wù)［2］。2020年，中國已實(shí)現(xiàn)部分地區(qū)電子醫(yī)保［4-5］。網(wǎng)上就醫(yī)、網(wǎng)上復(fù)診、網(wǎng)上配藥已成為醫(yī)療新時(shí)代、新時(shí)期的發(fā)展需求，這對(duì)中醫(yī)針灸診療技術(shù)的信息化、智能化研究提出了挑戰(zhàn)。

目前，中醫(yī)四診智能化、計(jì)算針灸學(xué)、針灸的機(jī)器學(xué)習(xí)、智能針灸機(jī)器人等正在大力規(guī)劃、研究［6-9］，針灸結(jié)合現(xiàn)代科技治療常見病、老年病診療新模式應(yīng)不斷探索病種的篩查和普及、便捷就診、病情隨訪、數(shù)據(jù)庫建設(shè)等。本文以臨床常見病老年病夜尿癥為研究對(duì)象，基于目前mHealth 技術(shù)探討針灸診療和管理夜尿癥的方法，為mHealth 技術(shù)結(jié)合中醫(yī)針灸治療常見病診療和臨床科研提供新的思路。

1 篩查：搭載睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)的mHealth 設(shè)備在夜尿癥中的應(yīng)用

實(shí)現(xiàn)夜尿癥的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防離不開夜尿癥的篩查。夜尿癥是指患者因夜間產(chǎn)生尿意需起床排尿2 次或以上，并且每次都被中斷睡眠［10］。夜尿癥的患病率高［10-12］，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常導(dǎo)致抑郁、認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、跌倒性損傷等并發(fā)癥，增加老年人病死率，且?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11，13-14］。因此，基于便攜、經(jīng)濟(jì)的移動(dòng)智能設(shè)備開展夜尿癥的篩查和健康教育非常重要。

采用搭載睡眠檢測(cè)技術(shù)的可穿戴設(shè)備配合量表可篩查夜尿癥患者，并為夜尿癥診療提供客觀指標(biāo)。小巧輕便的腕表式睡眠監(jiān)測(cè)儀Actiwatch、Apple Watch 2、Samsung Gear S3、Xiaomi Mi Band 2、Huawei Honor B2（心肺耦合技術(shù)）等設(shè)備可監(jiān)測(cè)顯示人的睡眠結(jié)構(gòu)，是現(xiàn)在主流可穿戴睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備，具有接受性高、價(jià)格相對(duì)低廉的特點(diǎn)［15-18］。當(dāng)便攜式移動(dòng)設(shè)備監(jiān)測(cè)到受試者夜間睡眠覺醒≥2 次，可為受試者提供相關(guān)量表，進(jìn)行臨床評(píng)估，在確認(rèn)為夜尿癥的個(gè)體后可進(jìn)入使用移動(dòng)端的應(yīng)用程序進(jìn)行夜尿癥管理的程序，并進(jìn)行科普和治療。

同時(shí)，2018年《夜尿癥臨床診療中國專家共識(shí)》指出夜尿次數(shù)、第一睡眠周期時(shí)間是評(píng)價(jià)夜尿癥診療重要指標(biāo)［10］，但夜尿次數(shù)采用排尿日記進(jìn)行記錄，不夠客觀。睡眠質(zhì)量多使用N-QOL 量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）量表［19］，無法為睡眠情況提供客觀指標(biāo)。便攜式設(shè)備檢測(cè)睡眠結(jié)構(gòu)可顯示患者完整的睡眠結(jié)構(gòu)［15-18］，結(jié)合量表可為夜尿次數(shù)和部分PSQI量表內(nèi)容提供客觀數(shù)據(jù)。

2 診斷：mHealth 移動(dòng)智能設(shè)備功能鏡頭在夜尿癥診斷中的應(yīng)用

夜尿癥的中醫(yī)診斷尚未規(guī)范，中醫(yī)證型規(guī)范仍需數(shù)據(jù)支持。當(dāng)前研究顯示，夜尿可歸屬于“尿頻”“淋證”等范疇，其發(fā)病主要分為尿液生成異常和尿液排泄異常，其病機(jī)、證型醫(yī)家多有研究［20-21］，但多停留在理論，其證型確定缺乏數(shù)據(jù)支撐。中醫(yī)四診技術(shù)、經(jīng)絡(luò)診察等是辨證的客觀化數(shù)據(jù)，但其客觀化在臨床運(yùn)用不足，基于移動(dòng)智能設(shè)備收集診斷信息可為夜尿癥診療規(guī)范的建立和診療標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)［22-23］。

