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    眼底黃斑水腫之三陰辨治思考

    2022-12-07 07:46:08宋海姣
    關(guān)鍵詞:水濕太陰少陰

    宋海姣 金 明

    1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病科,北京 100010;2.中日友好醫(yī)院眼科,北京 100029

    眼底黃斑水腫作為多種眼科疾病的并發(fā)癥而為臨床常見(jiàn),在組織學(xué)上是指眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)細(xì)胞外液異常積聚,可造成患者中心視力減退、視物變形等,嚴(yán)重影響患者視覺(jué)效果[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床最常見(jiàn)且可引起眼底黃斑水腫的眼科疾病[2]。黃斑水腫是導(dǎo)致這些原發(fā)病患者視力損害的主要原因[3-5]。目前西醫(yī)對(duì)該病的治療以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子為一線用藥、糖皮質(zhì)激素為二線治療選擇,此外還有視網(wǎng)膜激光光凝、手術(shù)等療法[6]。但由于治療條件、長(zhǎng)期效果、并發(fā)癥及費(fèi)用等問(wèn)題,仍有相當(dāng)部分患者視力難以恢復(fù)。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療眼底黃斑水腫方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),臨床多有報(bào)道中藥聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物或激光治療可顯著改善視功能,有效減輕黃斑水腫[7-8]。在具體辨證用藥方面,多數(shù)醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿皆屬于脾”的理論從健脾利水入手,然《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》有“三陰結(jié)謂之水”[9]之論。本文試從三陰辨治角度來(lái)探討眼底黃斑水腫的病機(jī)和治法,以期拋磚引玉,為眼底黃斑水腫的中醫(yī)藥治療啟示新的思路。

    1 源流及釋義

    水液有形,其性寒潤(rùn)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”可見(jiàn),機(jī)體水液代謝與手太陰肺、足太陰脾、足少陰腎的氣化功能密切相關(guān)[10]?!叭幗Y(jié)謂之水”中“三陰”即指手太陰肺、足太陰脾、足少陰腎三條陰經(jīng)?!叭幦?yáng)”之稱源于陰陽(yáng)理論,是一陰一陽(yáng)的進(jìn)一步深化,一陰化生太陰、少陰、厥陰三陰,一陽(yáng)化生太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)[11]?!端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》云:“何謂氣有多少,形有盛衰?陰陽(yáng)之氣,各有多少,故曰三陰三陽(yáng)?!盵9]可見(jiàn)以三陰三陽(yáng)來(lái)命名十二經(jīng)脈,與人體經(jīng)脈循行部位、絡(luò)屬臟腑功用的陰陽(yáng)盛衰有關(guān)。

    “結(jié)”即“壅結(jié)、澀滯”[12]。“三陰結(jié)謂之水”即肺、脾、腎三陰之經(jīng)的氣血壅滯可導(dǎo)致水飲停聚之患。蓋水為至陰,其本在腎;水化于氣,其標(biāo)在肺;水惟畏土,其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反侮,腎虛則水無(wú)所主而妄行[13]??傊?,結(jié)合眼科臨床所見(jiàn),筆者認(rèn)為眼底黃斑水腫多由肺、脾、腎三臟火氣之衰微、陽(yáng)氣之不化、三陰之經(jīng)氣血寒滯而使水濕停聚于黃斑所致,辨治時(shí)應(yīng)兼顧標(biāo)本虛實(shí),有的放矢。

    2 眼底黃斑水腫病機(jī)辨析

    2.1 眼底黃斑水腫從手太陰肺之辨析

    肺為華蓋,主一身之氣,主宣發(fā)肅降,能通調(diào)水道,為水之上源[14]。氣無(wú)形而善動(dòng),水有形而主靜。故人體水液之輸布運(yùn)行必須依賴氣為之推動(dòng)。即所謂氣行則水行,氣滯則水停。張介賓指出:“水因氣生,氣為水母,凡肺氣所及,則水精布焉?!笔痔幏沃鳉?,為水液氣化代謝之推動(dòng)力。如太陰肺氣虧虛,宣發(fā)不及,則推動(dòng)無(wú)力,氣虛水停;如太陰肺氣壅滯,則宗氣不布,氣滯水停,水液皆能積聚于眼底,發(fā)為黃斑水腫。

