右美托咪定復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯用于腦外傷顱骨修補術(shù)對患者血流動力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響

汪鴻，牛晶，殷俊茹

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

顱骨修補術(shù)是針對腦外傷及開顱手術(shù)造成的顱骨缺損進行修補的外科手術(shù)，其目的是修復(fù)缺損的腦組織、解除腦組織與顱骨缺損處黏連，改善血液及腦脊液循環(huán)[1]。研究表明，頭部手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛主要是由手術(shù)切口引起的，頭部皮膚、肌肉等組織均分布較為豐富的感覺神經(jīng)末梢，損傷后興奮通過交感神經(jīng)傳遞，產(chǎn)生痛感[2]。頭皮神經(jīng)阻滯可通過阻斷神經(jīng)纖維的興奮傳遞發(fā)揮抑制疼痛傳導(dǎo)的作用，具有減少傷害性刺激傳入、穩(wěn)定血流動力學(xué)、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用，目前已在開顱手術(shù)等腦部手術(shù)中應(yīng)用，常見的神經(jīng)阻滯劑有羅哌卡因、利多卡因，目前臨床上羅哌卡因的應(yīng)用較多[3]。然而顱骨修補過程中涉及皮瓣切開、剝離、破損修復(fù)、縫合等復(fù)雜操作，加重了頭部神經(jīng)的刺激，僅采用頭皮神經(jīng)阻滯劑鎮(zhèn)痛效果有限且持續(xù)時間較短，不利于術(shù)中血流穩(wěn)定及術(shù)后鎮(zhèn)痛，因而需尋求有效的復(fù)合麻醉方法提高鎮(zhèn)痛效果[4]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高效的α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其作為麻醉佐劑已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究報道，Dex 復(fù)合局部麻醉藥物用于外周神經(jīng)阻滯可提高鎮(zhèn)痛效果，縮短起效時間[5]。基于此，本研究擬探討Dex 復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯對腦外傷顱骨修補術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月于中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬行腦外傷顱骨修補術(shù)的190 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床手術(shù)指征及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡18～60歲；(3)無神志、意識、聽力、語言障礙，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙、心腦血管疾病者；(2)術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥物或有吸毒史者；(3)腦部手術(shù)史者；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組96例和對照組94例。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均先建立外周靜脈通道，檢測心率(HR)、血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，通過局麻行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，在行神經(jīng)阻滯之前先靜脈注射5 μg 舒芬太尼保持適度鎮(zhèn)痛，觀察患者呼吸狀況。(1)頭皮神經(jīng)阻滯：觀察組采用1 mL 1 μg/kg 的Dex加14 mL 0.4%的羅哌卡因混合液，對照組采用1 mL 生理鹽水代替Dex 加入到14 mL 0.4%羅哌卡因中。分別對患側(cè)眶上、滑車上、耳顳、枕小、枕大神經(jīng)阻滯。(2)具體方法：于眶上孔處定位眶上神經(jīng)后注射2 mL神經(jīng)阻滯劑行眶上神經(jīng)阻滯，進針方向朝上并用一指按住眼眶保護眼球；從眉弓部與鼻背根部交匯點進針約1.5 cm，注射2 mL神經(jīng)阻滯劑行滑車上神經(jīng)阻滯；于耳廓前捫及顳淺動脈搏動避開動脈進針注射藥物3 mL耳顳神經(jīng)阻滯；于枕外隆突與乳突連線內(nèi)1/3 處行枕大神經(jīng)阻滯，于連線外1/3處行枕小神經(jīng)阻滯，分別注射4 mL神經(jīng)阻滯劑。頭皮神經(jīng)阻滯均由經(jīng)驗豐富的麻醉師完成。觀察患者反應(yīng)，待神經(jīng)阻滯起效后進行麻醉誘導(dǎo)。(3)誘導(dǎo)方法：依次給患者注射咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，待腦電雙頻指數(shù)(BIS)值降至45～55時進行氣管插管，連接麻醉機，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)控制通氣，使二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中以1.5～2.5%七氟醚復(fù)合0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉，維持BIS 值在45～60之間。術(shù)畢，患者維持氣管導(dǎo)管通氣并移送至麻醉恢復(fù)室，待其呼吸、意識、反射恢復(fù)后摘除喉罩移出麻醉恢復(fù)室。觀察患者反應(yīng)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜持續(xù)時間。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、切皮即刻(T2)、分離皮瓣(T3)、縫合(T4)、術(shù)畢拔管(T5)時血流動力學(xué)指標(biāo)HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2。(2)神經(jīng)阻滯效果：比較兩組患者神經(jīng)阻滯起效時間、蘇醒時間、麻醉持續(xù)時間、術(shù)后24 h內(nèi)感覺阻滯時間。(3)應(yīng)激反應(yīng)：比較兩組患者T0、T5、術(shù)后12 h(T6)、術(shù)后24 h(T7)時血清腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平；(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果：分別采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[7]評估術(shù)后3 h、6 h、18 h、24 h時兩組患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS19.0 統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)矯正χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組多個時間點比較采用兩因素方差分析，時間點進一步兩兩比較采用配對樣本t檢驗，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間的血流動力學(xué)比較 組內(nèi)及組間各時間點SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而組內(nèi)及組間各時間點的HR、MAP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間的血流動力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者不同時間的血流動力學(xué)比較(±s)

