黃文政教授辨治反復(fù)發(fā)作性單純下尿路感染經(jīng)驗總結(jié)*

呂陽 ，姜晨 ，朱鵬宇 ，黃文政

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

尿路感染，又稱泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道感染，以膀胱刺激征、尿檢可見白細(xì)胞為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)感染部位可分為上尿路感染與下尿路感染。2014年中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會發(fā)布的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]對尿路感染的常見分類進(jìn)行了闡述：根據(jù)兩次感染之間的關(guān)系，可分為孤立或散發(fā)感染和反復(fù)發(fā)作性感染，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步細(xì)分為再感染和復(fù)發(fā)；根據(jù)感染發(fā)生的尿路狀態(tài)，可分為單純性尿路感染、復(fù)雜性尿路感染、尿膿毒血癥和男性生殖系統(tǒng)感染。在此之中，反復(fù)發(fā)作性單純性下尿路感染是臨床中較為常見、治療較為棘手的一種類型，往往存在多重耐藥菌感染，且圍絕經(jīng)期女性患者較多[2]、患者癥狀不易徹底緩解，是眾多醫(yī)家關(guān)注的重點問題。

黃文政教授是首屆全國名中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作50余年，對慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合診治有著豐富的臨床經(jīng)驗，對反復(fù)發(fā)作性單純性下尿路感染的病因病機(jī)、辨證論治有其獨(dú)到的見解。筆者在侍診中發(fā)現(xiàn)黃教授辨治將本病分為急性期和慢性恢復(fù)期兩個階段辨證論治，遣方用藥多選用和法和解表里，體現(xiàn)了其早年提出的“疏利少陽三焦，標(biāo)本兼治”法[3]，往往療效頗佳。故筆者就黃教授臨證辨治反復(fù)發(fā)作性單純下尿路感染經(jīng)驗進(jìn)行初步的歸納總結(jié)，以饗同道。

1 主張分期論治

黃教授臨證以淋證辨治本病，且主張分期論治。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為急性期和慢性恢復(fù)期。急性期一般對應(yīng)西醫(yī)分類中的再感染和復(fù)發(fā)，患者此時處于急性感染階段，排尿頻急澀痛、腰腹疼痛等臨床癥狀較重，部分可出現(xiàn)惡寒高熱等全身癥狀，尿常規(guī)可檢出白細(xì)胞、細(xì)菌甚至管型；而慢性恢復(fù)期多對應(yīng)了西醫(yī)分類中的無癥狀菌尿和尿道綜合征，此階段患者或僅存在細(xì)菌尿，或僅出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)相對輕微但纏綿難愈。

2 對病因病機(jī)的認(rèn)識

黃教授臨證重視分析疾病的病因病機(jī)，注重疾病的發(fā)展變化規(guī)律，認(rèn)為急性期以邪實為主要矛盾，慢性恢復(fù)期以本虛為主要矛盾，瘀血可貫穿本病始終。具體分述如下。

2.1 急性期 黃教授認(rèn)為，素有下焦氣機(jī)不利，同時或外感風(fēng)、濕、熱邪內(nèi)傳入里，或嗜酒嗜肥甘厚味，或素體濕熱偏勝，導(dǎo)致濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中下焦，阻礙氣機(jī)，從而引發(fā)急性感染。

《靈樞·營衛(wèi)生會》記載：“下焦如瀆?！逼渲校盀^”指“水溝，小渠”，是運(yùn)用取類比象的方法顯示了下焦作為水道的作用?！八日撸２⒕佑谖钢?，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下。濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”三焦總司氣化，下焦疏暢一可使中焦產(chǎn)生的糟粕被運(yùn)行輸布、灌滲至膀胱，二可司膀胱氣化功能，從而引導(dǎo)糟粕隨尿液排出。若下焦氣機(jī)不利，兼夾濕熱壅塞水道、阻礙氣機(jī)，則糟粕無法下滲膀胱，同時膀胱氣化失司，導(dǎo)致糟粕與尿液均難以順利排出，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、淋漓不盡、小腹脹滿等臨床表現(xiàn)。

2.2 慢性恢復(fù)期 正常情況下，本病急性期患者經(jīng)合理治療后一般可無遺留表現(xiàn)而痊愈；若還存在其他致病因素，則易遷延至慢性恢復(fù)期。黃教授認(rèn)為，臨證?？梢姼惺芎啊⑶橹臼д{(diào)、先天稟賦不足、勞傷久病等因素，導(dǎo)致患者余邪難清、臟腑虧損，病勢進(jìn)展至慢性恢復(fù)期，病情反反復(fù)復(fù)、遷延難愈。此外，部分患者在急性期的治療中用藥欠規(guī)范。過早、大劑量、長療程應(yīng)用抗生素，使得致病菌耐藥嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作的尿路感染再次應(yīng)用抗生素治療難以取效。常用的清熱通淋中藥性味多偏于寒涼，雖能一時控制急性期病情，但導(dǎo)致正氣虛損、病根殘留，一旦再受寒涼、勞累、情志等因素影響，便引發(fā)再感染或復(fù)發(fā)，甚至上行出現(xiàn)上尿路感染。正氣虛損、病邪深伏使得單純運(yùn)用清熱利濕法難以取效，矛盾愈發(fā)突出，治療難度不斷加大。