    2.2 眼底黃斑水腫從足太陰脾之辨析

    《內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾位于中焦,為水液運(yùn)化輸布之樞紐。因與濕氣相感,太陰脾經(jīng)對(duì)外接納外界濕氣的影響,對(duì)內(nèi)主持體內(nèi)水濕的代謝。如太陰脾氣虛弱,健運(yùn)失司,水谷精微無(wú)以運(yùn)化傳輸,清氣不升,濁陰不降,水濕停聚,上犯于目而成眼底黃斑水腫?!兜は姆ā分赋觯骸八[,因脾虛不能制水而妄行,當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾,使脾氣得實(shí),則自能健運(yùn)升降,運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)則水自行……?!盵15]臨床上內(nèi)科常見(jiàn)的全身性水腫患者中醫(yī)辨證多屬脾虛失運(yùn)。研究表明,在眼底黃斑疾病患者中,辨證屬脾虛者也占多數(shù),其眼底癥狀以黃斑水腫為主[16]。

    2.3 眼底黃斑水腫從足少陰腎之辨析

    腎為少陰屬水,位居于下,內(nèi)寄水火,為陰陽(yáng)之根、水之下源[17]。張介賓云:“此雖至陰之地,而實(shí)元陽(yáng)之宅?!币蚱錇檎骊?yáng)所系,故腎能主水,凡水之所生、水之所行,莫不取決于陽(yáng)氣,故腎又為氣化之源。腎和膀胱相表里,膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。腎陽(yáng)的蒸騰氣化為水液代謝之原動(dòng)力。故腎在整個(gè)水液代謝過(guò)程中起著舉足輕重的作用,如少陰腎陰陽(yáng)失衡、功能障礙必會(huì)引起人體水液代謝紊亂,因此眼底黃斑水腫常與少陰腎陽(yáng)氣化不利密切相關(guān)。

    人為有機(jī)整體,五臟六腑之間生克制化有常,一臟生病時(shí)多由子母同病、或相乘相侮等情況而影響他臟[18],如土不生金、水反侮土之類。具體來(lái)說(shuō),如太陰脾虛不能制水,氣血生化無(wú)源,久則太陰肺氣不足,少陰腎氣亦衰,太陰肺失治節(jié)不能通調(diào)水道,少陰腎陽(yáng)不足無(wú)以蒸騰氣化,則肺脾腎三陰之臟俱虛而使水濕泛濫。由此筆者認(rèn)為臨床眼底黃斑水腫多為肺脾腎三陰相干之證,三陰之臟陽(yáng)虛氣弱,溫煦失司,氣化不利為本;三陰之經(jīng)氣血壅滯、運(yùn)行不利,水濕不化,上犯于目為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

