筋滯骨錯(cuò)理論在診療椎動(dòng)脈型頸椎病中的運(yùn)用

楊夢(mèng)琪 張向東 寇趙淅 趙明宇*

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000

隨著時(shí)代的發(fā)展，電子設(shè)備的主動(dòng)使用使得頸椎病發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也趨于低齡化。頸椎病是骨科常見疾病之一，其中神經(jīng)根型發(fā)病率最高，椎動(dòng)脈型次之，據(jù)調(diào)查我國(guó)椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病率約為17%[1]。椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是指因頸椎退行性病變導(dǎo)致的椎動(dòng)脈狹窄或曲折，從而引起椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血供不足出現(xiàn)以頭暈為主的綜合征，該病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝倒，給患者的日常生活工作及身心健康帶來極大的影響[2]。筋滯骨錯(cuò)理論是趙明宇主任醫(yī)師在平樂正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年頸肩腰腿痛臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來的，對(duì)慢性筋骨疾病具有普遍指導(dǎo)意義。本文就筋滯骨錯(cuò)理論的基本理念：以骨為先，整體辨證，動(dòng)靜結(jié)合三方面對(duì)CSA的診療指導(dǎo)方面做出論述。

1 對(duì)CSA的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)CSA的認(rèn)識(shí) CSA屬頸椎病分型中的一種，古代醫(yī)籍將頸椎病歸類為“項(xiàng)痹”“頸項(xiàng)強(qiáng)”等范疇，而CSA以眩暈為主要癥狀，多以癥狀命名，屬“眩暈”“頭?！狈懂??！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切?！鹅`樞·口問》記載“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》認(rèn)為“腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈一病以虛為主?！度数S直指方》載有“瘀滯不行，皆能眩暈”，認(rèn)為瘀血也能導(dǎo)致眩暈。張景岳認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。由此可見，眩暈的主要病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。肝腎虧虛，氣血不足，腦髓失養(yǎng)，發(fā)而為眩。痰瘀使經(jīng)絡(luò)阻塞，以致氣血不暢，不能上行濡養(yǎng)腦髓，發(fā)而為眩。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA的認(rèn)識(shí) 椎動(dòng)脈供血是腦部血液的重要來源，椎動(dòng)脈一旦出現(xiàn)受壓、痙攣、扭曲等，腦部血液供應(yīng)不足，就會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐等癥狀[3]。CSA引起眩暈主癥的主要原因就是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血供不足，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的病理機(jī)制尚未有統(tǒng)一明確認(rèn)識(shí)，目前存在以下幾種看法[4-7]：頸椎骨性結(jié)構(gòu)變化對(duì)椎動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫；交感神經(jīng)受到刺激后引起的椎動(dòng)脈血管攣縮；血漿內(nèi)皮素分泌引起的基底動(dòng)脈缺血；血液流速緩慢、粘稠度增加等血流因素的影響。

椎動(dòng)脈的走行可分為五段，其中四段在頸椎分布。椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入頸椎橫突孔，在C6至C2橫突孔內(nèi)垂直上升為第一段，而后從樞椎橫突孔穿出向外橫行為第二段，從樞椎外端至寰椎橫突孔為第三段，自第三段上端水平行入枕骨大孔為第四段，第五段為入枕骨大孔后，與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈前的一段椎動(dòng)脈。椎動(dòng)脈在頸椎橫突孔的分布同時(shí)伴行有脊神經(jīng)和交感神經(jīng)。頸椎骨性結(jié)構(gòu)的改變，會(huì)直接的刺激到椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)，椎動(dòng)脈受到機(jī)械性壓迫和刺激，上行血供不足，表現(xiàn)為眩暈癥狀[8]。

1.3 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)CSA的認(rèn)識(shí) 筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為CSA病因病機(jī)為筋滯骨錯(cuò)(骨錯(cuò)為主)、筋骨失衡。筋滯即筋短、筋急、筋卷、筋攣，表現(xiàn)為頸部肌肉、韌帶等的僵硬、黏連；骨錯(cuò)即骨的解剖位置改變，骨與骨之間的骨縫錯(cuò)亂，如頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂。筋骨在生理病理上互依互用，二者之間存在一種動(dòng)態(tài)平衡，一旦出現(xiàn)筋滯，或骨錯(cuò)，或筋滯骨錯(cuò)并存，這種平衡都會(huì)被打破而后發(fā)病[9-10]。趙明宇主任醫(yī)師認(rèn)為CSA的致病因素有內(nèi)外兩方面，對(duì)內(nèi)為肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)發(fā)為項(xiàng)痹，腦髓失養(yǎng)發(fā)為眩暈；對(duì)外為外力作用、不良姿勢(shì)等引起的骨錯(cuò)壓迫椎動(dòng)脈曲折、狹窄，從而導(dǎo)致大腦血供不足出現(xiàn)眩暈癥狀，同時(shí)骨錯(cuò)引起筋滯，筋骨關(guān)系失衡，發(fā)而為頸肩部不適等一系列癥狀。