2.3 瘀血為病 黃教授認(rèn)為，瘀血可貫穿本病始終。急性期起病快、發(fā)展迅速，部分患者失治誤治，致使?jié)駸岵Y(jié)，損傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為血尿?！堆C論》有云：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。故在急性期，既可見血尿，亦可見瘀血。慢性恢復(fù)期氣陰虧虛，氣虛無以行血，陰傷則血少，血行不暢、瘀于脈中，亦可發(fā)為瘀血。與此同時，瘀血又與濕熱相搏結(jié)，最終瘀熱互結(jié)，病勢深痼，遷延日久不愈。

3 對辨證論治的認(rèn)識

基于上述認(rèn)識，建立在“疏利少陽三焦，標(biāo)本兼治”的學(xué)術(shù)思想上[3]，黃教授主張根據(jù)疾病分期辨證論治：急性期以祛邪為主，兼理氣固本；慢性恢復(fù)期以扶正為主，兼清利伏邪；同時重視活血止血、化瘀生新。這一治療原則兼顧了扶正與驅(qū)邪的平衡，攻補(bǔ)兼施。

3.1 急性期辨治 急性期下焦氣機(jī)不利，濕熱壅盛，甚則并存互結(jié)之瘀熱，臨證多見膀胱濕熱證和肝經(jīng)濕熱證。治療應(yīng)以清利濕熱、宣通水道為原則，切忌應(yīng)用大量苦寒之品瀉火解毒。

3.1.1 膀胱濕熱證 本證以小便不利、水腫、腰及小腹酸脹痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)較多，治療以清利膀胱濕熱為主，常用柴苓湯加減治療?！兜は姆ǜ接唷芬孕〔窈鷾衔遘呱椴褴邷髦巍皽夭“l(fā)熱，泄瀉，里虛者”。但黃教授常用柴苓湯則來自于《景岳全書》，其由柴胡、黃芩、茯苓、澤瀉、白術(shù)、豬苓組成，主治“身熱煩渴”。其中，柴胡、黃芩一透一清，一升散一降泄，共奏清利邪熱之功；茯苓、澤瀉淡滲利水，通利小便，使邪熱自小便出?？梢姴褴邷泻徒獗砝?、分利陰陽、淡滲利水、清利濕熱之效，是為本證主方。排尿期間疼痛為濕熱，可酌情加用大血藤、敗醬草清熱利濕，活血行瘀；排尿后膀胱三角區(qū)疼痛為瘀熱，須合用桃核承氣湯；排尿澀痛、點滴不盡者，可加六一散、王不留行、冬葵子引藥入經(jīng)，通利竅道；熱毒內(nèi)蘊(yùn)，釀濕為痰者，往往尿常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)多，可加用白頭翁、馬齒莧清熱解毒。

3.1.2 肝經(jīng)濕熱證 本證以尿頻尿急、腰痛、尿不盡、尿等待、尿分叉、陰囊濕癢、舌紅苔黃、脈弦滑為主要臨床表現(xiàn)，以男性患者為多，且既往多嗜酒或情志失調(diào)。肝疏泄功能失調(diào)，濕熱邪氣循肝經(jīng)走行于小腹、陰器之間，故名肝經(jīng)濕熱證，此證柴苓湯之力難以取效，選用龍膽瀉肝湯加減治療。方中龍膽草清利肝經(jīng)濕熱；梔子、澤瀉、木通、車前子瀉火利尿，使?jié)駸犭S小便而出；柴胡、黃芩疏利少陽肝膽之氣，引諸藥歸肝經(jīng)；稍加當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，使邪去而不傷陰血?！稄埵厢t(yī)通·汗》記載：“陰間有汗。屬下焦?jié)駸?。龍膽瀉肝湯加風(fēng)藥一二味。風(fēng)能勝濕也?！憋L(fēng)藥可順肝木之性，使其疏通暢達(dá)，以期協(xié)助宣散清瀉肝經(jīng)邪熱的目的，故黃教授常在龍膽瀉肝湯基礎(chǔ)上加用防風(fēng)、薄荷等歸肝經(jīng)、膀胱經(jīng)的風(fēng)藥。

