張振宇教授四位一體局部與整體相結(jié)合多因調(diào)治膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗

蘇 紅 張振宇 范 肅 萬友紅 李美姣 張 西 胡 芊

1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院特色診療中心，北京 100102；2.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州貴陽 550002

膝骨關(guān)節(jié)炎病程長，多見于50 歲以上超重女性，近年來發(fā)病率呈增長趨勢[1-2]。本病主要由年老退化磨損、炎癥反應(yīng)、激素水平下降等生物性因素[3]和外傷、肥胖、體力勞動、使用過度等機械性因素相互作用[4]，造成軟骨變性、全層缺損或軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅生物形成所致[5-7]。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)痛甚至畸形，各個方向活動均可受限[8-9]，但關(guān)節(jié)并不強直。推拿手法治療主要針對緩解期及康復期的患者，起到減輕疼痛、改善功能和預防關(guān)節(jié)變形的作用。張振宇教授系中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院特色診療中心主任、北京優(yōu)秀名中醫(yī)，致力于推拿工作30 余年，擅長使用傳統(tǒng)推拿手法醫(yī)治各種頸、肩、腰、四肢等骨傷科和各類內(nèi)、婦、兒科等相關(guān)疾病，對局部與整體相結(jié)合多因調(diào)治膝骨關(guān)節(jié)炎頗有心得。現(xiàn)將張振宇教授局部與整體相結(jié)合多因調(diào)治膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

膝關(guān)節(jié)乃脛股之樞紐，諸筋之會[10]。中醫(yī)認為，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、氣候環(huán)境、勞損等因素有關(guān)[11]。病因病機有二，一是因虛致病，人到中年后肝腎虧虛，形體氣血漸衰，骨節(jié)疏弛，不榮則痛。肝主筋，腎主骨。肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝之合筋也?！稄埵厢t(yī)通》：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之?！盵12]腎主儲藏精氣，故腎之合骨也。肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失滑利[13]，腎虛則髓減骨疏，致筋骨均失所養(yǎng)而發(fā)病[14]。二是因瘀致痛，慢性勞損，不通則痛?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹。”《素問·宣明五氣》曰：“久立傷骨，久行傷筋?！盵15]長期過度使用，日積月累，勞傷筋節(jié)，復感外邪，營衛(wèi)失調(diào)，氣血受阻，經(jīng)脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，筋肌拘攣而不得舒展，節(jié)竅不得屈伸而僵固，故而致病[16-18]。故推拿治療應(yīng)從筋骨入手，改善膝關(guān)節(jié)的虛、瘀狀態(tài)[19-21]?，F(xiàn)代醫(yī)家對此有不同見解，《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015 年版）》[22]將本病分為肝腎不足、風寒濕痹、風濕熱痹和瘀血痹阻型?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》[23]將本病分為氣滯血瘀證（多見于發(fā)作期、緩解期）、濕熱痹阻證（多見于發(fā)作期、緩解期）、寒濕痹阻證（多見于發(fā)作期、緩解期）、肝腎虧虛證（多見于緩解期、康復期）和氣血虛弱證（多見于緩解期、康復期）。黃旭升等[24]將膝痹分為寒濕、濕熱、寒熱夾雜、痰瘀互結(jié)和肝腎虧虛型。張書銘等[25]認為本病病機為標痹本痿，先痹后痿，痹與痿相互轉(zhuǎn)化。孫飛等[26]認為本病以“腎陽虛、脾氣虛”為本，復外感風寒濕邪所致。劉曉峰等[27]認為本病應(yīng)主要從肝論治，肝為本，標為氣機和血兩個方面。寇龍威等[28]基于“筋骨互用平衡論”，主張膝骨關(guān)節(jié)炎的病機為筋骨失衡。

