左房頂部局灶性房性心動過速冷凍球囊消融一例

楊志平 林亞洲 陳林 張建成 陳建泉 吳梅瓊 連亮華 彭一鳴 廖學文

患者男性,65歲,因“反復心悸、胸悶10年”入院。反復心悸病史10年,病史中曾服用“倍他樂克、普羅帕酮、穩(wěn)心顆?！钡人幬镏委?癥狀無明顯緩解。既往有“高血壓病”8年,規(guī)律口服洛丁新控制血壓。否認冠心病、2型糖尿病等結構性心臟病病史。心動過速心電圖提示頻發(fā)房性早搏(簡稱房早),陣發(fā)性房性心動過速(簡稱房速)(圖1),陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)。24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測提示:心率63～142次/分,平均82次/分,房早27 366個,78陣房速,短陣房顫。超聲心動圖:室間隔及左室側壁、后壁增厚,左室舒張功能減退;左房、左室內徑正常,左室射血分數(shù)0.6。冠狀動脈CT成像:未見明顯粥樣硬化斑塊及狹窄性病變。肌鈣蛋白I(c TNI)、肌 酸 激 酶 同 工 酶(CK-MB)、N 末 端B 型 尿 鈉 肽(NT-Pro-BNP)、甲狀腺激素水平均正常。

圖1 患者房速體表12導聯(lián)心電圖

該病例房早、房速、短陣房顫,體表心電圖定位提示左房高位起源觸發(fā)灶,可能與左側肺靜脈前庭相關,且臨床伴有短陣房顫發(fā)作,冷凍球囊是較佳選擇。

書面知情同意后,1%利多卡因局麻下,常規(guī)穿刺雙側股靜脈置管,放置冠狀靜脈竇電極,四極標測電極于上腔靜脈備用起搏檢測膈神經(jīng)損傷。單次穿刺房間隔并行選擇性肺靜脈造影顯示肺靜脈結構及內徑,沿導引鋼絲送入冷凍消融球囊輸送系統(tǒng)及冷凍消融球囊(Arctic Front Advance 28mm;AFA,Medtronic,Inc.,Minneapolis,MN,USA),Achieve環(huán)狀標測導管(Achieve環(huán)狀標測導管,Medtronic,USA),球囊及導管系統(tǒng)定位于左上肺靜脈開口、前庭區(qū),將球囊充氣、推進后使其四周完全貼靠,選擇性肺靜脈造影證實完全貼靠,無造影劑側漏,后充盈液氮行冷凍消融;最低冷凍溫度－46℃,有效冷凍180 s,形成左上肺靜脈電隔離,環(huán)肺靜脈電極起搏無傳出,提示肺靜脈隔離;相同程序分別隔離左下肺、右上肺靜脈、右下肺靜脈達到雙向電隔離,右側肺靜脈冷凍消融過程中持續(xù)起搏上腔靜脈帶動膈神經(jīng)以防止膈神經(jīng)損傷。雙側肺靜脈冷凍消融達到電隔離后,房速仍反復發(fā)作,后在Ensite Nav X 電生理解剖標測系統(tǒng)(Abbott,USA)導引下,以achieve導管進行左房高密度標測提示左房頂部局灶性房早、房速(圖2,3)。后操控冷凍球囊,將achieve導管錨定于右上肺靜脈遠端分支,達到固定支撐作用,充氣并稍回撤球囊,打彎并旋轉輸送鞘管,向前推送將球囊前半球充分接觸左房頂部房速最早激動點區(qū)域,行冷凍消融15 s后房早、房速消失(圖4),并持續(xù)冷凍達到120 s,冷凍溫度為－35℃(圖5);后將achieve放置于左上肺靜脈操控球囊行房頂部鞏固消融1次,120 s,－34℃。冷凍后行異丙腎上腺素激發(fā)下心房程序刺激及burst刺激至200 ms不誘發(fā)房速。

圖2 術中心動過速發(fā)作下左房高密度標測心內電圖

圖3 冷凍消融過程中房速終止

圖4 術中三維電生理解剖標測,并與CTA 左房進行融合

圖5 房速成功消融冷凍球囊影像學位置

術后空白期內常規(guī)利伐沙班15 mg抗凝治療3個月,未使用β受體阻滯劑及抗心律失常藥物。術后常規(guī)3、6和12個月24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測以及基于臨床事件的隨機隨訪,至今2年隨訪期內未發(fā)現(xiàn)臨床房速復發(fā)事件。

討論本研究病例反復心悸病史,多次心電圖及24 h動態(tài)心電圖提示:頻發(fā)房早、短陣房速,短陣房顫。合并高血壓病3級(極高危),高血壓性心臟病等基礎心臟疾病。癥狀性房速、房顫,藥物治療無效,屬于目前國內外指南行導管消融術I類適應證。冷凍球囊消融技術屬于新型導管消融能量,針對肺靜脈前庭觸發(fā)性房顫具有安全、快速、消融線穩(wěn)固等優(yōu)勢,對于癥狀性陣發(fā)性房顫2018年國內指南列為I類推薦[1]。

局灶性房速好發(fā)部位為右房界嵴,左房肺靜脈前庭以及腔靜脈系統(tǒng)例如上腔靜脈、冠狀竇口肌袖,少見部位如二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左右房間隔(卵圓窩、主動脈無冠竇),左右心耳,乃至左右房任何部位[2]。左房頂部局灶性房速臨床罕見,多數(shù)表現(xiàn)為無休止發(fā)作,甚至導致心動過速心肌病表現(xiàn)。其解剖及電生理機制不完全明確,可能機制為自律性增加、觸發(fā)活動、微折返。體表心電圖表現(xiàn)為P波在V1導聯(lián)為正向或正負雙向,Ⅱ、Ⅲ、a VF 正向,I、aVL 為低幅、正負雙向[3],與左肺靜脈起源無休止房速類似。多數(shù)藥物治療無效,可合并心房撲動、房顫等心律失常。導管射頻消融可標測到局部最早激動點,其消融成功率與其他部位房速類似。

冷凍球囊消融術專為肺靜脈電隔離而設計,后者為目前各類型房顫基礎術式,既往研究證實其有效性和安全性與傳統(tǒng)導管射頻消融術類似。針對非肺靜脈起源觸發(fā)灶冷凍球囊消融術是該項技術擴展,包括上腔靜脈、左房頂部、左房后壁、左右心耳,甚至三尖瓣、二尖瓣等部位。該技術充分利用冷凍球囊接觸面積大、損傷均勻、導管貼靠穩(wěn)定等優(yōu)勢,亦存在解剖結構限制、鄰近重要結構損傷等缺點,需要消融后電壓基質標測驗證消融損傷范圍,持續(xù)監(jiān)測毗鄰結構功能等,是該技術演進的要點。

該病例首次嘗試電生理標測指導下冷凍球囊消融方法成功根除左房頂部局灶性房速,取得滿意臨床療效。冷凍球囊技術消融肺靜脈以外局灶性房性心律失常,屬于常規(guī)肺靜脈電隔離的拓展應用,需要更多病例及臨床研究系統(tǒng)評價。