2 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)CSA的診療指導(dǎo)

2.1 筋骨并重，以骨為先 筋骨并重是中醫(yī)骨傷科學(xué)重要理念之一，筋與骨關(guān)系密切，在治療中皆要重視，然而治療的先后順序，在學(xué)術(shù)界尚未有統(tǒng)一定論，筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的診療，應(yīng)遵循以骨為先的理念，重視骨在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用[11]。椎動(dòng)脈型頸椎病的主要臨床癥狀表現(xiàn)為眩暈，而引起眩暈的直接原因是椎動(dòng)脈血液不能上達(dá)濡養(yǎng)頭部。椎動(dòng)脈的走行分布大都在頸椎中，頸椎活動(dòng)范圍大而頻繁，又支撐頭部重量，極易發(fā)生退行性病變，隨著時(shí)代的發(fā)展，電子設(shè)備產(chǎn)品的主動(dòng)使用及學(xué)習(xí)工作方式的改變，長(zhǎng)期低頭伏案，也給頸椎帶來了極大的負(fù)荷，從而導(dǎo)致頸椎退行性病變，頸椎骨性結(jié)構(gòu)改變，如椎體旋轉(zhuǎn)，棘突偏歪，小關(guān)節(jié)的增生、錯(cuò)位等，這些骨錯(cuò)改變，能導(dǎo)致椎動(dòng)脈狹窄、曲折，也能刺激交感神經(jīng)興奮后引起椎動(dòng)脈血管攣縮，從而導(dǎo)致上行血供不足出現(xiàn)眩暈癥狀，可見CSA引起眩暈的根本原因在于頸椎的骨錯(cuò)[12]。在筋骨慢性疾病的治療中，筋滯骨錯(cuò)理論強(qiáng)調(diào)抓住疾病的主要矛盾先進(jìn)行處理，而骨錯(cuò)就是CSA的主要矛盾，在CSA的診療過程中，應(yīng)以骨為先，首先處理骨錯(cuò)問題，但并不是說要盲目遵循，在遇到緊急癥狀時(shí)，應(yīng)先著手處理最要緊的癥狀，不必拘泥于以骨為先。

2.2 整體辨證 從解剖學(xué)角度來看，頸曲、胸曲、腰曲、骶曲構(gòu)成脊柱整體的生理彎曲，同時(shí)也維持著脊柱的平衡穩(wěn)定，當(dāng)其中一部分的生理曲度消失或反弓，為了維持整個(gè)脊柱的平衡，其他節(jié)段會(huì)做出代償性改變，例如頸椎曲度發(fā)生了改變，胸椎曲度也會(huì)做出相應(yīng)的改變，當(dāng)改變超出所能承受范圍達(dá)到失代償期，脊柱穩(wěn)定性就會(huì)失衡[13-14]。從生物力學(xué)角度來看，脊柱的穩(wěn)定由動(dòng)力系統(tǒng)和靜力系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控維持，靜力系統(tǒng)即椎間盤、椎體、關(guān)節(jié)、脊髓等構(gòu)成的被動(dòng)系統(tǒng)，動(dòng)力系統(tǒng)即肌肉、肌腱的收縮運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，二者維持動(dòng)態(tài)平衡[15-17]。靜力系統(tǒng)即為中醫(yī)學(xué)的“骨”，動(dòng)力系統(tǒng)即為中醫(yī)學(xué)的“筋”，筋骨并用，骨為筋附，筋為骨用，相互為用，動(dòng)靜系統(tǒng)通過筋骨的動(dòng)態(tài)平衡來維持脊柱系統(tǒng)的平衡，該平衡是相對(duì)的，動(dòng)態(tài)的，當(dāng)其中一方出現(xiàn)異常，筋滯或骨錯(cuò)，脊柱平衡遭到破壞，通過臨近關(guān)節(jié)的代償而達(dá)到一種病態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡，繼而導(dǎo)致相應(yīng)一系列的脊柱退變疾病[10]。因此在CSA診察的同時(shí)要兼顧脊柱整體，重視胸椎、腰椎的檢查，做到未病先防，既病防變。

