半夏厚樸湯治療消化系統(tǒng)疾病的臨床探析

王捷虹 蔣鵬燕 王咸寧

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化一科，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！痹綄橹委煛懊泛藲狻彼O(shè)，所謂“炙”，《說文解字》釋其義：“炙，炮肉也。從肉，在火上?！薄芭L”，《辭海》中注為“切成小塊的肉”。在中醫(yī)學(xué)中，炙肉大多被用來比喻壅塞于咽喉部的頑痰，因其吞吐不得，似有梅核梗阻，故古人借此命名。此外，患者往往兼有情志抑郁、前胸憋悶不快，或咳或嘔之臨床表現(xiàn)，多見于女性[1]。此證患者常被診斷為西醫(yī)學(xué)中的慢性咽炎、咽神經(jīng)官能癥、抑郁癥等。近年來，本方的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，不僅治療“梅核氣”，其他疾病凡其病機(jī)屬“痰氣交阻”者，均可用本方化裁治療[2]。筆者認(rèn)為半夏厚樸湯的方藥組成、功效特點(diǎn)與上消化道疾病“胃以降為和”的生理特點(diǎn)和“胃失和降、胃氣上逆”的病理特點(diǎn)相符合，故在臨床診治多種消化道疾病時(shí)常常選用本方，并收到了確切的效果。

1 半夏厚樸湯在消化系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用

1.1 通補(bǔ)兼施，順脾胃之性

脾與胃共稱為“后天之本”，然二者生理特點(diǎn)有異：根據(jù)臟腑屬性，脾為臟，宜實(shí)而不滿；胃為腑，宜滿而不宜實(shí)，脾喜燥、胃喜潤(rùn)。脾胃病病因繁雜、病機(jī)有異，故治則治法亦當(dāng)不同。脾臟為陰中之至陰，喜補(bǔ)惡攻，“土旺則四時(shí)不受邪”，故脾病多虛，所謂“虛則太陰”，臨床上出現(xiàn)氣短乏力、畏寒、便溏等癥；胃腑屬陽，喜通而惡滯，滯則氣機(jī)郁結(jié)，氣郁則諸郁皆生，所謂“實(shí)則陽明”，臨床出現(xiàn)胃痞、胃痛等癥[3]。然而，臨床上單純的虛證、實(shí)證往往并不多見，虛實(shí)相兼最為常見，具體而言：①因虛致實(shí)，寒溫不適、饑飽不調(diào)、藥毒之屬均可損耗脾氣，病久則脾愈虛，脾虛則痰濕、濕熱、瘀血、飲食容易內(nèi)積，阻滯氣機(jī)，形成痰濕內(nèi)盛、中焦?jié)駸帷⒀j(luò)瘀滯、飲食積滯等實(shí)證證候。②由實(shí)致虛，若喜食辛辣之物致脾胃積熱，傷及陰精，則會(huì)形成胃陰不足之證；若因中焦氣機(jī)不暢而郁結(jié)于內(nèi)，久之阻礙水谷精微的輸布代謝，則會(huì)形成中氣不足之證候；若其人素體陽氣虛弱，病久則脾陽虛更甚。

筆者通過分析消化道病變的常見癥狀和證素特征，發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯在通與補(bǔ)的方面與脾胃之性相合，原方中既有茯苓、生姜健脾補(bǔ)虛之藥物，更有半夏、厚樸、紫蘇葉等通降之品。臨床運(yùn)用中，筆者常不拘原方、靈活加減。若病機(jī)以虛為主，適當(dāng)減半夏、厚樸之量，加大茯苓劑量，并加用黨參、白術(shù)、甘草等健脾之品，為防止補(bǔ)而生滯，同時(shí)用少量砂仁、木香等理氣之品；若實(shí)邪偏盛，則辨其實(shí)證主要證素而施劑：痰濁內(nèi)阻者選用旋覆花、代赭石、陳皮等，脾胃濕熱者加黃芩、黃連、豬苓、通草等，腑氣不通者用大黃、檳榔、沉香、枳實(shí)等，肝胃郁熱者常合用左金丸加減，瘀血內(nèi)阻者可合用血府逐瘀湯加減，宿食內(nèi)滯者可合用保和丸加減。

1.2 升降共調(diào)，理脾胃氣機(jī)