2 局部與整體相結(jié)合，多因調(diào)治

2.1 調(diào)治原則

2.1.1 強筋束骨，舒筋助動 張振宇認為膝骨關(guān)節(jié)炎的病機為筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；氣滯血瘀，不通則痛，病久不通則不榮。主要特點虛瘀結(jié)合，病位在筋?！端貑枴らL刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅，病已止?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“骨為干，筋為剛，肉為墻?！闭f明膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要是根據(jù)其軟組織的約束，而不是依靠其骨骼結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)的，筋肉剛強才能充分發(fā)揮其“筋主束骨而利機關(guān)也”的強大作用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者最痛苦的癥狀為膝部疼痛和蹲起困難，X 線表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)骨質(zhì)增生，而X 線改變并不能消除。組成膝關(guān)節(jié)的股骨髁和幾乎平的脛骨近端關(guān)節(jié)面都是被較大的韌帶、關(guān)節(jié)囊和大塊的肌肉固定在一起。根據(jù)《靈樞·始終》提及的“在筋守筋”理論，通過調(diào)理與膝關(guān)節(jié)屈伸和穩(wěn)定相關(guān)的周圍筋肉組織，使這些軟組織柔韌剛強可代償骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的受損，恢復其“束骨而利機關(guān)”來消除疼痛和改善運動功能，提高日常生活能力。故治療重點應(yīng)放在改善疼痛、強化肌肉功能和預防畸形等方面，膝部手法注重筋骨共治，舒筋為先。通過治筋手法為主配合運動關(guān)節(jié)類手法，達到強筋束骨、舒筋助動的目的。

2.1.2 祛瘀通陽，濡養(yǎng)經(jīng)筋 《醫(yī)學入門》：“人身運動，皆筋所為?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！闭f明陽氣旺盛，能推動氣血運行，溫煦濡養(yǎng)經(jīng)筋，使肌肉豐滿，筋強骨壯，動而為用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者，陽氣衰減，經(jīng)筋失養(yǎng)，筋肌拘攣不得舒展，節(jié)竅不利不得屈伸?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“形不足溫之以氣?！蓖柺址ㄗ饔糜谧闾柊螂捉?jīng)，以所過經(jīng)筋為主，通過推拿手法的行氣活血作用，使全身血液通達流暢并重新分配，正如《素問·舉痛論》曰：“按之則熱氣之，熱氣至則痛止矣。”清代吳師機《理渝駢文》提到：“氣血流通即是補，非必以參苓為補也?！蹦康氖墙鉀Q膝關(guān)節(jié)局部虛、瘀狀態(tài)，達到祛瘀通陽、養(yǎng)血補虛、消腫止痛之目的，對膝關(guān)節(jié)積液者較為有效。

2.1.3 整體調(diào)治，四位一體 全身各部通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)連接為一個整體，《靈樞·經(jīng)脈》中主張足少陽是“主骨所生病者”，且足太陽膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，脊、髖、下肢皆為膀胱經(jīng)所過。足陽明胃經(jīng)于脾經(jīng)相表里，主“膝髕腫痛”，足陽明經(jīng)筋又“結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊”，膝腹都為胃經(jīng)所過。膝通過膀胱經(jīng)與髖脊相連，與胃經(jīng)與腹相關(guān)，牽一發(fā)而動全身。從生物力學功能上看，膝關(guān)節(jié)包括脛骨關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)動作在這兩個平面內(nèi)進行，可進行日常生活所需要的屈曲、伸展、內(nèi)旋和外旋。然而，這些動作很難脫離其他部位和結(jié)構(gòu)的參與或配合，如行走、上下坡、從坐（蹲）位站起或從站立坐（蹲）下時需要髖、脊、腹等部位肌肉的協(xié)調(diào)運動。膝局部病變可以影響髖、脊、腹等部位的功能，而髖、脊、腹的變化又會加重膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸功能下降，局部與整體互為因果。據(jù)此，手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，應(yīng)局部與整體相結(jié)合，局部調(diào)膝，八部手法，調(diào)筋松骨，整體治療，髖膝聯(lián)動，穩(wěn)定核心調(diào)脊調(diào)腹，四位一體，多因調(diào)治，旨在減輕或消除疼痛、改善下肢循環(huán)和增強下肢肌肉力量，并配合患者自主鍛煉，在不加重骨關(guān)節(jié)勞損的基礎(chǔ)上，恢復肌肉飽滿度，早期干預，治未病，防殘疾。