2.3 動(dòng)靜結(jié)合 潘霨《內(nèi)功圖說》記載“動(dòng)靜和宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年”，動(dòng)靜適度，機(jī)體氣順血通，防治疾病[18]。動(dòng)靜結(jié)合是中醫(yī)骨傷科學(xué)基本理念之一，強(qiáng)調(diào)在疾病診治過程中要?jiǎng)屿o結(jié)合。趙明宇主任醫(yī)師在CSA的診療中，對(duì)患者進(jìn)行頸肩部觸診，并通過頸椎X線片、MRI等影像學(xué)檢查在靜態(tài)下尋找病變部位，對(duì)頸椎骨骼和肌肉進(jìn)行觀察和評(píng)估；行頸部血管彩超、椎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影檢查，是在靜態(tài)下對(duì)椎動(dòng)脈的走形及血管內(nèi)有無梗阻、血管壁有無增厚等進(jìn)行觀察。在治療手段中，趙明宇主任醫(yī)師辨證運(yùn)用平樂正骨頸曲反弓弧頂點(diǎn)下位椎體棘突復(fù)位[19]、偏歪棘突復(fù)位手法[20]調(diào)整頸椎骨錯(cuò)狀態(tài)，之后輔以頸肩部推拿手法及中藥熏蒸等調(diào)整筋滯狀態(tài)，此是在動(dòng)態(tài)下對(duì)筋骨失衡狀態(tài)的一個(gè)調(diào)整；骨錯(cuò)得到調(diào)整后予以24 h頸托制動(dòng)，是在靜態(tài)下對(duì)頸椎平衡穩(wěn)定的一個(gè)維護(hù)；后期恢復(fù)調(diào)整期，教予患者項(xiàng)臂爭(zhēng)力，仰頭觀天等功能鍛煉，囑患者在日常生活及工作中時(shí)刻注意保持正確姿勢(shì)，是在動(dòng)態(tài)下對(duì)輔助頸椎平衡穩(wěn)定的維持。在整個(gè)診療過程中，動(dòng)靜結(jié)合理念貫穿始終，動(dòng)靜適度，使得機(jī)體恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，氣順血通，得以骨正筋柔，病祛痛消。

3 病案舉例

患者，女，32歲，2021年4月20日就診。以“眩暈伴頸肩部酸痛半年，加重3天”為主訴。患者于半年前因長(zhǎng)期低頭伏案工作出現(xiàn)眩暈、頸肩部酸困，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為椎動(dòng)脈型頸椎病，行中藥熏洗、膏藥貼敷、針刺等理療，癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)，患者自行在家休息后緩解。3天前患者工作時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀加重，自行休息后并未緩解，為求進(jìn)一步治療至河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診就診。入院癥見：患者神志清，精神略差，納可，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，脈弦澀。趙明宇主任醫(yī)師詢問病情查體后予頸椎影像學(xué)檢查，頸椎X線片示：頸椎生理曲度略反弓，C3～C4棘突排列偏歪，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄等。

西醫(yī)診斷：椎動(dòng)脈型頸椎病；中醫(yī)診斷：痹病，氣滯血瘀證。治療：予頸曲反弓弧頂點(diǎn)下位椎體棘突復(fù)位手法，輔以頸肩部推拿理筋手法，予頸托制動(dòng)保護(hù)24 h，1周1次，2周為1療程。去除頸托保護(hù)后予頸部中藥熏蒸、射頻電療、針刺治療調(diào)整筋滯，每日1次，2周為1療程。囑其堅(jiān)持頸部日常功能鍛煉，如項(xiàng)臂爭(zhēng)力，仰頭觀天等。后隨訪至今尚未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案為椎動(dòng)脈型頸椎病。患者長(zhǎng)期伏案低頭工作，頸肩部酸困，有眩暈癥狀，且在長(zhǎng)時(shí)間低頭工作后易加重，排除高血壓等因素，辨病為椎動(dòng)脈型頸椎病。從影像學(xué)表現(xiàn)來看，頸椎骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致椎動(dòng)脈受到壓迫，從而出現(xiàn)眩暈癥狀。予頸椎糾骨錯(cuò)治療處理，患者眩暈癥狀得到緩解，輔以理筋治骨手法，松解頸肩部肌肉。囑其功能鍛煉，幫助維持頸椎骨性結(jié)構(gòu)正常位置，防止復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈癥狀易反復(fù)發(fā)作，給患者的日常生活及身心健康帶來極大的影響，現(xiàn)有臨床治療百花齊放，并未有統(tǒng)一規(guī)范的治療準(zhǔn)則。平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論是在平樂正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)等發(fā)展而來的，以此指導(dǎo)椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床診療：以骨為先，強(qiáng)調(diào)骨的作用，注重解決主要矛盾；整體辨證，既重視局部病變又對(duì)整體統(tǒng)籌兼顧；動(dòng)靜結(jié)合，寓于診療的全過程，以期達(dá)到動(dòng)靜和宜的狀態(tài)。這一診療思路，以解決主要矛盾(骨錯(cuò))為主，注重恢復(fù)頸椎筋骨平衡，同時(shí)兼顧脊柱整體變化，為該病的臨床診療提供新思路。