基于mHealth 構(gòu)建夜尿癥中醫(yī)四診特色健康評(píng)估可用于夜尿癥的遠(yuǎn)程醫(yī)療。隨著中醫(yī)四診望、聞、問、切結(jié)合現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息科技手段轉(zhuǎn)化為面色儀、舌診儀、聲診儀、嗅診儀；健康狀態(tài)評(píng)估問卷，中醫(yī)脈診儀的應(yīng)用研究和開發(fā)，中醫(yī)四診應(yīng)逐漸mHealth 化，為中醫(yī)特色診療體系的建立和臨床研究提供參考［22］。例如，目前已有TDA-1 型小型舌診儀對(duì)舌診進(jìn)行采集研究，PDA-1型單部脈診探頭、DDMX-100型單道脈象儀對(duì)脈診進(jìn)行采集研究［24-29］，但舌診和脈診采集器便攜度不夠，適用于醫(yī)院等固定執(zhí)醫(yī)場(chǎng)所。而互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)模式下移動(dòng)設(shè)備采集舌診的遠(yuǎn)程診療已有研究［30-31］。采用現(xiàn)代移動(dòng)智能設(shè)備手機(jī)或平板攝像頭，采集夜尿癥患者的舌診、面診、聲診信息，通過智能算法進(jìn)行分析，進(jìn)一步為夜尿癥證型的統(tǒng)一和臨床應(yīng)用提供客觀參考依據(jù)，建立中醫(yī)診療規(guī)范，是現(xiàn)階段中醫(yī)遠(yuǎn)程診斷的新需求。

搭載紅外輻射溫度功能鏡頭的移動(dòng)智能設(shè)備可為夜尿癥患者提供腧穴診察。腧穴是經(jīng)脈“脈氣所發(fā)”（《素問·氣府論》）和“神氣之所游行出入”（《靈樞·九針十二原》）之通路，是針灸治療的基礎(chǔ)和內(nèi)臟生理功能、病理變化的感覺點(diǎn)和反應(yīng)點(diǎn)，也是治療疾病的反應(yīng)點(diǎn)和作用點(diǎn)。大量的臨床實(shí)踐表明，機(jī)體患病時(shí)，常在相關(guān)腧穴出現(xiàn)壓痛等病理性反應(yīng)，且這種反應(yīng)會(huì)隨著疾病的消長(zhǎng)而發(fā)生變化，并可用于疾病診斷和療效判斷［32］。其中，腧穴的紅外輻射溫度在膀胱源性疾病中具有診療評(píng)價(jià)價(jià)值［33-35］。該鏡頭即可為腧穴診察法提供參考，也可為治療提供安全示警。

3 治療：搭載紅外功能鏡頭mHealth 移動(dòng)設(shè)備及智能針灸機(jī)器人在夜尿癥中的應(yīng)用

針灸作為中醫(yī)學(xué)非藥物療法，具有易掌握、易推廣的特點(diǎn)，臨床研究顯示針灸治療夜尿癥療效佳［19，36-38］，實(shí)現(xiàn)夜尿癥的mHealth 化遠(yuǎn)程治療，還需克服以下問題：遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者穴位準(zhǔn)確定位、針刺深度、針刺得氣、艾灸距離、艾灸手法等，保證療效；防止暈針、感染、針刺過深、艾灸灼痛不適感、燒傷、艾煙等保證針灸安全［39-42］。同時(shí)，患者工作忙碌，工作日未能堅(jiān)持就診，療程無法保證；部分老年患者行動(dòng)不便，但仍有治療需求。而針灸治療具有治療場(chǎng)所可居家的特點(diǎn)，可為患者提供方便。

基于骨度分寸開發(fā)人工智能（artificial intelligengce，AI）腧穴識(shí)別系統(tǒng)和紅外輻射監(jiān)測(cè)功能鏡頭指導(dǎo)患者進(jìn)行灸法治療是現(xiàn)階段可實(shí)現(xiàn)的mHealth 醫(yī)療模式。腧穴的取穴法采用骨度分寸，根據(jù)其體表標(biāo)志，可開發(fā)建立AI腧穴識(shí)別系統(tǒng)，幫助患者尋找體表穴位［43］。同時(shí)，移動(dòng)設(shè)備如手機(jī)、平板等搭載紅外線鏡頭可實(shí)時(shí)觀察艾灸溫度動(dòng)態(tài)檢測(cè)，超過上限即可發(fā)出預(yù)警，可保證艾灸溫度的安全性，可為灸法的簡(jiǎn)單互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療提供基本條件，患者遵循穴位指導(dǎo)，自行做艾灸。

同時(shí)，發(fā)展建立新的針灸智能機(jī)器人也是解決治療方式之一。徐天成等研究的智能針灸機(jī)器人能進(jìn)行穴位自動(dòng)定位、安全進(jìn)針、智能穴位配伍［44］。楊華元等開發(fā)了智能艾灸手法模擬系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了智能手機(jī)藍(lán)牙模式控制智能艾灸手法模擬樣機(jī)，可尋找定位的艾灸穴位，并在艾灸穴位上做相應(yīng)的手法，艾煙凈化模塊可對(duì)艾煙進(jìn)行凈化［45］。智能針灸機(jī)器人智能選穴、穴位標(biāo)定、安全無痛進(jìn)針、針刺手法量化、針刺效應(yīng)檢測(cè)不斷優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)針灸智能機(jī)器人家用化是未來針灸發(fā)展的必經(jīng)之路［46-47］。