    3 眼底黃斑水腫之論治

    3.1 詳辨三陰,益氣溫陽(yáng)以固本

    任何導(dǎo)致太陰肺、脾、少陰腎三條陰經(jīng)氣血運(yùn)行不利的因素均可導(dǎo)致水飲停聚,上犯于目而為眼底黃斑水腫,其中又以肺、脾、腎三臟火氣衰微,陽(yáng)不化陰為多見(jiàn),治療首當(dāng)以益氣溫陽(yáng)以扶正固本。如見(jiàn)四肢乏力、氣短懶言、眩暈心悸、食欲不振、便溏,舌淡有齒痕,脈細(xì)弱等,可辨證為太陰脾虛,常予參術(shù)之類以健脾助運(yùn);如老年患者腰膝酸軟、乏力疲憊、怕冷、夜尿頻,舌淡、脈沉細(xì)等,可辨證為少陰虛寒,常予金匱腎氣、真武之類以補(bǔ)腎溫陽(yáng);如見(jiàn)眼科手術(shù)后繼發(fā)眼底黃斑水腫或久病咳喘、氣短聲微、自汗、易感冒,舌淡、脈細(xì)弱者,可辨證為太陰肺氣不足,常用黃芪、人參之類以補(bǔ)肺益氣等。臨證宜詳辨三陰,分經(jīng)而治。然臟腑之間關(guān)系密切,故臨床常見(jiàn)兩經(jīng)合并之證,或合并他經(jīng)之證,亦應(yīng)引起注意。當(dāng)全面分析,抓住關(guān)鍵病機(jī),治病求本。

    3.2 宣暢通利三陰,祛邪以治標(biāo)

    《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“故因其輕而揚(yáng)之,因其重而減之,因其衰而彰之……其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)?!盵9]分別闡明了病邪在上、中、下因勢(shì)利導(dǎo)的祛邪之法。再有《素問(wèn)·湯液繆醴論篇》:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,微動(dòng)四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形,開(kāi)鬼門(mén),潔凈府,精以時(shí)服,五陽(yáng)已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平?!盵9]這段經(jīng)文給出了水腫的治療原則,后世醫(yī)家也多遵從此法。即發(fā)汗和滲利小便,因勢(shì)利導(dǎo)以使水邪有去路,則能事半功倍。結(jié)合臨床實(shí)踐應(yīng)用,筆者認(rèn)為,辛開(kāi)宣肺、芳燥化濕、淡滲利尿以及化瘀利水,使三陰經(jīng)氣血通利,水濕之邪順勢(shì)而出,均為祛除水腫之邪的常用方法,且常兼以運(yùn)用。

    3.2.1 辛開(kāi)以助太陰肺宣 常用于眼科,辛散宣肺以達(dá)利水功效的中藥有麻黃、桂枝、杏仁、桔梗等。麻黃,辛、苦、微溫,歸肺、膀胱經(jīng),功能發(fā)汗解表、宣肺利水消腫,可“散目赤腫痛、水腫風(fēng)水”[19]。桂枝,味辛、甘,性溫,歸心、肺、膀胱經(jīng),有溫通血脈、溫陽(yáng)利水之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》言桂枝“主上氣咳逆……吐吸”[20]?!侗静萸笳妗分^“桂枝專入肌表,兼入心、肝,能入肺而利氣,入膀胱化氣而利水”[21]。杏仁,苦、微溫,歸肺、大腸經(jīng),可開(kāi)氣分之郁,以助肺氣宣肅之職?!侗静輦湟份d“杏仁,能解肺郁”[21]。桔梗,苦、辛,歸肺經(jīng),功能宣肺理氣,也是目病常用之引經(jīng)藥。《本草經(jīng)解》云“桔梗辛以益肺,肺通調(diào)水道”[22]。有臨床研究對(duì)眼底黃斑水腫者,以麻黃劑宣通上焦為主,也取得了一定的臨床療效[23],更啟示宣通太陰肺經(jīng)對(duì)于眼底黃斑水腫的治療作用。

    3.2.2 芳燥以助太陰脾運(yùn) 常用的芳香化濕、燥濕導(dǎo)滯以助脾健運(yùn)的藥物有藿香、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、砂仁等[24]。藿香,性辛微溫,歸脾、胃、肺經(jīng),能芳香化濕,祛暑解表,常用于夏月暑濕為患而發(fā)病者。蒼術(shù),味辛、苦,性溫,歸脾、胃、肝經(jīng),長(zhǎng)于運(yùn)脾燥濕,走而不守;常與白術(shù)伍用,白術(shù)長(zhǎng)于補(bǔ)脾化濕,守而不走。陳皮芳香醒脾,擅行脾胃之滯氣;半夏辛溫而燥,長(zhǎng)于燥濕化痰,兩者相伍為二陳湯,為化痰除濕利氣之經(jīng)典方。