“百病皆生于氣” 的觀點(diǎn)指明了氣機(jī)失調(diào)是機(jī)體發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。脾胃同居中焦，位于五臟的中心，與其他臟腑的聯(lián)系最為緊密[4]。中焦翰旋中氣，脾升則肝氣、腎氣隨之升，水谷精微由此運(yùn)輸至頭、目及全身，胃降則肺氣、心氣隨之降，水谷之濁氣由胃氣下傳而排出體外，脾升胃降帶動(dòng)全身氣機(jī)的升降有序，正如《醫(yī)學(xué)求是》所言：“中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋；中氣敗，則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣?！痹谂R床上，脾不升清，則水反為濕，谷反為滯，可見頭暈乏力、便溏等，胃不降濁可出現(xiàn)嘔惡、噯氣、呃逆、胃痞等癥。除此之外，脾胃功能的正常運(yùn)行有賴于肝的疏泄作用，所謂《素問·寶命全形論》之言：“土得木而達(dá)。”若肝氣不疏、脾土壅滯，則會(huì)出現(xiàn)納呆、腹部悶痛等；若肝氣疏泄太過，橫犯脾土，則可見吐酸、胸骨后燒灼等不適癥狀[5]。

葉天士云：“治中焦如衡，非平不安?！蓖ㄟ^分析半夏厚樸湯的配伍特點(diǎn)及治療上消化系統(tǒng)疾病的臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯苦辛合用，正合恢復(fù)氣機(jī)升降之意，方中厚樸、半夏下氣除滿，生姜、蘇葉溫中寓通，臨證使用時(shí)，常施加以少量柴胡、升麻、葛根等升舉脾氣，或有實(shí)邪甚者，加用較大劑量的枳實(shí)、少量降香以增強(qiáng)破氣除滿之功，隨其證素靈活加減藥物，如此則胃降而脾升，濁氣去而清氣生，諸癥可漸平。此外，結(jié)合“治肝可以安胃”的理論及臨床實(shí)踐，通過調(diào)肝安胃之法可以進(jìn)行全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)，臨床常加用柴胡、郁金、佛手、薄荷等以調(diào)達(dá)肝氣，促進(jìn)脾胃氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。尤其在治療胃食管反流病、膽汁反流性胃炎上頗有療效。

1.3 身心同治，重視整體療法

情志致病理論在中醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，情志太過則易損五臟，各種情緒、心理因素的變化均會(huì)影響機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展[6-8]。近年來，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，科技進(jìn)步速度加快，人們醫(yī)療觀念的不斷增強(qiáng)，消化心身癥的概念被提出[9]。消化心身癥是指社會(huì)心理因素引起情志過度變動(dòng)，導(dǎo)致消化道器質(zhì)性病變或胃腸功能紊亂，而出現(xiàn)各種消化道癥狀的疾病。具體可從兩方面分析：①因郁致病?，F(xiàn)代社會(huì)人們工作、生活壓力大，憂思、郁怒內(nèi)生，憂思傷脾、郁怒傷肝，氣血運(yùn)行不暢、臟腑氣化失司，致痰濁、瘀血內(nèi)生，氣、痰、瘀相互交結(jié)，導(dǎo)致病情反復(fù)。②因病致郁：病久不愈，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)、多愁善思，不良情緒又可影響甚至加重病情，長(zhǎng)此則疾病更加難以治愈。故在治療上應(yīng)身心同調(diào)，在緩解患者胃腸不適癥狀的同時(shí)，注重精神治療和心理疏導(dǎo)，身心同治，從整體觀的角度統(tǒng)一把握病因、病情、病勢(shì)之關(guān)聯(lián)，以免病情遷延、影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