2.2 調(diào)治手法

2.2.1 八步調(diào)膝，治筋松骨 調(diào)膝重點在于“兩肌一骨一關(guān)節(jié)”，即股四頭肌、腘繩肌、髕骨、膝關(guān)節(jié)。術(shù)以理筋動髕松膝八步手法，主要以強筋束骨和舒筋助動手法治療。強筋束骨手法主要是以、按、撥、揉等法作用于股四頭肌、腘繩肌和髕周韌帶等，增強肌力；舒筋助動手法主要以按、揉、推、抖、牽伸等法作用于膝關(guān)節(jié)（髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)），通利關(guān)節(jié)。從經(jīng)絡(luò)循行角度看，股四頭肌前側(cè)為脾、胃經(jīng)所過，疏通兩經(jīng)，補血強筋，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，股四頭肌外側(cè)乃膽經(jīng)所過，按之可疏肝利膽，改善氣血循環(huán)。大腿后側(cè)腘繩肌乃膀胱經(jīng)所過，按揉可激發(fā)陽氣，鼓動全身氣血運行，活血養(yǎng)血，祛瘀生新，濡養(yǎng)經(jīng)筋。股四頭肌和腘繩肌同時跨越膝髖兩個關(guān)節(jié)，股四頭肌是主要的伸膝屈髖肌，腘繩?。ㄖ攸c是股二頭?。┦菑娏Φ那ド祗y肌，是蹲起、上下樓梯、跨越障礙物等動作中維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的兩組肌群。因此，治療膝骨關(guān)節(jié)炎時推拿此兩組跨越髖膝兩個關(guān)節(jié)的肌群是關(guān)鍵。股二頭肌的調(diào)治重點在腱腹交界處，即浮郄-委陽穴。股四頭肌重點在于血海、梁丘、風市、膝陽關(guān)穴。伸膝動作的穩(wěn)定主要由髕骨維持，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生引起活動度明顯下降，膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限，推揉和提抖髕骨能很好地增加髕骨活動度，恢復其滑車的作用。松膝關(guān)節(jié)手法主要是在理筋舒筋基礎(chǔ)上，通過杠桿原理，使用牽伸手法有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，恢復伸屈活動和承重能力，促進關(guān)節(jié)的力學平衡，減緩增生的發(fā)展速度，預防關(guān)節(jié)畸形。但對于有關(guān)節(jié)積液并發(fā)滑囊炎者，不宜過度活動關(guān)節(jié)，髕骨不宜重力揉按，應(yīng)以手掌輕輕推按為主。

2.2.2 三步調(diào)髖，髖膝聯(lián)動 調(diào)髖重點在于腰大肌、闊筋膜張肌、臀肌，術(shù)以三步調(diào)髖手法。腰大肌對應(yīng)脾經(jīng)和胃經(jīng)間區(qū)深部，是重要的屈髖肌和腰部穩(wěn)定肌，腰大肌痙攣則蹲、起均障礙。其主要位于腹后壁，考慮到腰背部手法一般較難直接觸及腰大肌，故采用腹部入手，在腰大肌反應(yīng)點向一定方向和深度按揉腰大肌，重點于腰大肌和髂肌間隙放松肌肉，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，同時松解對股神經(jīng)的卡壓，改善股四頭肌功能。按揉臀肌重點髖伸肌之臀大肌和髖外展肌之臀中肌肌腹。闊筋膜張肌和髂脛束是直立位維持髖和膝穩(wěn)定的重要肌肉，按揉重點在居髎、風市穴。

2.2.3 脊腹三法，穩(wěn)定核心 穩(wěn)定核心肌群，術(shù)以三步手法調(diào)脊調(diào)腹。有效的核心肌力可為包括軀干在內(nèi)的中軸骨提供主要形式的穩(wěn)定性，下肢肌肉移動肢體進行行走、跨越障礙物、上下樓梯及蹲起等動作，均依賴于軀干核心穩(wěn)定性。所以對于存在膝關(guān)節(jié)疼痛、下蹲和站起功能障礙者，如腰脊和腹肌等核心力量不足，必須輔以調(diào)脊調(diào)腹。首先腰部理筋，重點是豎脊肌、腰方肌，改善胸腰椎伸展功能。第二旋牽胸腰，旋轉(zhuǎn)牽伸手法拉伸胸、腰腹部肌筋膜及腰椎間韌帶，可舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，對腰痛轉(zhuǎn)側(cè)困難影響下蹲站立動作者尤為有效。第三撥揉腹肌，主要改善腹直肌功能及縮小腰圍。腹直肌屈曲脊柱、降胸廓、增加腹壓，并抵抗脊柱伸展。腹直肌損傷后肌緊張，患者上身前傾，不能直腰，影響蹲起，重點在腹直肌外緣。腹圍過大的人蹲起活動困難，按摩腹直肌可減肥縮腹。