    3.2.3 甘淡以助少陰通利 常用的淡滲利尿以助少陰通利的藥物有豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等[24]。豬苓,性味甘淡而平,歸腎、膀胱經(jīng),功能滲濕、利水消仲;茯苓,性平而能補(bǔ)能利,既善滲泄水濕,又能健脾寧心,其藥性和緩,補(bǔ)而不峻,利而不猛,二苓常相須為用。澤瀉,性味甘寒,歸腎、膀胱經(jīng),功能利水消腫,滲濕泄熱。清代林禮豐謂“澤瀉氣味甘寒,生于水中,得水陰之氣而能制水,一莖直上,能從下而上,同氣相求,領(lǐng)水飲之氣以下走”。車前子,性味甘,微寒,歸肝、腎、肺、小腸經(jīng),功能利水通淋,滲濕止瀉,明目而祛痰,在眼科應(yīng)用較多。

    3.2.4 化瘀以祛三陰之結(jié) 津血同源,瘀可致腫,腫可致瘀。導(dǎo)致眼底黃斑水腫的原發(fā)疾病,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等,無(wú)不有“血瘀”的病理因素[25]。血液運(yùn)行不暢、停滯不通則為瘀,瘀積血脈,氣機(jī)被遏,津液輸布失調(diào),蘊(yùn)蓄成水濕;而水濕的積聚反過(guò)來(lái)又阻遏氣機(jī),使血液運(yùn)行受阻,進(jìn)一步加重瘀血。瘀血、水濕互為因果,交互罹患。正如唐容川在《血證論》中提到“故病血者,未嘗不病水;病水者,亦未嘗不病血也”[26]。因此在治療眼底黃斑水腫時(shí),亦常配伍活血祛瘀藥物,以助滲濕利水,血水同治。常用的活血祛瘀藥物有桃仁、紅花、三七、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牛膝等,以及益母草、澤蘭等活血又兼利水之品。

    此外,在眼底黃斑水腫的治療時(shí)機(jī)上,還應(yīng)體現(xiàn)“未病先防”之思想,如“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。以視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)眼底黃斑水腫為例,根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注順序以及母病及子的規(guī)律,可知少陰心經(jīng)有瘀血阻滯時(shí)[27],必致太陰脾經(jīng)之氣血壅滯,經(jīng)行不利。故臨床對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者,可在治療中期應(yīng)用活血化瘀方藥時(shí),即加入培本健脾利水之白術(shù)、茯苓之類以防后期出現(xiàn)黃斑水聚為患,切莫等到水腫已成再施治。

    4 病案舉隅

    患者,男,59 歲,2019 年6 月23 日初診。主訴:雙眼視力逐漸下降3 年余,加重伴視物變形2 周?;颊呋? 型糖尿病10 余年,3 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊,就診于中日友好醫(yī)院,診斷為“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”,予雙眼視網(wǎng)膜激光光凝及益氣養(yǎng)陰、活血化瘀中藥治療。2 周前自覺(jué)雙眼視力較前下降,伴視物變形,遂來(lái)中日友好醫(yī)院就診??滔掳Y見(jiàn):視物模糊,伴視物變形,全身見(jiàn)乏力、手足涼麻,無(wú)口干、口渴,夜寐尚可,大便干,夜尿頻,量多清長(zhǎng),舌淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)。查:雙眼視力0.1,矯正不提高;雙眼前節(jié)無(wú)明顯異常,眼底可見(jiàn)少量點(diǎn)片狀出血、微動(dòng)脈瘤,黃斑水腫,周邊網(wǎng)膜見(jiàn)密集激光斑。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT):雙眼黃斑彌漫性水腫伴神經(jīng)上皮脫離。黃斑中心凹厚度:右眼621 μm,左眼534 μm。西醫(yī)診斷:雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(眼底激光術(shù)后)、雙眼糖尿病性黃斑水腫。中醫(yī)診斷:視直如曲(脾腎陽(yáng)虛、血瘀水泛)。治則:溫陽(yáng)利水、活血通絡(luò)。處方:黃芪20 g、生白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g、桂枝6 g、豬苓15 g、車前子10 g、杏仁10 g、丹參10 g、三七粉3 g、瞿麥30 g、生地10 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。

