改良脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足潰瘍療效觀察

高博，王紅武，張彥祥，王艷，付海寧

1.寶雞市人民醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市婦幼保健院檢驗科，陜西 寶雞 721000

糖尿病足潰瘍(DFU)為內(nèi)分泌科多發(fā)疾病，患病率逐年遞增，其發(fā)生與糖尿病血管病變、周圍神經(jīng)病變、感染等因素有關，是糖尿病患者最嚴重并發(fā)癥之一，可導致足部感染、畸形、間歇性跛行，甚至截肢，導致患者生活質(zhì)量降低[1]。既往以控制血糖、抗感染、外科清創(chuàng)等方式對其干預，雖在一定程度上緩解癥狀，但無法促進微循環(huán)通暢，效果不佳，多年來截肢率高一直居高不下，因此探尋一種安全、有效治療DFU成為當今臨床研究的重點[2]。隨著科技的發(fā)展，脛骨橫向骨搬移術逐漸被提出，其可從根本上解決肢體組織缺血壞死等問題，刺激再生組織生長，修復血管、神經(jīng)、皮膚等組織，有效降低截肢率[3]?；诖?，本研究旨在分析改良脛骨橫向骨搬移術治療DFU 的療效及對患者血清C 反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2021年5月寶雞市人民醫(yī)院骨二科收治的80 例DFU患者作為研究對象。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關于糖尿病診斷標準[4]；(2)創(chuàng)面未累及踝部，且均為單側(cè)患??；(3)近3 個月內(nèi)未服用影響研究的藥物；(4)患者知情并簽署同意書。排除標準：(1)合并主要臟器功能受損或認知功能異常；(2)潰瘍累及踝部及以上；(3)合并免疫或血液系統(tǒng)疾?。?4)無自制力或不能表達自身想法患者；(5)存在糖尿病酮癥酸中毒或心腦血管疾病患者；(6)依從性差且酗酒或藥物濫用患者；(7)嚴重肺部感染或局部潰瘍懷疑為惡性腫瘤患者；(8)脛骨橫向骨搬移治療禁忌證患者；(9)嚴重代謝紊亂或動脈無法再通患者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)糖尿病病程(年)足潰瘍病程(月)潰瘍部位BMI(kg/m2)男女觀察組對照組t/χ2值P值40 40 21(52.50)25(62.50)19(47.50)15(37.50)足背6(15.00)8(20.00)足跟12(30.00)11(27.50)足底10(25.00)9(22.50)內(nèi)外踝關節(jié)12(30.00)12(30.00)0.818 0.366 45.98±6.32 45.89±6.37 0.063 0.949 12.31±2.34 13.01±2.87 1.195 0.236 6.21±1.31 6.18±1.45 0.091 0.928 0.762 0.412 23.14±4.11 23.76±3.98 0.685 0.495

1.2 治療方法 對照組患者采用開放性清創(chuàng)術治療。具體方法：采用硬膜外麻醉，用手術刀銳性切除壞死組織，然后將污染或者感染的組織徹底清除。采用電凝止血，防止血腫，止血后打開傷口，嚴密縫合。若創(chuàng)面組織面積較大則持續(xù)沖洗，連接負壓封閉引流，用敷料覆蓋。觀察組患者采用改良脛骨橫向骨搬移術治療。具體方法：給予患者硬膜外麻醉，待麻醉生效后，擇脛骨結(jié)節(jié)下5 cm、脛骨棘內(nèi)做一條切口，長度10～12 cm。將組織和骨膜逐層切開，保留骨膜外窗的骨膜，然后在適合的位置擰入骨搬移針2 枚。沿著脛骨內(nèi)膜切開骨膜，使骨膜完整不受損傷，然后以鋸頭分離骨塊，確保骨瓣可正?；顒?，安裝并調(diào)整脛骨搬移架，逐層縫合骨膜及皮下組織。術后5 d 對骨窗橫向搬移，1 mm/d，分4 次完成，4 周后搬回原位，并給予患者復查X線片。術后密接監(jiān)測血糖，并給予抗感染干預。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者的治療效果。顯效：癥狀消失，潰瘍創(chuàng)面愈合>50%，膚色恢復正常；有效：癥狀緩解，創(chuàng)面愈合20%～50%，分泌物減少；無效：未達上述標準[5]。(2)比較兩組患者治療前后踝肱指數(shù)(ABI)、密歇根神經(jīng)體征評分(MNSI)變化。MNSI 包括踝關節(jié)反射、足潰瘍、足外觀、趾振動覺、左尼單絲觸覺等6個方面，得分與癥狀嚴重度呈正比。(3)比較兩組患者治療前后CRP、PCT水平及創(chuàng)面面積變化。采集治療前后空腹靜脈血4 mL，以3 500 r/min的速度離心處理5 min后分離血清，用酶聯(lián)免疫熒光法測定PCT及CRP水平，試劑盒由南京興勝科技公司提供，試驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。(4)比較兩組患者的生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量量表(GQOL-74)[6]進行評價，包括心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能4個項目，每個項目滿分100分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為97.50%，明顯高于對照組的82.50%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的ABI及MNSI比較 治療前，兩組患者的ABI、MNSI 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ABI 升高，且觀察組明顯高于對照組，而MNSI降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的ABI及MNSI比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的ABI及MNSI比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)ABIMNSI(分)觀察組對照組t值P值40 40治療前0.58±0.11 0.56±0.19 0.576 0.566治療后0.98±0.10a 0.79±0.09a 8.932 0.001治療前5.98±0.66 5.95±0.76 0.188 0.851治療后3.78±0.91a 4.98±0.89a 5.963 0.001