4 評(píng)價(jià)：mHealth 在針灸治療夜尿癥的療效評(píng)價(jià)體系中的應(yīng)用

建立mHealth 針灸診療即刻療效、長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)應(yīng)是防治老年慢性病的重要組成部分。臨床研究顯示，針灸對(duì)夜尿癥的治療存在規(guī)律［48］，但研究尚不全面，根據(jù)患者的病情和每次治療后患者的癥狀改善應(yīng)調(diào)整治療方案，制定個(gè)性化方案，并對(duì)夜尿癥的預(yù)后和預(yù)判是未來需努力的方向。

基于mHealth 移動(dòng)通信設(shè)備錄入問卷對(duì)病人進(jìn)行管理。2018年中國形成《夜尿癥臨床診療中國專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），為西醫(yī)診療夜尿癥提供了依據(jù)和規(guī)范。在《共識(shí)》中，針對(duì)不同病因夜尿癥的統(tǒng)一療效評(píng)估和隨訪推薦使用OAB 癥狀評(píng)分（OABsymptomscore，OABSS）、國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）評(píng)估夜尿癥患者伴隨的下尿路癥狀；使用膀胱感知狀態(tài)量表（perceptionof bladdercondition，PPBC）、夜尿癥生活質(zhì)量問卷調(diào)查表（nocturia quality of lifequestionnaire，N-QOL）評(píng)估患者的生活質(zhì)量；使用Berlin 問卷調(diào)查表評(píng)估睡眠障礙，無客觀指標(biāo)［10］。故而采用智能設(shè)備發(fā)放問卷的形式，可觀察到夜尿癥的癥情變化情況，根據(jù)治療方案，及時(shí)調(diào)整針灸治療輔助方案。這也為患者和醫(yī)療工作者提供了新的平臺(tái)。

此外，構(gòu)建夜尿癥的科研臨床試驗(yàn)離不開大樣本臨床試驗(yàn)。中國針灸臨床研究目前大樣本臨床試驗(yàn)多采用多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，需多家醫(yī)院共同合作［49-50］。2020年，借助mHealth 技術(shù)，GUO Y T 等以單中心完成了187 912人的健康監(jiān)測(cè)，并在后期對(duì)有效隨訪的患者進(jìn)行了健康管理，為患者的健康和臨床研究提供了依據(jù)［51-52］。因此，探索構(gòu)建mHealth 的夜尿癥臨床管理體系，基于此開發(fā)設(shè)計(jì)大樣本臨床試驗(yàn)，為臨床提供更多依據(jù)是未來臨床研究趨勢(shì)。

5 小結(jié)

基于mHealth 構(gòu)建夜尿癥以人群為基礎(chǔ)的大樣本人群篩查、管理、治療并建立診療大數(shù)據(jù)庫是未來臨床管理治療和特殊時(shí)期診療的新醫(yī)療模式。2020年，GUO Y T 等研究采用搭載光電容積描記術(shù)（PPG）技術(shù)腕帶（Honor Band 4）或手表（Huawei Watch GT、Honor Watch）篩查心房顫動(dòng)并進(jìn)行管理給當(dāng)前醫(yī)療模式提供了新參考［51-52］。同年，因新冠疫情影響，研究顯示患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療接受度高［53-54］，非接觸式診斷、患者自我學(xué)習(xí)操作治療模式研究顯示治療模式可行［55］。因此，參考心房顫動(dòng)篩查管理模式、特殊時(shí)期診療需求和非接觸式診療模式，構(gòu)建夜尿癥mHealth 醫(yī)療體系是適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療需求。同時(shí)，基于mHealth 建立夜尿癥診療大數(shù)據(jù)庫，可增加臨床研究的可信度，為中醫(yī)的診療規(guī)范提供依據(jù)。目前，針灸與人工智能學(xué)科交叉要求不斷提高［56］，但中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心搜索關(guān)于mHealth 臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)數(shù)目少且面窄，無中醫(yī)相關(guān)實(shí)驗(yàn)注冊(cè)（截至2021年7月29日）；借助mHealth 技術(shù)進(jìn)行針灸臨床研究需引起中醫(yī)研究者的重視。

隨著全球智能手機(jī)和平板電腦上關(guān)于泌尿系統(tǒng)mHealth 應(yīng)用程序增加，基于mHealth 技術(shù)為公眾、患者、醫(yī)學(xué)從業(yè)人員提供泌尿健康應(yīng)用程序，簡(jiǎn)化并加速相關(guān)知識(shí)的獲取［57］，規(guī)范其行業(yè)顯得尤為重要。但mHealth技術(shù)開展的研究和應(yīng)用還存在技術(shù)不成熟、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及倫理、法律監(jiān)管等問題［53，58］，仍需中醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、法律等多學(xué)科人才共同推進(jìn)。相信在各方面人才的努力下，能夠?yàn)獒樉闹悄芑峁┬碌姆较颉?/p>