    二診(2019 年7 月7 日):患者訴視物較前清晰,右眼0.15,左眼0.12,近日口苦,余癥同前。處方予原方加熊膽粉0.5 g 以清肝火、佩蘭10 g 以增強(qiáng)活血利水之功。

    三診(2019 年7 月21 日):雙眼視物較前清晰,雙眼視力0.15,患者訴近日因家庭瑣事情緒較差,口腔潰瘍,口苦。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦。處方予龍膽瀉肝湯(小劑量)加薏仁15 g、玄參10 g,以清利肝膽濕熱。

    四診(2019 年8 月12 日):患者訴視物變形較前好轉(zhuǎn),口苦及口腔潰瘍已愈,夜寐差,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈弦。原方加生龍牡各30 g 以鎮(zhèn)靜安神。

    五診(2019 年9 月4 日):患者訴雙眼視力較前提高,視物變形明顯好轉(zhuǎn),無(wú)明顯不適癥狀。舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。視力右眼0.4,左眼0.25。復(fù)查OCT:右眼黃斑中心凹厚度341 μm,左眼436 μm。予代茶飲:枸杞6 g、白菊6 g、生山楂6 g、麥冬6 g、熊膽粉0.25 g。

    其后服用代茶飲2 個(gè)月,2019 年10 月27 日復(fù)查,患者視物變形基本消失,視力:右眼0.4,矯正0.7;左眼0.25,矯正0.8;OCT:右眼黃斑中心凹厚度290 μm,左眼331 μm。

    按語(yǔ):患者為老年男性,患消渴目病日久,陰損及陽(yáng),溫煦失職,氣化失司,飲不得化,停聚黃斑,聚為水腫,故視物模糊、視物變形。結(jié)合全身乏力、手足涼麻、夜尿頻清長(zhǎng)及舌脈征象,辨為脾腎陽(yáng)虛、血瘀水泛。治宜在溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)基礎(chǔ)上輔以通肺、運(yùn)脾、滲利、活血。黃芪、白術(shù)、淫羊藿溫補(bǔ)脾腎以扶正固本,協(xié)以桂枝溫陽(yáng)利水;豬茯苓、車前子利水滲濕;蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾,與白術(shù)相須為用;丹參、三七、瞿麥、生地活血化瘀,血水同治,杏仁既潤(rùn)腸通便,又通肺以利水。經(jīng)服1 個(gè)月后患者眼部癥狀較前好轉(zhuǎn),因情志不舒,素體陰虛,而致肝郁火旺,故用減量的龍膽瀉肝湯輔以清熱利濕之品,患者眼部及全身癥狀明顯改善。其后以少量代茶飲調(diào)理,視力維持較佳。

    5 小結(jié)

    綜之,眼底黃斑水腫病因病機(jī)多為肺脾腎三陰寒結(jié),陽(yáng)虛溫煦失職,氣化不利,水濕停聚,上犯于目。治療當(dāng)溫補(bǔ)三陰之臟陽(yáng)虛氣弱以治本,并用宣肺、運(yùn)脾、滲利、化瘀之法祛其標(biāo)實(shí),使三陰之經(jīng)氣血通利。標(biāo)本兼治,使少陰之樞水火相濟(jì)、樞轉(zhuǎn)平衡,太陰之經(jīng)行氣調(diào)氣、利水化濕,三陰經(jīng)行通利,水精四布,潤(rùn)澤周身,停聚于黃斑之水濕可除矣。

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