三種臨床手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因分析

張 斌 詹湛毅 李小珠 張明玉 陳澤恩 楊 法 蘇華仁 林潔中

1 湛江中心人民醫(yī)院 廣東湛江 524000;2 湛江中醫(yī)學(xué)校 廣東湛江 524000

近年來，隨著疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的推廣與使用，手術(shù)操作編碼在臨床分組過程扮演著至關(guān)重要的作用。迄今為止，手術(shù)仍然是許多疾病治療的重要手段。但是，因人體的組織解剖結(jié)構(gòu)及其疾病性質(zhì)不同，導(dǎo)致手術(shù)切除范圍和難易程度不同，這些原因促成了手術(shù)編碼的復(fù)雜性。在ICD-10-CM-3實(shí)際應(yīng)用過程中，手術(shù)文件書寫的不規(guī)范性和不正確性時(shí)常發(fā)生。因此，進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)際手術(shù)編碼情況，分析相關(guān)文件書寫錯(cuò)誤的原因，對(duì)于指導(dǎo)和提高臨床正確書寫手術(shù)文件具有重要的意義。

1 冠名手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因分析

按照國際疾病分類(ICD-10)的國際疾病手術(shù)操作分類(ICD-10-CM-3)是一種臨床專業(yè)性和技術(shù)性較強(qiáng)的手術(shù)操作分類方法，編碼人員不僅要熟練掌握編碼規(guī)則，而且更要對(duì)每個(gè)手術(shù)的手術(shù)目的、疾病性質(zhì)及手術(shù)方式如手術(shù)解剖部位、切除范圍、手術(shù)入路及手術(shù)器械，方可準(zhǔn)確應(yīng)用ICD-10-CM-3進(jìn)行手術(shù)編碼[1]。

在手術(shù)操作分類編碼實(shí)踐中，以冠名手術(shù)操作名稱來進(jìn)行編碼的難度最大[2]。經(jīng)典的冠名手術(shù)操作名稱一般是以首先發(fā)明該手術(shù)操作方法的科學(xué)家進(jìn)行命名。主要具有如下特點(diǎn)：①有些科學(xué)家同時(shí)發(fā)明了幾種手術(shù)方式，導(dǎo)致手術(shù)名稱相同，卻不是同一手術(shù)的現(xiàn)象；②有些手術(shù)操作方法是由幾個(gè)科學(xué)家共同研究的結(jié)果，但在報(bào)道和應(yīng)用手術(shù)操作名稱對(duì)幾個(gè)科學(xué)家名字排名的順序不一，導(dǎo)致誤認(rèn)為是不同的手術(shù)；還有有些不同國籍的科學(xué)家，其姓氏相同，易被誤認(rèn)為同一種手術(shù)；③以發(fā)明者命名的冠名手術(shù)名稱，難以清晰表達(dá)手術(shù)的具體含義，導(dǎo)致編碼者只知名不知義，也易引起編碼錯(cuò)誤。因此，手術(shù)名詞易混淆，編碼錯(cuò)誤幾率增加。具體例子如下：

1.1 一名多術(shù)式

即一個(gè)名字可能代表多種手術(shù)。例如，Abbe(阿貝)氏手術(shù)包含了以下4種術(shù)式，在ICD-10-CM-3中各有對(duì)應(yīng)的編碼。①用腸線做的側(cè)面腸吻合術(shù)，編碼為44.29；②用線摩擦分離食管狹窄，編碼為42.92；③因三叉神經(jīng)痛，對(duì)第五對(duì)腦神經(jīng)的第二和第三支進(jìn)行顱內(nèi)切除，編碼為04.07；④陰道成形術(shù)，編碼為70.61。同時(shí)，Baker，s(貝克)氏手術(shù)包括2種術(shù)式，也有其對(duì)應(yīng)的ICD-10-CM-3編碼：切除膝部囊腫的Baker，s(貝克)氏囊腫切除術(shù)，編碼為83.39和填塞腭裂的Baker，s(貝克)氏帆術(shù)，編碼為83.5。另外，Schauta(-Amreich)紹塔(-阿姆賴克)術(shù)也含有兩種ICD-10-CM-3編碼的術(shù)式：切除子宮的Schauta(-Amreich)紹塔(-阿姆賴克)術(shù)，編碼為68.79和胸大肌肌腱移植的Schauta(-Amreich)紹塔(-阿姆賴克)術(shù)，編碼為83.75。如果醫(yī)生手術(shù)記錄不具體描述手術(shù)具體內(nèi)容，僅寫手術(shù)名稱，手術(shù)編碼人員將無法獲得正確編碼。