研究分析表明，半夏厚樸湯具有多種活性成分和作用靶點(diǎn)、多條信號(hào)通路，能夠豐富胃黏膜血流量，修復(fù)胃黏膜，并具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、抗抑郁作用[10-12]。半夏具有抗?jié)儭⒖寡?、止嘔作用[13]。厚樸含有多種抗炎、保護(hù)胃黏膜的成分靶點(diǎn)，可參與細(xì)胞代謝，厚樸酚可增加胃腸動(dòng)力[14-15]。茯苓有效成分可調(diào)節(jié)消化道屏障功能，茯苓水提取物可減少核因子激活的B 細(xì)胞κ-輕鏈增強(qiáng)和腫瘤壞死因子α 的生成，而發(fā)揮抗炎作用[16-17]。紫蘇提取物能夠抑制白細(xì)胞介素-6 的生成，并阻斷其炎癥信號(hào)傳導(dǎo)[18]。生姜提取物6-姜酚能夠促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、增殖細(xì)胞核抗原以促進(jìn)傷口愈合[19]。值得重視的是，半夏厚樸湯的情緒調(diào)節(jié)作用一直被學(xué)者及臨床醫(yī)師們所認(rèn)同，不僅有抗抑郁作用，也能用來治療失眠、重癥監(jiān)護(hù)室綜合征、小兒多發(fā)抽動(dòng)癥等感覺異常性疾病[20-24]。近年來，越來越多的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)其抗抑郁作用機(jī)制進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的高反應(yīng)性，減緩神經(jīng)元萎縮，減輕氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平[25-28]。臨床上運(yùn)用半夏厚樸湯治療情緒相關(guān)性消化系統(tǒng)疾病，病機(jī)屬痰氣交阻者，配合言語開導(dǎo)、暗示療法、五音療法、氣功療法常能收到可觀的效果。

2 典型病案

2.1 病案一

患者，61 歲，女，初診：2015 年5 月20 日，就診醫(yī)院：陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。以“反酸2 個(gè)月”為主訴來診?，F(xiàn)病史：患者2 個(gè)月前無明顯誘因反酸明顯，進(jìn)食后加重，胸骨后燒灼難安，噯氣，咽部有黏痰難以咳出，口苦口干，常暗生悶氣，舌淡紅，苔黃稍膩，脈弦緩。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸（痰氣交阻兼痰熱郁肺證）。治以理氣寬胸、化痰清熱。處方：法半夏10 g、川厚樸10 g、云茯苓15 g、干姜8 g、蘇梗15 g、黃芩10 g、陳皮10 g、浙貝10 g、川芎10 g、海螵蛸15 g、黃連6 g、吳茱萸2 g、甘草6 g，7 劑，日1 劑，水煎服，飯后2 h 分兩次服。二診（2015 年5 月27 日）：反酸、噯氣均較前明顯緩解，偶有胸骨后灼痛、口苦，仍有咽部不適，伴咯痰黏稠難咳，伴見胃脘脹痛，便溏，周身乏困，不欲進(jìn)食，眠淺易醒，舌淡紅、苔色轉(zhuǎn)為淡黃、苔質(zhì)仍膩，脈滑。中醫(yī)辨證：中焦氣虛不運(yùn)，痰濁阻滯。以運(yùn)脾化濕、行氣寬中為法。處方：法半夏12 g、川厚樸10 g、茯苓15 g、蘇梗10 g、黨參10 g、干姜10 g、麩炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、雞內(nèi)金10 g、甘草6 g，7 劑，服法同前。三診（2015 年6 月3 日）：上述癥狀均已不明顯，納量漸增，舌淡，苔薄稍黃，脈沉滑。予二診方不變，服用半月，后查胃鏡示：食管黏膜未見異常。囑注意節(jié)制飲食，忌冷膩之物，調(diào)情志，勿抑郁。

按語：筆者通過長(zhǎng)期臨床研究，認(rèn)為胃食管反流病在中醫(yī)方面發(fā)病的核心病機(jī)是痰氣交阻，《醫(yī)方集解·理氣之劑》云：“氣郁則痰聚，故散郁必以行氣化痰為先。”故常選用半夏厚樸湯加味。處方以半夏為君，旨在化痰散結(jié)、降逆和胃，臣以厚樸下氣除滿，君臣相伍，則降氣化痰之功著；臨床治療胃食管反流病時(shí)，筆者將蘇葉換成蘇梗。蘇梗具有行氣寬中降逆的功效，《別錄》中記載蘇梗：“主下氣，除寒中?！惫P者還將生姜換成干姜，干姜辛溫，散結(jié)降逆的功效強(qiáng)于生姜。茯苓擅滲濕健脾，又可增強(qiáng)半夏化痰之效，同蘇梗、干姜共為佐藥。在此基礎(chǔ)上，筆者常加用陳皮理氣化痰，加川芎行氣活血，加甘草益脾和中，調(diào)和諸藥。