2.3 自主鍛煉，強筋壯骨

本病常見于老年人，肝腎虧虛、氣滯血瘀，致筋萎骨弱，老年人血管彈性和肌肉強度減弱隨生物學老化過程和體力活動的減少而加重，故宜自主鍛煉，以改善循環(huán)，強筋壯骨，柔筋束骨，舒筋助動。骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)退化及病變?yōu)椴±硖卣?，訓練時應(yīng)避免過度使用關(guān)節(jié)而磨損，因此肌肉訓練以等長收縮為主。運動訓練以閉鏈運動，相對靜態(tài)、安全性高的訓練為主。運動時強調(diào)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，不強調(diào)速度，強度不宜過大，因此采用踝泵與主動伸屈鍛煉為宜。主動關(guān)節(jié)屈伸活動量的掌握以活動后有輕度疼痛為宜，如果活動后第2 天疼痛仍未消失，則活動量過大，應(yīng)予以調(diào)整。

3 典型病案

患者，女，77 歲。2018 年1 月26 日于中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院就診。主癥：雙膝關(guān)節(jié)疼痛屈伸受限十余年，加重伴腘窩痛半年。刻下癥：雙膝疼甚，下蹲與站起時加重，動作無法完成。左腘窩脹痛明顯，兩小腿脹痛發(fā)涼，行走加重。檢查：“O”型腿；兩膝不能完全伸直左膝明顯，關(guān)節(jié)伸屈時有彈響；觸診髕骨周圍壓痛（+），股四頭肌及股二頭肌萎縮，壓痛范圍廣。雙膝X 線：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸位（髕骨）像示雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，髕股緣、關(guān)節(jié)緣、髁間棘骨質(zhì)增生，見骨贅影。雙關(guān)節(jié)囊未見明顯腫脹。雙下肢動靜脈彩超：右股動脈后壁可見厚約0.18 cm 低回聲斑塊，左側(cè)腘動脈前壁可見厚約0.16 cm低回聲斑塊，斑塊處血流充盈缺損。左髂靜脈及左大隱靜脈可見持續(xù)返流信號，提示瓣膜功能不全。診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；下肢供血不全。處置：四位一體局部與整體結(jié)合多因調(diào)治推拿手法。首先治以理筋動髕松膝八步手法：第一步，。股四頭肌。先在大腿前側(cè)股四頭?。ㄖ攸c是前側(cè)股直肌和外側(cè)股外側(cè)?。┦褂梅? min。第二步，捏。捏股四頭肌。繼以四指捏拿法1 min，點按血海、梁丘、風市、膝陽關(guān)穴。第三步，揉：揉髕周。按揉臏周陽性反應(yīng)點，點按陽陵泉、犢鼻穴等2 min。第四步，搓。搓膝周。兩手小魚際分別按于髕骨上下緣，做快速搓動，令膝部透熱為度。左右同作。第五步，推。推髕骨。用兩拇、示指帶動髕骨做各個方向的活動。后雙手合揉膝周，發(fā)熱為度。第六步，抖。抖髕骨。兩手分別拿住髕骨上下端，提抖1 min。左右同作。第七步，撥。撥腘繩肌。俯臥位，撥揉大腿后側(cè)腘繩肌，點按浮郄、委陽穴3 min。第八步，松。松膝關(guān)節(jié)。仰臥位活動膝關(guān)節(jié)，先一手扶膝一手握踝輕緩屈伸活動膝關(guān)節(jié)5 次，而后一側(cè)肘部托腘窩作為支點，另一手握足踝，令膝關(guān)節(jié)先過屈加壓擴大膝關(guān)節(jié)間隙后再伸展5 次。隔日1 次治療。1 周后膝痛明顯緩解，但下蹲、站起、行走功能仍無明顯改善，加予三步調(diào)髖手法，髖膝聯(lián)動；三步調(diào)脊調(diào)腹法，調(diào)脊調(diào)腹，穩(wěn)定核心。調(diào)髖：第一步，撥揉腰大肌。髂前上棘與臍連線中點處為腰大肌反應(yīng)點?；颊哐雠P位，髖膝微屈。施術(shù)者四指伸直，朝腹后壁脊柱方向緩緩壓向腰大肌反應(yīng)點，持續(xù)2 min。第二步，撥揉闊筋膜張肌。掌指相疊，在髖外側(cè)自前向后撥揉闊筋膜張肌，持續(xù)2 min。重點撥揉居穴向上至髂嵴下。第三步，撥揉臀肌。俯臥位，用另一手魚際加壓的按揉法，拇指著于施術(shù)部位，魚際加壓，在臀大肌和臀中肌肌腹著力，穩(wěn)穩(wěn)按壓基礎(chǔ)上撥揉2 min。調(diào)脊調(diào)腹：第一步，腰椎理筋?；颊吒┡P，撥揉腰背部膀胱經(jīng)兩側(cè)3 min。第二步，旋牽胸腰?；颊呷〗≈谙碌膫?cè)臥位，健側(cè)伸直，患肢屈膝屈髖。醫(yī)生站于患者后側(cè)，兩肘部著力進行操作，施以胸腰椎旋轉(zhuǎn)拉伸，幅度由小到大。第三步，撥揉腹直肌。在腹直肌外緣，足陽明胃經(jīng)線路上施以手法。仰臥位，髖膝微屈。按揉腹直肌外緣，柔穩(wěn)用力按壓腹前壁5 s，緩緩還原再按壓。重點是梁門、外陵、大巨穴區(qū)痛點。操作要點是力點要透達腹前壁深層，方向要稍向下偏向?qū)?cè)，以便刺激腹直肌深層，力度以出現(xiàn)較強得氣感為佳。動作要柔穩(wěn)深沉，緩和舒適，不能沖擊。隔日1 次治療。由于患者下肢循環(huán)障礙，囑以三步鍛煉法自我鍛煉：第一步，踝泵運動。仰臥位，伸直雙腿，足部交替做背伸和跖屈運動，先背伸到踝關(guān)節(jié)最大活動度處保持3 s，回放松位。跖屈亦然，動作宜緩。上述動作15 次為1 組，每日2 組。期間可配合呼吸運動，吸氣時背伸或跖屈，呼氣時還原。第二步，主動屈膝。患者仰臥，伸直雙腿，兩側(cè)交替屈髖屈膝，各做15 次。第三步，主動伸膝?；颊呦轮潘?，坐于床緣，自然屈膝90°，然后兩側(cè)交替伸膝動作，20 次為1 組，每日2 組。四位一體局部整體結(jié)合，多因調(diào)治4 周后，膝痛基本消失，下蹲、站起、行走功能明顯改善，但長時間行走及蹲起動作時仍有輕度痛感，“O”型腿無明顯變化。3 個月后隨訪膝痛無復發(fā)。