1.2 多名一術(shù)式

即部分手術(shù)操作方法由幾個(gè)科學(xué)家共同發(fā)明，因文獻(xiàn)報(bào)道同一手術(shù)操作時(shí)，可能會(huì)將發(fā)明者先后順序調(diào)整，手術(shù)操作名稱也隨之改變，這也是臨床手術(shù)編碼工作者應(yīng)用冠名手術(shù)編碼時(shí)容易混淆的主要原因之一。例如，一般將肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)行的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈吻合術(shù)稱為Potts-Smith-Gibson(波茨-史密斯-吉布森)手術(shù)，編碼為39.0。但也有人將其稱為Smith-Gibson-Potts手術(shù)或Gibson-Smith-Potts手術(shù)。因此，如果臨床手術(shù)編碼工作者對(duì)該手術(shù)不了解，有可能將其視作三種手術(shù)方式編碼，造成編碼失誤。

基于上述原因，以發(fā)明者命名的冠名手術(shù)極其容易導(dǎo)致臨床上手術(shù)編碼混亂，這也是目前臨床手術(shù)編碼人員比較困惑的問題。針對(duì)冠名手術(shù)特點(diǎn)，在臨床工作中，編碼人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)易混淆的手術(shù)名稱的認(rèn)識(shí)，編碼前應(yīng)先閱讀手術(shù)記錄內(nèi)容，以便根據(jù)具體的手術(shù)方式選擇編碼，以防編碼失誤。

2 根治術(shù)手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因分析

根治術(shù)具有減少腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高患者生存率的優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤治療領(lǐng)域具有重大的作用[3]。根治術(shù)通常是手術(shù)醫(yī)生的常用術(shù)語，如果簡單地描寫“某某根治術(shù)”結(jié)果會(huì)明顯增加手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤機(jī)會(huì)[4]。因此，目前擴(kuò)大根治術(shù)在ICD-10-CM-3中的編碼記錄尚未全面，編碼條目比較少，而且有時(shí)用一碼不能具體反映手術(shù)操作的范圍。同時(shí)，有些根治術(shù)有多個(gè)術(shù)式，從而出現(xiàn)因手術(shù)部位、方式、入路、目的等不同，編碼不一。

例如，卵巢癌根治術(shù)，近期進(jìn)展為“卷地毯”式的廣泛病灶切除；經(jīng)腹切除受損害的卵巢、輸卵管(編碼為：單側(cè)65.49 雙側(cè)65.61)，然后分別行腹主動(dòng)脈、盆腔、骶前各組織淋巴切除(依次編碼為：40.52、40.59、40.53)。腸轉(zhuǎn)移病灶腸段切除術(shù)及端-端吻合術(shù)(如小腸有轉(zhuǎn)移病灶，行小腸病損切除編碼為：45.33；若大腸有轉(zhuǎn)移病灶，行大腸病損切除編碼為：45.41。如行小腸-小腸吻合編碼為：45.91；如行小腸-大腸吻合編碼為：45.93；如行大腸-大腸吻合編碼為：45.94)，大網(wǎng)膜切除術(shù)(編碼為：54.4)，闌尾切除術(shù)(編碼為：47.19)等[5]。

因此，在擴(kuò)大根治術(shù)中，一術(shù)一碼是不符合根治術(shù)的實(shí)際情況，在ICD-10-CM-3中也無法找到一碼可包括根治術(shù)的手術(shù)內(nèi)容及編碼，若簡單按術(shù)類進(jìn)行編碼，則容易導(dǎo)致編碼不清現(xiàn)象出現(xiàn)。ICD-10-CM-3中的根治術(shù)編碼仍需進(jìn)一步完善和加強(qiáng)規(guī)范應(yīng)用，才能提高根治術(shù)分類編碼的質(zhì)量，降低編碼錯(cuò)誤率。

