CT聯(lián)合MRI檢查診斷肝門部膽管癌的價值研究

劉 文，曹 雋，蘇 優(yōu)，常憲魯

（1 江蘇大學附屬醫(yī)院CTMR 室，江蘇 鎮(zhèn)江 212001 ；2 鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

肝門部膽管癌是臨床上最為常見的一類膽道惡性腫瘤[1]，占膽管癌總發(fā)生率的60%[2]。目前臨床上尚沒有針對肝門部膽管癌的特效治療手段，對于此類患者通常采取外科根治性手術進行治療[3-4]。根據(jù)臨床上對于肝門部膽管癌患者的術后隨訪結果可知，采取根治性手術治療的患者術后的生存時間普遍超過40個月[5]，術后5 年生存率可達到24% ～67%，而體質較差無法耐受根治性手術的患者其中位生存時間僅為10 ～15 個月[6]。由于肝門部膽管癌在發(fā)病的早期通常無特征性臨床癥狀，因此當患者出現(xiàn)癥狀來院就診時疾病多已發(fā)展至中晚期，且由于肝門部膽管癌發(fā)病部位較為特殊，隨著病程遷延腫瘤細胞會隨著膽管進行縱向及橫向浸潤，加之肝臟內存在較多血管，易導致腫瘤細胞向肝臟血管浸潤，隨即向全身散播，使患者無法行根性治手術，這導致臨床上可以開展根治性手術的肝門部膽管癌患者僅占此病患者總人數(shù)的30% ～45%[7-8]。因此，對此病患者需盡早實施篩查與診斷，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于已經(jīng)確診的患者，需要通過影像學檢查對其病情分期、分型以及腫瘤侵占的位置進行精準定位?；诖耍敬窝芯刻接懥薈T 聯(lián)合MRI 檢查診斷肝門部膽管癌的價值，為此病的早期診斷與精準手術定位提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選取我院2021 年5 月至12 月收治的60 例肝門部膽管癌患者作為本次試驗的研究對象。在這些患者中，有男性35 例，女性25 例，年齡范圍在18 ～80歲之間，平均年齡為（56.31±12.81）歲。

1.2 納入排除標準

納入標準：1）經(jīng)手術（根治性手術）探查及術后病理學檢查確診為肝門部膽管癌者。2）病歷資料及診療過程完整，并全程在我院接受診斷與治療者。3）對研究內容知情，同意參加本次試驗，并簽署自愿同意意向書者。排除標準；1）有冠心病或其他缺血性心臟病病史者。2）對本次試驗內容存在抗拒情緒者。3）合并其他惡性腫瘤者。4）各項臨床資料不全者。5）處于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 檢查方法

所選患者均于術前行CT 檢查及MRI 檢查，手術方式均為根治性手術，術后均行病理學檢查。

1.3.1 CT 檢查 對所選患者開展CT 檢查，采用128 排螺旋CT 機（Philips 公司生產(chǎn)）對患者的上腹部進行掃查，管電壓為120 ～145Kv，掃描螺距為1.0，掃描層厚為5 ～7mm。在患者完成CT 平掃后實施增強掃描，采用高壓注射器以3 ～5mL/s 的速度為患者靜脈注射碘普羅胺注射液（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；批準文號：國藥 準 字H20000494 ；規(guī) 格：300mgI/mL）， 共 注 射100 ～120mL。在注射完成后的25s 內開始對患者的上腹部動脈進行掃描，在90s 內對門靜脈進行掃描，掃描設定范圍為肝臟頂部至腎臟下元，并分別于掃描后 的4min、6min、8min、10min、12min 及20min 內對特定需要著重掃描的部位進行定層延遲掃描。