組別觀察組例數(shù)96對照組94時間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 F 組間/P 組間F 時間/P 時間F 交互/P 交互HR(次/min)85.33±6.59 72.46±5.63 71.72±7.45 70.59±8.16 71.74±8.44 73.26±8.17 86.79±6.47 73.38±6.49 76.67±7.41 74.66±6.66 73.43±6.26 79.53±6.54 5.774/<0.05 99.662/<0.05 72.094/<0.05 MAP(mmHg)82.43±5.56 77.62±6.65 79.43±6.43 77.21±5.64 75.33±6.53 89.67±5.53 83.47±6.51 76.54±6.11 87.88±5.38 82.49±5.11 81.62±5.72 93.67±6.43 16.219/<0.05 126.888/<0.05 146.096/<0.05 SpO2(%)98.88±2.35 97.37±2.61 97.46±3.12 97.95±2.87 97.55±2.05 98.55±2.15 98.15±3.25 96.11±2.12 97.22±2.35 97.53±3.48 97.77±3.33 98.47±2.82 0.84/>0.05 1.93/>0.05 1.21/>0.05

2.2 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較 觀察組患者的神經(jīng)阻滯起效時間明顯快于對照組，術(shù)后蘇醒時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較(±s)

表3 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)96 94神經(jīng)阻滯起效時間(min)7.74±2.23 9.36±2.48 4.737<0.05術(shù)后蘇醒時間(min)17.24±3.16 15.57±2.88 3.805<0.05鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(min)735.49±51.22 557.61±46.57 25.031<0.05感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間(min)667.39±45.13 517.46±43.66 23.297<0.05

2.3 兩組患者不同時間的應(yīng)激水平比較 組內(nèi)及組間各時間點的E、NE、Cor比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組患者T5、T6、T7 E、NE、Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間的應(yīng)激水平比較(±s)

表4 兩組患者不同時間的應(yīng)激水平比較(±s)

注：與同組T0 比較，aP＜0.05；與同組T5 比較，bP<0.05；與同組T6 比較，cP<0.05；與同時間點對照組比較，dP<0.05。

組別觀察組例數(shù)96對照組94時間T0 T5 T6 T7 T0 T5 T6 T7 F 組間/P 組間F 時間/P 時間F 交互/P 交互E(mmol/L)121.33±11.26 134.51±12.58ad 132.46±12.37ad 127.54±11.74abcd 119.67±10.73 151.66±12.87a 144.57±11.66ab 136.55±12.53abc 20.892/<0.05 126.972/<0.05 110.742/<0.05 NE(ng/L)358.55±33.51 394.71±36.52ad 372.43±34.37abd 363.44±33.69bcd 351.49±32.63 453.69±41.73a 437.66±38.54ab 392.16±35.67abc 40.329/<0.05 195.694/<0.05 135.741/<0.05 Cor(μg/L)227.68±12.11 241.73±16.67ad 237.56±14.59abd 234.49±12.88abcd 225.53±11.95 268.59±16.66a 255.63±15.49ab 242.49±13.73abc 59.500/<0.05 243.816/<0.05 223.547/<0.05

2.4 兩組患者不同時間的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 組內(nèi)及組間各時間點VAS 評分、Ramsay 評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組患者術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，Ramsay評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不同時間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(±s，分)

表5 兩組患者不同時間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(±s，分)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與同組術(shù)后3 h 比較，bP<0.05；與同組術(shù)后6 h比較，cP<0.05；與同組術(shù)后18 h比較，dP<0.05；與同時間點對照組比較，eP<0.05。

