蔣益蘭從“土得木而達(dá)”論治腫瘤相關(guān)性厭食經(jīng)驗(yàn)※

張曉維 指導(dǎo)：蔣益蘭

腫瘤相關(guān)性厭食(cancer-related anorexia,CA)是與惡性腫瘤或抗腫瘤治療相關(guān)的腫瘤患者的食欲減退甚至喪失，伴或不伴早飽、肌力軟弱、體重下降等癥狀，最終可導(dǎo)致癌癥厭食-惡病質(zhì)綜合征[1]。腫瘤相關(guān)性厭食在初診癌癥患者中的發(fā)病率超過(guò)40%，進(jìn)展期患者中約80%，終末期高達(dá)100%，由此導(dǎo)致的病死率占惡性腫瘤患者死亡的5%～25%[2]。CA 可貫穿癌癥患者疾病全程，但易被忽略。長(zhǎng)期進(jìn)食減少，可使身體機(jī)能減退，降低患者對(duì)治療的敏感性及耐受性，影響療效，降低患者生存質(zhì)量，縮短生存時(shí)間。目前西醫(yī)以營(yíng)養(yǎng)支持和激素藥物治療為主，療效欠佳。中醫(yī)藥治療CA 有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：遣方用藥?kù)`活，療效顯著，不良反應(yīng)少，可有效提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

蔣益蘭教授系全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。近四十年來(lái)，其專耕于中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤領(lǐng)域，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)治療腫瘤相關(guān)性厭食有獨(dú)到體會(huì)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將蔣教授治療CA的臨證經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 病機(jī)責(zé)之肝郁脾虛

腫瘤相關(guān)性厭食在中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)相應(yīng)病名，但根據(jù)其特點(diǎn)，可歸屬于“惡食”“納呆”“虛勞”等病癥范疇。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》有“大骨枯稿，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形，期六月死……”的記載，與腫瘤晚期厭食的表現(xiàn)別無(wú)二致。從中醫(yī)學(xué)角度分析，腫瘤相關(guān)性厭食多由放化療等攻伐，加之腫瘤自身消耗，耗損人體正氣以致脾胃不足所致。《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣?！迸R床上該病亦多從脾胃論治，予健脾和胃等法，然CA患者常因虛不受補(bǔ)而難受其益。

正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為傳病之所”，CA的病位雖在脾胃，然與肝的關(guān)系亦密不可分?！兜は姆āち簟费裕骸耙挥锈鲇簦T病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵3]現(xiàn)代社會(huì)人們的壓力日增，情志為病，傷及五臟，而肝為之首，尤其是腫瘤患者在抗癌斗爭(zhēng)中身心面對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力、疾病痛苦、治療方案選擇等多重壓力時(shí)，難免因憂思?jí)阂秩站枚赂螝庥艚Y(jié)，疏泄失常；或因病情反復(fù)而急躁惱怒引起肝氣橫逆乘脾，影響脾胃之氣機(jī)升降；亦有患者或因肝血不足，虛則木不疏土，或因自身病變，木弱不能克土，影響脾胃運(yùn)化功能，脾胃為病，表現(xiàn)為拒食、厭食的癥狀。故蔣教授認(rèn)為CA的病因不離情志，病機(jī)首重肝失疏泄，可概括為“虛”和“郁”二字。治法上以調(diào)暢情志，疏肝健脾為主，獲得滿意療效。