3.2 慢性恢復(fù)期辨治 本期病邪未凈，臟腑虛損，仍遺留少許癥狀體征，需要繼續(xù)鞏固治療，治療以扶正為主，兼清利伏邪。黃教授在臨證實踐中發(fā)現(xiàn)，本期患者多見心、脾、腎3臟虧虛，臨床表現(xiàn)亦貼合《諸病源候論·虛勞病諸候上·虛勞候》對心勞、脾勞、腎勞的記載，故臨證分心勞、脾勞、腎勞3種證型治療。因此，此期在臨床中可稱之為“勞淋”。另有少數(shù)患者病程日久，反復(fù)出現(xiàn)尿頻尿急、排尿灼熱刺痛等表現(xiàn)，單純藥物治療起效慢，亦可針?biāo)幉⒂茫狐S教授借鑒了本院楊兆剛教授的“定向透刺”法[4]，通過刺激骶尾神經(jīng)叢，調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌，改善相關(guān)癥狀，取得了令人滿意的療效。

3.2.1 心勞 素體心陰不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)加重氣陰虧虛，發(fā)為心勞。癥見心悸、氣短、善忘、口干、口腔潰瘍，甚則心中虛煩、虛熱，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。此外，排尿澀痛、小腹墜脹、腰酸痛等癥雖較急性期明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在。本證病機(jī)特點為氣陰不足，下焦?jié)駸幔我云窖a(bǔ)氣陰，兼清余邪，方用清心蓮子飲加減。《太平惠民和劑局方》記載：“清心蓮子飲……及病后氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱。藥性溫平，不冷不熱……”其中生黃芪、人參、麥冬補(bǔ)氣養(yǎng)陰，柴胡、黃芩疏利少陽三焦，石蓮子、地骨皮、車前子、茯苓、甘草清心安神、清利余邪。全方平補(bǔ)平瀉，攻補(bǔ)兼施，用于治療此階段下尿路感染患者恰到好處。

3.2.2 脾勞 素體脾氣虛，濕熱困脾，發(fā)為脾勞。脾氣虛則癥見神疲乏力、食少便溏、下腹墜甚，甚則胃脘隱痛、排尿澀痛難忍，舌淡邊有齒痕，苔薄黃或薄白，寸關(guān)脈弱而尺脈大。此為上虛下實，中氣下陷至小腹，致中焦脾胃虛弱，下焦氣閉實滿，方用補(bǔ)中益氣湯，酌加淡滲利濕之品。黃教授善用補(bǔ)中益氣湯治療各類雜病上虛下實證，常告誡應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯重在升提。特別是在治療此類淋證患者時，少補(bǔ)元?dú)夥侥苌岬卯?dāng)，大補(bǔ)元?dú)獠粌H愈加斂邪體內(nèi)，且可反致氣陷下焦、實者更實?？梢婞S教授不僅精妙選方用藥，更對配伍、劑量有很深的研究和豐富的臨床經(jīng)驗。

3.2.3 腎勞 素體腎陰不足，或圍絕經(jīng)期婦女腎氣漸衰，天癸欲竭，腎氣不固、膀胱氣化不利，發(fā)為腎勞。若腎陰虛則腰膝酸軟、排尿無力、余瀝不盡，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。此為腎氣虧虛，下焦?jié)駸幔接弥氐攸S丸加味。六味地黃丸為滋腎陰、補(bǔ)腎氣的經(jīng)典方劑，其中干熟地黃、山萸肉、山藥為“三補(bǔ)”，茯苓、牡丹皮、澤瀉為“三瀉”；知柏地黃丸在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加知母、黃柏滋陰瀉火，加強(qiáng)了清熱作用，濕熱邪氣得清，腎氣陰得補(bǔ)，則“陰平陽秘，精神乃治”。

3.3 重視活血化瘀 瘀血貫穿病程始終，急性期、慢性恢復(fù)期均可兼夾尿血、瘀血，治以活血止血、化瘀生新，臨證根據(jù)癥狀不同酌情加減用藥。黃教授問診仔細(xì)，辨證精確，同為水、熱、瘀互結(jié)膀胱，若表現(xiàn)為排尿后膀胱三角區(qū)疼痛，屬輕癥，合用桃核承氣湯即可愈[5]；若排尿澀痛、尿色赤，甚則肉眼血尿，屬重癥，當(dāng)予豬苓湯合化血丹加減治療。其中化血丹源自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中三七、花蕊石化瘀血而不傷新血，血余炭止血而兼補(bǔ)血，合以豬苓湯阿膠滋陰補(bǔ)血，豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，滑石滑利尿道，使搏結(jié)于膀胱的水、熱、瘀邪皆隨尿液而下，同時滋陰補(bǔ)血，標(biāo)本兼顧。