2.2 病案二

患者，女，27 歲，初診：2019 年10 月21 日，就診醫(yī)院：陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。主訴：胸骨后不適1 年?；颊? 年前因情緒刺激出現(xiàn)前胸部疼痛，具體部位為自咽部至胃脘所經(jīng)部位，伴燒灼，口吐酸水，口干多飲，口苦，時(shí)有胃脘部隱痛，自服“慶大霉素”及中成藥治療，效果不明顯，上癥間斷發(fā)作，現(xiàn)癥見：自咽至胃脘所經(jīng)部位燒灼疼痛，口干多飲、口苦，時(shí)有心慌氣短乏力，納食可，寐可，大便1 日兩行、質(zhì)稀，小便色黃。舌暗紅，苔厚膩，脈滑。輔助檢查：胃鏡提示慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌（-）。心電圖檢查無異常。中醫(yī)診斷：胸痹（痰熱氣滯交阻證）。治法：行氣和胃，清熱化痰。處方：（半夏厚樸湯加減）厚樸10 g、法半夏10 g、紫蘇梗15 g、茯苓15 g、連翹10 g、瓜蔞皮15 g、丹參20 g、浙貝10 g、白及10 g、黃芩10 g、刺猬皮10 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分兩次服。二診（2019 年11 月8 日）：訴服上方效可，現(xiàn)胸骨后疼痛減輕，燒心，口干咽干，鼻塞，時(shí)有惡心干嘔，無咽痛，夜休一般，大便正常，尿黃，舌淡紅，苔黃稍膩，脈細(xì)滑。治法：化痰行氣、降逆潤(rùn)燥，上方去瓜蔞皮，加玄參15 g、麥冬10 g，10 付，服法及用量同前。三診（2019 年11 月18 日）：訴服藥效可，現(xiàn)胸骨后微有刺灼感，余無特殊不適。繼以上方14 劑以鞏固療效，并囑其清淡易消化飲食，慎食生冷刺激之物，服藥后上癥漸除。

按語：本案以胸骨后不適為主訴，故屬中醫(yī)“胸痹”之范疇。患者為年輕女性，性情急躁，久之致肝氣不調(diào)，逆氣乘脾犯胃，加之工作壓力大，思慮傷脾，脾之運(yùn)化受礙，郁而化痰，痰氣郁結(jié)阻于胸中、中焦，故見胸骨后疼痛、上腹痛。視其舌質(zhì)暗，苔厚膩，切其脈滑可知其病機(jī)為肝脾不和、痰氣交阻，故治以此方。方中以苦辛之半夏為君，具有散結(jié)降逆之功；臣以苦辛溫之厚樸，協(xié)佐藥紫蘇梗調(diào)氣暢中；茯苓甘淡，亦為佐藥，取其健脾化痰之效；另加瓜蔞皮、黃芩清熱燥濕，刺猬皮制酸止痛，丹參、連翹加強(qiáng)清熱散結(jié)之功。方中運(yùn)用辛開苦降之法，將化痰散結(jié)之法與理氣降逆之法巧妙結(jié)合，并解郁寬胸，如此則氣機(jī)暢通、痰涎不生，諸癥可平。

3 體會(huì)

半夏厚樸湯原為治療梅核氣之專方。但筆者從此方的方義分析發(fā)現(xiàn)，此方很適合病變臟腑主要在胃的上消化道疾病，符合“胃以降為和，腑以通為補(bǔ)”的生理特點(diǎn)，尤善用于胃食管反流病、咽喉反流性疾病、慢性淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎等。以上4 個(gè)疾病病機(jī)關(guān)鍵臟腑都在胃，關(guān)鍵病機(jī)均為痰氣交阻，用半夏厚樸湯行氣化痰、和胃降逆，著重于氣機(jī)的調(diào)暢及痰濕的消除，這也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治則。筆者在臨床上多將蘇葉換為蘇梗，梗如胃，蘇梗善于行氣和中、理氣降逆、開胃醒脾，蘇梗適合脾胃病的治療；再者將生姜換為干姜，生姜發(fā)汗解表，干姜溫中降逆、通經(jīng)活絡(luò)，用干姜更適合于治療脾胃病?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，本方中5 味藥都有調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、保護(hù)胃黏膜、抗?jié)兊淖饔?，且本方具有抗抑郁作用。半夏厚樸湯的適應(yīng)癥范圍十分廣泛，不僅僅用于梅核氣，臨床上可用于治療多種消化道疾病，我們應(yīng)源于經(jīng)典，而不拘泥于經(jīng)典，繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，讓經(jīng)典名方發(fā)揚(yáng)光大。