1.3.2 MRI 檢查 對所選患者開展MRI 檢查，采用3.0T 超導磁共振掃描儀（由Sienens Skyra 公司生產(chǎn)）對患者進行MRI 檢查，掃描線圈采用體部相控列陣線圈。首先將患者的體位調整至平臥位，在膈肌頂端至肝臟下緣區(qū)域行12 ～16 層常規(guī)連續(xù)CT 平掃，參數(shù)設定：層厚為8mm，層間距為2mm，掃描視野范圍為36cm×28cm，掃描矩陣為256×320。掃描序列包括：橫斷位T1WI 掃描序列采用雙回波SPGR 序列，T2WI 掃描序列采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制的FRFSE 掃描序列，冠狀位的掃描序列采用SIESTA 序列。常規(guī)掃描完畢后對患者進行動態(tài)增強掃描，首先將患者檢查前開放的靜脈通路與高壓注射器相連接，將磁性對比劑以3.0mL/s 的速度進行靜脈推注，共注入12mL。磁性對比劑注射完畢后，再靜脈注射20mL 的生理鹽水，生理鹽水注射完畢20s 后對患者需要特殊掃描的部位進行最佳顯示層面的掃描。

1.4 觀察指標

以手術探查和術后病理學檢查的結果為參考標準，觀察CT 檢查、MRI 檢查及CT 聯(lián)合MRI 檢查對于不同類型（浸潤型、膽管壁浸潤型、結節(jié)型、膽管腔內結節(jié)型）及不同部位（膽總管、膽囊頸、肝總管、腹主動脈旁淋巴結）肝門部膽管癌的定性及定位診斷結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料（本研究中的計量資料均符合正態(tài)分布）以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以% 表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方法對于不同類型肝門部膽管癌的定性診斷結果

對60 例肝門部膽管癌患者進行手術探查及術后病理學檢查的結果顯示，其中浸潤型、膽管壁浸潤型、結節(jié)型、膽管腔內結節(jié)型肝門部膽管癌患者分別有23 例、13 例、16 例、8 例。CT 聯(lián) 合MRI 檢 查 對不同類型肝門部膽管癌的檢出率及與病理診斷的符合率均顯著高于CT 檢查或MRI 檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同檢查方法對于不同類型肝門部膽管癌的定性診斷結果

2.2 不同檢查方法對于不同部位肝門部膽管癌的定位診斷結果

對60 例肝門部膽管癌患者進行手術探查及術后病理學檢查的結果顯示，其中肝門部膽管癌位于膽總管、膽囊頸、肝總管、腹主動脈旁淋巴結的患者分別有20 例、15 例、20 例、5 例。CT 聯(lián) 合MRI 檢 查 對不同部位肝門部膽管癌的檢出率及與病理診斷的符合率均顯著高于CT 檢查或MRI 檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同檢查方法對于不同部位肝門部膽管癌的定位診斷結果