4 典型病案

患者女性，74歲，主因“排尿灼熱伴肉眼血尿間作2個月”于2016年12月3日就診于黃教授門診。現(xiàn)病史：2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)排尿灼熱，伴肉眼血尿時作，就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，查尿常規(guī)示紅細(xì)胞 17.90個/μL，白細(xì)胞 184.20個/μL，上皮細(xì)胞2.30個/μL，泌尿系統(tǒng)彩超無明顯異常，對癥予口服左氧氟沙星片（0.5 g，每日1次）治療，癥狀未能緩解，肉眼血尿逐漸頻繁?？滔拢夯颊呱袂?，精神可，排尿灼熱，納可，夜寐安，大便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：熱淋（膀胱濕熱證）。西醫(yī)診斷：泌尿系統(tǒng)感染。治法：清熱利濕，活血化瘀。處方：柴胡 15 g，黃芩 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，白頭翁 30 g，馬齒莧 30 g，扁蓄 15 g，瞿麥 15 g，桃仁10 g，酒大黃 6 g，肉桂 6 g，炙甘草 10 g，冬葵子 15 g，王不留行15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g。共10劑，水煎服，每日1劑，分兩次服，每次150 mL。

2診（2016年12月13日）：復(fù)查尿常規(guī)示蛋白（±），潛血（+），紅細(xì)胞計數(shù) 20.00個/μL，白細(xì)胞計數(shù)20.00個/μL。服藥后出現(xiàn)泄瀉，大便每日行十余次，排尿灼熱減輕，舌紅苔少，脈弦細(xì)?；颊咝篂a或與組方多寒涼、瀉下有關(guān)，故可酌減此類藥物，并輔以止瀉治療，處方如下：前方去桃仁、酒大黃、肉桂，加葛根15 g、黃連10 g、砂仁6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服，每次150 mL。

3診（2016年12月20日）：復(fù)查尿常規(guī)示蛋白（-），潛血（++），紅細(xì)胞計數(shù) 18.00個/μL，白細(xì)胞計數(shù)37.00個/μL。泄瀉已止，大便日行1～2次，排尿灼熱減輕但未竟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)?；颊咝篂a已止，不必繼續(xù)止瀉；但其病情仍未徹底緩解，提示“病重藥輕”，應(yīng)在繼續(xù)目前治法的基礎(chǔ)上增強(qiáng)清熱利濕之功效，處方如下：前方去葛根、黃連，加知母10 g、黃柏10 g、鳳尾草30 g、薺菜花30 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服，每次150 mL。

4診（2016年12月27日）：復(fù)查尿常規(guī)示蛋白（-），潛血（-），紅細(xì)胞計數(shù) 0～2個/HP，白細(xì)胞計數(shù)0個/HP。排尿灼熱緩解，舌紅苔少，脈細(xì)弦?；颊卟∏榫徑?，可稍加鞏固療效后停藥，處方如下：前方去冬葵子、王不留行，加地黃15 g、牡丹皮10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服，每次150 mL。另予口服加味逍遙丸（1丸，每日2次）、知柏地黃丸（1丸，每日2次）鞏固療效。

按語：本案患者為老年女性，病情已達(dá)2個月，應(yīng)積極治療以防其遷延為慢性泌尿系感染。結(jié)合患者病史及臨床所得，不難辨為急性期之膀胱濕熱證。但由于該患者病程較長，濕熱蘊(yùn)于三焦，一方面阻礙氣機(jī)的運(yùn)動，另一方面阻礙津氣血津液的運(yùn)行，血液運(yùn)行不暢，可致瘀血內(nèi)阻。而濕熱、瘀血互結(jié)，可成瘀熱。即使患者尚未出現(xiàn)明顯的尿后疼痛，也應(yīng)酌情合入清熱祛瘀之法。在具體組方用藥中，黃教授除合用桃核承氣湯外，還配伍了冬葵子、王不留行以加強(qiáng)清熱利濕、活血解毒之功。此外，在本次病程中患者曾出現(xiàn)肉眼血尿，就診期間尿紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高，黃教授臨床診治血尿多配伍知母、黃柏、鳳尾草、薺菜花、地黃、牡丹皮等清熱解毒、涼血止血藥物；而針對病情較輕或已得到緩解的尿血患者，黃教授常常建議患者口服加味逍遙丸及知柏地黃丸以涼血止血，從而達(dá)到控制血尿、防治復(fù)發(fā)的作用。

5 總結(jié)

本文論述了黃教授辨治反復(fù)發(fā)作性單純下尿路感染的臨床經(jīng)驗。黃教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，將本病分為急性期和慢性恢復(fù)期以分期論治，急性期下焦氣機(jī)不利、濕熱壅盛，慢性恢復(fù)期重視病邪未凈、臟腑虛損，同時重點關(guān)注瘀血對本病的負(fù)面作用。在治療上，黃教授針對不同分期、不同證型均有著獨(dú)到的組方用藥見解，值得臨床進(jìn)一步學(xué)習(xí)運(yùn)用，不斷提高診治本病的臨床療效。