2 “土得木而達(dá)”的涵義

《素問(wèn)·寶命全形論》用“土得木而達(dá)”高度概括了肝推動(dòng)脾胃生理功能之重要性，主要體現(xiàn)在以下兩方面。

2.1 肝木條達(dá)健運(yùn)脾土肝主升發(fā)，具有喜條達(dá)的特性，在功能上表現(xiàn)為肝主疏泄。其一，肝之余氣凝聚而成膽汁，儲(chǔ)存于膽腑中，在肝的疏泄作用下下注腸中，以促進(jìn)飲食水谷的消化吸收，飲食物受納于胃，經(jīng)過(guò)初步消化，由脾升清至心、肺，奉心化赤，變?yōu)闋I(yíng)血，以及營(yíng)血在脈內(nèi)的正常流動(dòng)，皆離不開(kāi)肝的疏泄和升發(fā)。其二，肝、脾、胃三臟同處于中焦，脾升胃降，為氣機(jī)升降之樞紐，而肝主升、主疏泄的生理功能關(guān)系到人體全身的氣機(jī)調(diào)暢，尤其是中焦脾胃。只有肝氣條達(dá)，脾胃氣機(jī)協(xié)調(diào)，其受納腐熟功能才能得以發(fā)揮?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！边M(jìn)一步論述了肝的疏泄功能對(duì)脾胃腐熟水谷的重要性。

2.2 肝之相火充養(yǎng)脾陽(yáng)《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》指出肝為陽(yáng)中之少陽(yáng)，主少陽(yáng)春生之氣，可生發(fā)、溫煦全身臟腑組織，充養(yǎng)形神[4]。歷來(lái)有相火源腎而寄肝的說(shuō)法，可認(rèn)為肝之相火乃人體生命活動(dòng)之動(dòng)力，脾胃受納腐熟水谷之功亦有賴于肝之少陽(yáng)相火的溫煦。正如《慎齋遺書(shū)·卷一陰陽(yáng)臟腑》所言：“脾胃生化之氣，即少陽(yáng)之氣也。”若肝之相火失于溫煦，損及脾胃，則水谷精微無(wú)從化生，反生寒濁之邪。

3 三管齊下：調(diào)暢情志，疏肝健脾

3.1 方從法出基于CA患者消瘦虛弱之象，臨床常大量使用重起沉疴之補(bǔ)益藥，不僅失于暢達(dá)，甚則更添中焦積熱，從而產(chǎn)生“過(guò)補(bǔ)而滯”之誤。蔣教授認(rèn)為，對(duì)于CA的治療，疏肝乃治病之要，肝氣調(diào)達(dá)，則土去其害，脾氣得升，脾土得煦，方能運(yùn)化水谷以充養(yǎng)后天之本，達(dá)形與神俱。故宜先疏肝解郁，并減輕對(duì)疾病過(guò)分消極的思想，配合醒脾開(kāi)胃之藥，方能增強(qiáng)食欲，促進(jìn)納食；后期肝之郁結(jié)疏解后可酌量添加健脾和胃藥，以增強(qiáng)脾胃功能，提高療效；并基于患者年齡、體質(zhì)、合并癥等調(diào)整攻邪藥物之強(qiáng)度。

遣方用藥方面，蔣教授常先用柴芍六君子湯或逍遙散加減，常用柴胡配升麻，另配合疏肝解郁之枳殼、香附、青皮、佛手、郁金、合歡皮、百合等。柴胡主“勞乏羸瘦”，而“升麻，若補(bǔ)脾胃，非此物不能引”，二者合用，一來(lái)疏肝解郁，二來(lái)引藥達(dá)脾胃病所，是疏肝健脾之代表藥對(duì)。肝氣稍疏后應(yīng)注意健脾，常用法半夏配黃芪，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)正而不滯邪，攻邪而不傷正；輔之以薏苡仁、砂仁、山藥、靈芝、百合等健脾益氣藥。正氣漸復(fù)后，逐漸加強(qiáng)攻毒抗癌之力，常以蛇舌草與半枝蓮合用，相須配伍，加強(qiáng)解毒抗瘤之功，并配合夏枯草、貓爪草、土貝母、山慈菇等藥物。脾虛濕困泄瀉者，常加葛根、黃芩，取葛根芩連湯中升發(fā)脾陽(yáng)之意，用以止瀉生津；食后腹脹者，常加山楂、炒麥芽以消食開(kāi)胃；心膽氣虛寐差者，常加酸棗仁、首烏藤以寧心安神。此外，中藥大多味苦，患者常因此拒藥，可將藥濃煎后，于飯后半小時(shí)服用，以防苦寒更傷脾胃。