組別觀察組例數(shù)96對照組94時間術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后18 h術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后18 h術(shù)后24 h F 組間/P 組間F 時間/P 時間F 交互/P 交互VAS評分3.93±1.22 1.82±0.32ae 2.21±0.44abe 2.64±0.51abce 3.01±0.81abcde 4.03±1.31 2.43±0.41a 2.76±0.53ab 3.14±0.56abc 3.47±0.87abcd 3.214/<0.05 163.796/<0.05 78.939/<0.05 Ramsay評分2.21±0.35 2.76±0.44e 2.37±0.47ae 2.03±0.36abce 1.86±0.40abce 2.28±0.31 2.48±0.51a 2.12±0.43ab 1.88±0.42abc 1.76±0.36abcd 4.578/<0.05 112.777/<0.05 21.819/<0.05

3 討論

顱腦外科手術(shù)麻醉不僅要求足夠深度的麻醉效果，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，還需具備良好的腦神經(jīng)保護作用，減少術(shù)后不良反應(yīng)[8]，腦外傷顱骨修補術(shù)由于顱腦創(chuàng)傷性較大，術(shù)中需進行插管、清創(chuàng)、顱骨修補等操作，極易引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動明顯，進而引發(fā)心腦血管疾病等并發(fā)癥，降低患者臨床獲益，而采用傳統(tǒng)的阿片類藥物進行麻醉難以把控藥物用量，具有過度鎮(zhèn)靜、蘇醒延遲等不良反應(yīng)風(fēng)險，不利于患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)，因而臨床麻醉用藥應(yīng)提高敏感度和有效性[9]。

傳統(tǒng)的局部麻醉藥產(chǎn)生的麻醉效應(yīng)有限，通常需要增加用量提高麻醉效果，但同時也會增加神經(jīng)毒性風(fēng)險，頭皮神經(jīng)阻滯不僅可以有效阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，減少麻醉藥物的用量，減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)正常進行創(chuàng)造良好的條件，還可以減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)損傷[10]，其通常通過阻滯一根或多根神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。根據(jù)報道，羅哌卡因可緩解腦創(chuàng)傷引起的神經(jīng)損傷，減輕細(xì)胞水腫，提高神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性進而起到神經(jīng)保護作用，同時其還可以收縮全身血管，提高血管阻力，減少氧代謝，提高神經(jīng)穩(wěn)定性[11]。本研究采用羅哌卡因主要對患者患側(cè)眶上、滑車上、耳顳、枕小、枕大神經(jīng)進行阻滯，符合以往臨床研究規(guī)范，結(jié)果表明，對照組94 例患者均具有較好的神經(jīng)阻滯效果，術(shù)中患者血流動力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、SpO2較為穩(wěn)定，證實其對術(shù)中神經(jīng)麻醉的有效性。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦外科手術(shù)例如顱骨修補術(shù)、開顱手術(shù)術(shù)式較為復(fù)雜，平均手術(shù)時間較長，單純的局部麻醉產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯時間有限，且患者術(shù)后可能存在持續(xù)性疼痛反應(yīng)，而增加阻滯劑用量或存在潛在的神經(jīng)毒性風(fēng)險，因此需選擇合適的復(fù)合麻醉方式增加術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]。Dex 是高選擇性的α2受體激動劑，可通過阻斷超極化激活的陽離子電流發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性等作用[13]。研究表明，Dex 作為麻醉佐劑用于復(fù)合麻醉可顯著提高鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥物用量[14]。楊蓉蓉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外應(yīng)用Dex 復(fù)合局部麻醉藥可顯著縮短麻醉起效時間，增強術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果中，與單純采用神經(jīng)阻滯劑相比，采用Dex 復(fù)合麻醉后患者麻醉起效時間顯著縮短，術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)水平更低，術(shù)后蘇醒時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間顯著延長，術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均顯著提高，提示復(fù)合麻醉效果優(yōu)于單一神經(jīng)阻滯，與上述研究結(jié)果一致。而呂晶等[16]的研究中，Dex 復(fù)合羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯，可增強術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但不延長術(shù)后患者蘇醒時間，與本研究結(jié)果有所不同，分析是研究涉及的腦外科手術(shù)術(shù)式差異，該研究主要納入的是開顱手術(shù)患者，而本研究納入的則是顱骨修補術(shù)患者，且納入的患者數(shù)目不同，故而統(tǒng)計結(jié)果有所差異。

綜上所述，腦外傷顱骨修補術(shù)術(shù)前行Dex 復(fù)合羅哌卡因進行頭皮神經(jīng)阻滯，可顯著增強頭皮麻醉效果，提高術(shù)中血流穩(wěn)定性，減少應(yīng)激反應(yīng)，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。