3 討論

肝門部膽管癌臨床上又稱為Klatskin 瘤，由于此病的發(fā)病部位存在解剖特殊性，其周圍含有大量的血管與淋巴組織，因此肝門部膽管癌的診斷與治療均具有較高的難度。肝門部膽管癌與其他惡性腫瘤不同，由于發(fā)病部位處在腹腔臟器深部，患者在發(fā)病的早期無任何特殊癥狀，這也直接導致了患者在出現(xiàn)疾病特征性癥狀時病情已發(fā)展至中晚期，膽管周圍腫瘤組織已侵犯周圍肝臟血管與淋巴組織，造成全身腫瘤細胞浸潤，導致患者失去了手術治療的最佳時機，給后續(xù)治療帶來極大的困難[9]。而對于可以開展根治性手術的患者，術前通過影像學檢查對腫瘤進行定位至關重要。此類手術成功的標志是在切除腫瘤組織及其周圍附屬組織、獲得陰性切緣的同時，最大限度地保留具有健康功能且足夠體積的肝臟組織，這就需要術前明確病灶及鄰近組織的具體位置，制定詳細而周密的手術計劃與切除范圍[10]?，F(xiàn)階段，術前腫瘤切除性評估的手段有實驗室檢查、病理活檢、影像學檢查等多種方法。術前通過影像學檢查對肝門部膽管癌患者腫瘤組織侵犯膽管的范圍、肝臟實質的受累面積、門靜脈及肝動脈的侵犯程度、肝臟周圍淋巴轉移情況及膀胱、腎臟、肺臟轉移程度等進行精準判定，對提升患者的手術效果、改善其預后至關重要[11]。目前臨床上應用于肝膽腫瘤診斷中的影像學檢查方法越來越多，如B 超檢查、經(jīng)皮穿刺膽道造影、CT 檢查、MRI 檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）等。B 超檢查雖然屬于傳統(tǒng)的影像檢查手段，但可便捷快速地幫助臨床醫(yī)生對患者的病情進行初步診斷[12]，雖然不能對腫瘤侵犯程度及臨床分期進行詳細的評定，但可以初步診斷患者是否存在膽管癌。經(jīng)皮穿刺膽道造影雖然可直達病灶深處，但這種診斷方式屬于有創(chuàng)診斷，易造成膽道損傷或膽瘺等并發(fā)癥，從而導致患者無法開展根治性手術。近年來隨著CT、MRI 等無創(chuàng)影像學診斷技術的發(fā)展，其在膽道疾病診斷中的應用越來越廣泛。目前，CT 檢查已成為肝門部膽管癌患者開展根治性手術前的必要檢查項目，對于肝門部膽管癌的侵犯程度以及定位、定性診斷等具有重要的臨床指導意義。進行CT 檢查可發(fā)現(xiàn)肝門部周圍存在的異常腫塊，或可發(fā)現(xiàn)膽管壁出現(xiàn)局部不規(guī)則增厚表現(xiàn)，在肝門部膽管癌的發(fā)生早期可在顯影儀上顯示低密度影像[13]。存在膽管梗阻的膽管癌患者還可在CT 下觀察到膽管引流區(qū)域內肝臟組織呈現(xiàn)萎縮形態(tài)，對肝臟進行掃描若發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的小結節(jié)低密度影，則提示患者肝臟內可能出現(xiàn)膽管癌的轉移病灶。雖然CT 掃描可以清楚觀察到肝門部膽管癌的浸潤程度及受累范圍，但無法根據(jù)CT 影像開展根治性手術，無法制定保存肝臟組織的手術計劃。本次試驗中60 例患者單獨行CT 檢查時其肝門部膽管癌的定性檢出率為65.00%，與病理診斷的符合率為65.00% ；定位檢出率為53.33%，與病理診斷的符合率為48.33%。MRI 檢查同樣作為肝門部膽管癌患者開展根治性手術前的必要檢查項目。相較于其他影像學技術而言，MRI 檢查具有無創(chuàng)性、無放射性、檢查方法快捷方便等諸多優(yōu)勢，患者易于接受。通過MRI 檢查可清晰顯示患者肝臟內外膽管的形態(tài)、梗阻部位以及侵襲程度，可為根治性手術的開展提供清晰的三維影像，可幫助臨床醫(yī)師精準制定切除方案[14]。本研究中60 例患者單獨行MRI 檢查時其肝門部膽管癌的定性檢出率為80.00%，與病理診斷的符合率為76.67% ；定位檢出率為66.67%，與病理診斷的符合率為63.33%。而將CT 與MRI 檢查聯(lián)合應用，可在最簡便、最快捷的CT 檢查下對肝門部膽管癌進行早期診斷，并通過MRI 檢查確定手術切除的部位，制定手術方案，最大限度地提高手術操作的精準度，盡量保留患者健康的肝臟組織。本研究中60 例患者聯(lián)合行CT、MRI 檢查時其肝門部膽管癌的定性檢出率為93.33%，與病理診斷的符合率為88.33%；定位檢出率為86.67%，與病理診斷的符合率為80.00%。

綜上所述，肝門部膽管癌患者采用CT 聯(lián)合MRI檢查的方法可快速有效地診斷其病情，并能明確肝門部膽管癌的不同類型及具體位置，具有臨床推廣價值。