3 介入放射性手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤原因分析

迄今，介入放射性技術(shù)在全身各系統(tǒng)和多種疾病的診斷和治療中得到廣泛的應(yīng)用，尤其是在腦卒中治療中扮演著越來越重要的作用[6]。介入性療法手術(shù)臨床命名及書寫應(yīng)用中，其名稱類似于其他手術(shù)名稱，也因解剖部位、術(shù)式、目的、器械(手法)、入路等的不同，而產(chǎn)生多種不一的手術(shù)名稱及編碼，應(yīng)用ICD-10-CM-3編碼時(shí)也較易混淆[7]。在臨床上，常用的腦卒中介入治療方法有溶栓治療、血管內(nèi)介入栓塞、血管擴(kuò)張形成和放置血管內(nèi)支架等，這些不同的治療方法其手術(shù)分類編碼也有所不同。例如，以挽救缺血半暗帶，恢復(fù)梗死區(qū)血液供應(yīng)為目的的溶栓治療，編碼為99.10。治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，其編碼為39.72。用于擴(kuò)張狹窄血管部位的血管擴(kuò)張成形術(shù)編碼為00.61，而經(jīng)皮顱內(nèi)血管修補(bǔ)術(shù)編碼為00.62。同時(shí)，根據(jù)編碼治療血管數(shù)量的不同和分支血管操作，也分別編碼為00.40～00.43和00.44。

因此，相對(duì)于冠名手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)，介入放射性手術(shù)治療腦卒中的編碼更為復(fù)雜，這也相應(yīng)增加了該手術(shù)編碼錯(cuò)誤的概率，仍然需要更好的統(tǒng)一規(guī)范與培訓(xùn)指導(dǎo)。

4 討論

4.1 ICD-10及ICD-10-CM-3在疾病診斷相關(guān)分組中的重要性

DRGs就是一種以ICD的分類方法為基礎(chǔ)的新型病例分類法，是以醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度為分組軸心而發(fā)展起來的一種病例組合模式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的預(yù)付費(fèi)制度有著重大意義[8]。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，建立科學(xué)合理的管理模式與付款方式有助于促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。DRGs作為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度，已為世界許多國家在醫(yī)療保險(xiǎn)中所采用，并收到了良好的效果[9]。在我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法與醫(yī)師素質(zhì)》一書中提及“現(xiàn)行的醫(yī)療體制會(huì)有較大的改革；隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，以病案信息為依據(jù)，我國按DRGs模式支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)機(jī)已逐漸成熟。

同時(shí)，DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的疾病診斷，而ICD-10及ICD-10-CM-3編碼是DRGs分類的依據(jù)[10]。因此，ICD-10-CM-3的正確編碼對(duì)于臨床手術(shù)文件的規(guī)范書寫[11]，疾病后期跟蹤治療，及醫(yī)療資源的共享服務(wù)至關(guān)重要。盡管我國臨床上已有《DRGs與國際疾病分類(ICD-10-CM-3)手術(shù)操作手冊(cè)》可指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)手術(shù)文件的書寫，但是在臨床手術(shù)操作過程中，依然存在手術(shù)操作編碼法混亂，甚至出現(xiàn)不符合ICD-9-CM-3編碼原則等現(xiàn)象。本文基于作者的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，主要結(jié)合冠名手術(shù)、根治術(shù)及放射介入手術(shù)等操作文件書寫中存在的問題，淺談個(gè)人的編碼體會(huì)。

4.2 編碼工作者的專業(yè)素養(yǎng)在ICD-10-CM-3編碼規(guī)范應(yīng)用中的重要性

目前，在臨床手術(shù)文件書寫中，應(yīng)用ICD-10-CM-3編碼仍然存在非常多的問題，尤其是在一些基層醫(yī)院[12]。除了手術(shù)和命名的復(fù)雜性，編碼工作者自身的專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)院管理也極大影響了ICD-10-CM-3編碼的規(guī)范應(yīng)用。