3.2 曉之以情臨床研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁，這些癥狀與厭食密切相關(guān)。《素問(wèn)·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡?！背掷m(xù)而強(qiáng)烈的負(fù)面情緒極易影響患者食欲，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。從心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，應(yīng)以真誠(chéng)耐心和適當(dāng)關(guān)懷充分贏得患者信任。對(duì)于新確診的患者，尤應(yīng)建立醫(yī)患之間的心靈溝通，適當(dāng)鼓勵(lì)患者以增強(qiáng)治療信心，才能幫助患者正確科學(xué)地認(rèn)識(shí)惡性腫瘤，并減少CA 的產(chǎn)生；對(duì)于終末期的患者，更要傳達(dá)平和的態(tài)度，使患者正確認(rèn)識(shí)死亡，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，舒暢情志，用良好的情緒和心態(tài)來(lái)面對(duì)疾病[5]。《靈樞·師傳》示范了良好的語(yǔ)言疏導(dǎo)方式：“人之情，莫不惡死樂(lè)生，告知以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎?”即充分調(diào)動(dòng)并借助人積極求生的內(nèi)在因素，發(fā)揮患者本人之主觀能動(dòng)性。蔣教授在臨床上，不僅施以仁術(shù)給予患者帶瘤生存之可能性，更輔之仁心，幫助患者建立抗病康復(fù)、帶瘤生存之信心，二者相輔相成，缺一不可。

3.3 寓醫(yī)于食一方面，許多患者對(duì)飲食忌口不甚知之，誤解較大，過(guò)于小心謹(jǐn)慎，從不敢隨意進(jìn)食逐漸發(fā)展到不愿進(jìn)食。脾胃無(wú)從化生，后天之精無(wú)從補(bǔ)給，更傷脾胃，加重厭食，陷入惡性循環(huán)。另一方面，《素問(wèn)·生氣通天論》言“味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕……味過(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，指出“飲食五味偏嗜”亦傷脾胃，如部分偏方宣稱苦瓜等苦味食物能抗癌，或大蒜因其辛辣能殺菌抗癌等，患者誤信偏方而導(dǎo)致某類食物過(guò)量食用，更傷脾胃。蔣教授建議，患者應(yīng)禁食羊肉、狗肉、公雞、鯉魚(yú)、蝦蟹等發(fā)物，并且在服中藥期間不宜飲濃茶，更不宜茶水送服藥物。此外，氣滯脹滿者，可服保和丸；憂郁者，可用玫瑰花泡水代茶；煩躁易怒者，可用梔子煎水頻飲；悲傷欲哭者，可用百合、浮小麥、大棗水煎服；頭脹、口苦者，可用夏枯草、枸杞、菊花泡茶飲用；不寐者，可用夜交藤煎水泡龍眼肉服用，或粟米熬粥，于睡前服食；虛煩多夢(mèng)者，宜睡前服百合雞子黃湯等。

4 典型醫(yī)案

黃某，男，69 歲，2020 年6 月25 日初診。患者于半年前因“上腹隱痛伴納呆、噯氣”行胃鏡檢查，見(jiàn)胃體部淺表糜爛凹陷，面積約2.3×2.6 cm2，邊緣不規(guī)則?；顧z病理報(bào)告顯示為胃中分化腺癌，部分黏液細(xì)胞癌。經(jīng)CT掃描示：肝右葉不均質(zhì)性占位，大小為2.4×3.1 cm2，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；颊咦駨尼t(yī)囑服用替吉奧膠囊治療，共用藥4個(gè)周期，期間出現(xiàn)納差、惡心欲嘔、疲乏無(wú)力、消瘦等癥，已自行停藥約20 天。近查彩超示“肝右葉原占位病變?cè)龃笾?.5×4.7 cm2，并見(jiàn)肝內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)病灶”，遂尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：納呆，體倦，胃脘隱痛伴嘈雜灼熱感，右脅脹滿不適，消瘦，二便調(diào)。舌淡紫，苔白厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：1）胃中分化腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2）腫瘤相關(guān)性厭食。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為肝郁脾虛，濕熱瘀毒證。治法：疏肝健脾和胃，活血清熱化濕。處方予柴芍六君子湯加減，藥用：柴胡10 g，白芍10 g，黨參10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，竹茹5 g，百合15 g，藿香10 g，白花蛇舌草30 g，郁金15 g，丹皮10 g，瓦楞子10 g，甘草5 g。15 劑，水煎，日1 劑，早晚兩次溫服。