按語：本例為嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎，推拿手法以四位一體局部與整體結(jié)合多因調(diào)治，下肢膝部加髖脊腹部同調(diào)手法，再加以適當自主拉伸練習，對改善膝關(guān)節(jié)疼痛及蹲起、站立、行走等功能，增強下肢的力量效果顯著。但臨床對于老年患者膝關(guān)節(jié)痛的診治，尤其是當確診為膝骨關(guān)節(jié)炎時，不應(yīng)只圍繞膝骨關(guān)節(jié)炎進行診療，亦應(yīng)根據(jù)病情考慮是否有下肢血管病變的影響。同時，手法操作時注意躲開大血管部位以保證醫(yī)療安全。如本例患者，下肢循環(huán)障礙，應(yīng)請血管外科會診，采取藥物治療?；颊咦髠?cè)腘動脈前壁有厚約0.16 cm低回聲斑塊，手法操作時，避免較大力度點按或按揉委中穴或撥揉腘窩痛點，防止造成斑塊脫落，導致下肢血運障礙而使癥狀加重。

4 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)的各項正常功能主要由相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)決定，而推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)的膝痛、蹲起功能障礙等主要癥狀，是通過調(diào)節(jié)相關(guān)肌肉、骨和關(guān)節(jié)功能實現(xiàn)的。張振宇教授認為，膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和活動障礙并不只責之于膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定更多地依賴于周圍組織，膝關(guān)節(jié)病變也會使在完成蹲起等活動時髖、臀、脊、腹等其他相關(guān)結(jié)構(gòu)受力不均，而造成功能障礙。故膝骨關(guān)節(jié)炎的推拿治療主要以調(diào)膝為主舒筋助運，輔以調(diào)髖、調(diào)脊和調(diào)腹整體治療，配合自主功能鍛練強筋束骨。張振宇教授以四位一體整體與局部相結(jié)合為指導思想，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得了較好的療效，而為了更好地服務(wù)臨床，進一步提高療效，我們將繼續(xù)對此進行觀察研究。