①醫(yī)護(hù)編碼人員是編碼記錄的主體，這類人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)水平及責(zé)任心是確保疾病分類編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵[13]。實(shí)際工作中，臨床知識(shí)匱乏是在疾病和手術(shù)操作編碼及主要診斷、手術(shù)選擇中引起編碼錯(cuò)誤的重要原因。病案管理人員的臨床知識(shí)精度和廣度并不足以滿足實(shí)踐需求，需要在工作中不斷補(bǔ)充和積累，加強(qiáng)對(duì)易混淆的手術(shù)名稱的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技能及靈活運(yùn)用能力。編碼前應(yīng)先閱讀手術(shù)記錄內(nèi)容，嚴(yán)格按手術(shù)操作名稱及手術(shù)記錄內(nèi)容結(jié)合編碼原則選擇ICD-10-CM-3編碼，以防編碼失誤。②醫(yī)院管理是規(guī)范應(yīng)用ICD-10-CM-3編碼的重要保障。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院對(duì)編碼工作管理的重視程度和力度還有待提高[14-15]。①醫(yī)院中手術(shù)編碼人員的數(shù)量普遍不足，編碼人員的編碼工作過重，導(dǎo)致無法做到通讀病歷；②編碼人員病歷閱讀能力普遍相對(duì)較低。醫(yī)院需要增加相應(yīng)的專業(yè)人員，提高編碼工作者的專業(yè)素質(zhì)，做到了解患者主要診療過程后，再進(jìn)行病案首頁的規(guī)范編碼。另外，當(dāng)前醫(yī)院病案信息普遍進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化管理，在這一過程中通常是由臨床醫(yī)師人員寫好病案首頁診斷名稱并編碼，再由編碼員審核，但是因編碼長期臨床思維習(xí)慣，并沒有嚴(yán)格區(qū)分或易混淆疾病分類和疾病診斷名稱分類，最終導(dǎo)致手術(shù)編碼書寫錯(cuò)誤。

4.3 醫(yī)院的高效管理在ICD-10-CM-3編碼規(guī)范應(yīng)用中的重要性

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)管理，對(duì)病案科室的建設(shè)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。要求臨床醫(yī)師完全按照ICD-10-CM-3編碼，保證病案首頁的準(zhǔn)確編碼，并建立暢通便利的臨床醫(yī)師與編碼員的溝通平臺(tái)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，如增加自動(dòng)編碼庫和邏輯校驗(yàn)功能，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、智能化地校驗(yàn)主要診斷與主要手術(shù)及操作的匹配性，從而提高編碼準(zhǔn)確性和質(zhì)量[16]。再次，我國病案專業(yè)中，具有外科手術(shù)方式結(jié)合編碼的工具書極少，在一定程度上限制了編碼人員對(duì)手術(shù)知識(shí)的了解和學(xué)習(xí)。特別是，手術(shù)操作編碼的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)比疾病編碼復(fù)雜。手術(shù)操作編碼涉及手術(shù)目的、手術(shù)部位、手術(shù)方式、切除范圍、手術(shù)入路、手術(shù)器械、病理性質(zhì)等復(fù)雜內(nèi)容[17-18]，而一個(gè)完整的符合國際疾病手術(shù)操作分類要求的手術(shù)名稱應(yīng)盡量包括：目的+(范圍)部位+入路器械(手法)++臨床表現(xiàn)(疾病性質(zhì))。此外，相關(guān)參考書籍的編寫和推廣也是提高手術(shù)編碼書寫與應(yīng)用質(zhì)量的重要途徑。

相信隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和改革，醫(yī)療各方面逐步規(guī)范化，疾病分類和手術(shù)操作分類的正確編碼的要求也越來越高。更重要的是，醫(yī)療各界應(yīng)強(qiáng)力建設(shè)全國統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化合規(guī)范化的ICD-10數(shù)據(jù)庫，共同支持其推廣與應(yīng)用，對(duì)于徹底改變目前臨床ICD-10-CM-3編碼書寫與應(yīng)用混亂局面具有革命性的意義。