2020年7月17日二診：脅脹、納呆較前明顯好轉(zhuǎn)，仍稍有體倦、乏力、胃脘隱痛及灼熱嘈雜感，大便溏，日2～3次，舌淡紫，苔白，脈弦細(xì)。予上方去竹茹、百合、丹皮，加炒麥芽15 g、薏苡仁30 g、黃芪20 g。20劑，水煎，日1劑，早晚溫服。

藥后諸癥進(jìn)一步減輕，效不更方，之后規(guī)律復(fù)診服用中藥治療。隨訪半年，患者生活質(zhì)量提高，實(shí)現(xiàn)帶瘤生存。

按患者素來(lái)情志失調(diào)，加之腫瘤進(jìn)展，憂思抑郁，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，故見(jiàn)右脅脹滿不適；肝氣不舒而橫逆犯脾，且患者為胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，本就脾氣虧虛，又加之肝氣犯脾，致使中樞氣機(jī)運(yùn)化失常而郁結(jié)，故可見(jiàn)納呆、胃脘不通而痛且伴有嘈雜感；長(zhǎng)此以往，氣血津液無(wú)從化生、輸布，以致體倦、乏力、消瘦等。結(jié)合患者舌淡紫，苔白厚，脈弦細(xì)，辨為肝郁脾虛、濕熱瘀毒證，治以疏肝健脾和胃，活血清熱化濕之法，以柴芍六君子湯加減。方中柴胡入肝經(jīng)，有疏肝行氣之效，白芍歸肝、脾兩經(jīng)，行柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰之功，二者合用，一散一收，奠全方疏肝行氣解郁之基調(diào)；輔之以郁金行氣解郁，竹茹清熱除煩，百合清心安神，三者共奏解郁除煩之功；聯(lián)合藿香醒脾祛濕、和中止嘔，半夏和胃降逆，二者配伍取其降逆和胃理氣之意；又添四君子湯中要藥，以健脾益氣滲濕，補(bǔ)后天之源，而療諸虛不足，避用白術(shù)以防溫燥傷津；配合白花蛇舌草、瓦楞子、丹皮清熱解毒、消瘀散結(jié)。全方藥物配伍以疏肝解郁為要，主次井然，標(biāo)本兼治。二診時(shí)脅脹、納呆較前明顯好轉(zhuǎn)，仍稍有體倦、乏力，大便溏，日2～3次，故加炒麥芽健脾行氣，薏苡仁健脾滲濕止瀉，再加甘溫之黃芪以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功。

5 結(jié)語(yǔ)

腫瘤相關(guān)性厭食在腫瘤患者中發(fā)病率及致死率高，極大影響患者的治療效果及預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有限且療效欠佳。而蔣教授著眼于“土得木而達(dá)”的學(xué)術(shù)理論，強(qiáng)調(diào)腫瘤患者情志失疏致肝郁脾虛的病機(jī)特點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治和整體觀念的特色，靈活運(yùn)用疏肝健脾的方法進(jìn)行組方配伍；并從形神一體的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)出發(fā)，耐心開(kāi)導(dǎo)，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，積極抗癌；配合長(zhǎng)期的飲食調(diào)理，共奏佳效。