2.3 兩組患者治療前后的CRP、PCT 及創(chuàng)面面積比較 治療前，兩組患者CRP、PCT 及創(chuàng)面面積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP、PCT 及創(chuàng)面面積均降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的CRP、PCT及創(chuàng)面面積比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的CRP、PCT及創(chuàng)面面積比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)CRP(mg/L)PCT(μg/L)創(chuàng)面面積(cm2)觀察組對照組t值P值40 40治療前9.89±2.31 9.84±1.98 0.104 0.918治療后4.89±0.97a 6.13±0.89a 5.957 0.001治療前2.89±0.46 2.84±0.51 0.460 0.646治療后0.98±0.12a 1.89±0.42a 13.176 0.001治療前8.94±1.45 8.91±2.31 0.069 0.945治療后4.41±0.76a 5.98±0.83a 8.823 0.001

2.4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者的GQOL-74 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的GQOL-74 評分(心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能)均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的GQOL-74評分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后的GQOL-74評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)心理功能物質(zhì)生活社會功能觀察組對照組t值P值40 40治療前51.31±5.33 50.98±6.89 0.239 0.811治療后68.41±5.23a 63.41±4.98a 4.378 0.001治療前50.31±6.11 50.98±3.98 0.581 0.563治療后70.41±5.87a 64.51±4.97a 4.851 0.001軀體功能治療前53.41±5.68 52.98±5.67 0.338 0.735治療后73.41±5.09a 65.66±4.98a 6.883 0.001治療前49.51±5.98 49.81±6.34 0.218 0.828治療后69.41±4.91 62.45±6.01 5.672 0.001

3 討論

近年來，隨著生活方式、飲食習慣的改變，糖尿病的患病率逐年攀升，而DFU的患病率亦呈逐年增加趨勢，給患者工作、生活均帶來負面影響。DFU 的發(fā)生與血管、腎病病變等因素緊密相關，病情復雜，可導致患者截肢，給患者自身、家庭帶來影響較大[7]。傳統(tǒng)治療(控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng))雖對癥狀有一定的緩解作用，但是多年實踐發(fā)現(xiàn)其難以降低截肢率，致殘率一直居高不下[8]。

改良脛骨橫向骨搬移術是在Ilizarov 技術下所產(chǎn)生的一種新的術式，已被廣泛用于創(chuàng)傷、矯形領域，具有較理想的效果。隨著科技進步，改良脛骨橫向骨搬移術首先在動物實驗中被肯定，可促使骨組織及血管組織再生，對骨膜具有重要的保護作用[9]。資料表明，改良脛骨橫向骨搬移術主要是借助骨組織及血管再生，改善組織微循環(huán)，恢復肢體組織的供血供氧，進而促進創(chuàng)面愈合，進而減少截肢率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后總有效率為97.50%，明顯高于對照組的82.50%，且ABI、MNSI評分均明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示改良脛骨橫向骨搬移術能夠有效促進神經(jīng)病變恢復，提高治療效果。分析原因為：改良脛骨橫向骨搬移術多依據(jù)“張力-應力”所產(chǎn)生，繼而對脛骨干部骨窗加以緩慢、橫向且持續(xù)的牽引張力，可促進遠端神經(jīng)及血管組織再生，改善遠端組織供血，進而為病情恢復奠定了基礎。

炎癥因子濃度高是導致DFU 病情持續(xù)惡化的誘導因子，增加臨床治療難度，因此治療中應當首先控制炎癥濃度，以緩解病情[11]。研究表明，CPR及PCT在DFU的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，被廣泛用于炎癥感染的監(jiān)測中[12]。PCT 為降鈣素前體蛋白，正常情況下其在機體組織內(nèi)表達穩(wěn)定，且在體內(nèi)含量極低(0.1 ng/mL)，一旦機體組織被感染或受炎癥刺激時，其表達水平會在短時間內(nèi)快速上升，導致病情進一步加重，因此被認為是鑒別炎癥或感染的敏感性指標[13]。CRP 是經(jīng)肝臟組織分泌而來的一種急性時相蛋白，個體差異不明顯，其不僅可調(diào)節(jié)免疫細胞的吞噬，同時也可反映機體組織的炎癥狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CRP、PCT及創(chuàng)面面積經(jīng)治療后均得到改善，且效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示改良脛骨橫向骨搬移術對改善炎癥狀態(tài)具有積極作用。這可能是改良脛骨橫向骨搬移術在治療DFU期間能夠穩(wěn)定、持續(xù)、緩慢的牽拉刺激血管、神經(jīng)等組織，有效改善了組織血供和神經(jīng)營養(yǎng)，因此感染也得到了有效控制，促進創(chuàng)面愈合，故炎癥反應減少。資料表明，DFU的致殘率、致死率一直較高，是導致患者住院治療的主要因素，同時也是導致患者行走受限及截肢的主要因素，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[15-16]。本結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，提示改良脛骨橫向骨搬移術能夠有效提高DFU 患者生活質(zhì)量。我們推測這可能與改良脛骨橫向骨搬移術能夠有效促進血管再生，改善機體微循環(huán)，促進生態(tài)組織平衡，加速創(chuàng)面愈合及降低炎癥濃度等因素有關。

綜上所述，改良脛骨橫向骨搬移術治療DF 潰瘍效果理想，可促進創(chuàng)面愈合，調(diào)節(jié)血清炎癥因子及促進周圍神經(jīng)恢復，提高患者生活質(zhì)量，但關于分子生物學的具體機制尚不明確，需進一步分析，以期該技術在臨床更好運用。