神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者血清腫瘤標(biāo)志物的影響

朱麗，王紅云#，余紅珠，郭聰

1漢中市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，陜西 漢中 723000

2漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 漢中 723000

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病有一定的地域性，與生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染、遺傳和飲食有關(guān)，多表現(xiàn)為上腹疼痛、食欲缺乏及消瘦等，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)是胃癌患者常用的維持治療方法，借助手術(shù)能切除病灶組織，延緩病情發(fā)展，延長生存期[2]。全身麻醉是胃癌患者腹腔鏡手術(shù)的首選麻醉方式，雖然能保證手術(shù)順利完成，但是麻醉藥的劑量較大，疼痛改善效果不佳，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射到椎體旁椎間孔外口的楔形間隙，從而對同側(cè)軀體與交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可避免全身麻醉引起的呼吸抑制，但目前神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胃癌患者腫瘤標(biāo)志物影響的研究較少[5-6]。本研究探討神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者血清腫瘤標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年3月漢中市人民醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②腹腔鏡術(shù)中給予全身麻醉，且均可耐受；③凝血功能正常，無神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉藥物過敏史、禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、其他部位惡性腫瘤或近期免疫抑制類藥物使用史；②術(shù)中需輸血、存在藥物過敏史或免疫功能異常；③臨床分期為Ⅳ期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有慢性疼痛。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入78例胃癌患者，均給予腹腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)麻醉方式的不同分為對照組和觀察組，每組39例，對照組患者給予全身麻醉，觀察組患者給予神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。對照組中，男26例，女13例；年齡43～79歲，平均（64.61±5.69）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19～31 kg/m2，平均（23.25±4.31）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)16例。觀察組中，男21例，女18例；年齡44～79歲，平均（65.11±5.65）歲；BMI為18～32 kg/m2，平均（24.14±4.37）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)18例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，對照組患者術(shù)中給予全身麻醉，術(shù)前完善有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)，了解病灶部位、大小，預(yù)測手術(shù)時(shí)間，開放靜脈通道，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg。常規(guī)采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管，并完成纖維支氣管鏡定位，圍手術(shù)期借助呼吸控制器控制呼吸。術(shù)中給予丙泊酚2.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）靜脈泵注，且手術(shù)期不間斷給予維庫溴銨0.04 mg/kg維持麻醉，手術(shù)過程中加強(qiáng)監(jiān)測患者呼氣中的CO2濃度，保證CO2濃度＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

觀察組患者給予神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，靜脈滴注乳酸鈉林格液6～8 ml/（kg·h），全身麻醉方法與對照組相同。全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，于T11～T12或 T12～L1節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯，具體操作方法如下：以椎體棘突間隙2.5 cm部位作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后進(jìn)行局部麻醉，待麻醉生效后借助22號(hào)硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，經(jīng)橫突上緣進(jìn)入椎旁間隙，進(jìn)針后突破韌帶，確認(rèn)位置后借助Starling技術(shù)完成導(dǎo)管固定。然后單次注入羅哌卡因15 ml；術(shù)中根據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）調(diào)整全身麻醉藥物用量，并將BIS維持在50～60；手術(shù)完成后，經(jīng)椎旁管注入0.25%羅哌卡因15 ml，拔除導(dǎo)管。

兩組手術(shù)完畢后均常規(guī)給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼100 μg、地佐辛 20 mg混入100 ml氯化鈉溶液中，加入PCIA泵中。設(shè)定維持劑量為1 ml/h，自控量為1.0 ml，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后30 min、術(shù)后6 h，比較兩組患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。②術(shù)前和術(shù)后 7天，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。③比較兩組患者麻醉期間丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻、嗜睡、呼吸抑制及惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后30 min、術(shù)后6 h，兩組患者SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率和MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后30 min、術(shù)后6 h，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率及MAP均低于本組麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組患者收縮壓、舒張壓、心率及MAP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)收縮壓（m m H g）舒張壓（m m H g）心率（次/分鐘）M A P（m m H g）S p O 2（%）麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后3 0 m i n術(shù)后6 h麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后3 0 m i n術(shù)后6 h麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后3 0 m i n術(shù)后6 h麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后3 0 m i n術(shù)后6 h麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后3 0 m i n術(shù)后6 h 1 3 2±1 3 1 2 5±1 0 a b 1 2 4±1 0 a b 8 9±8 8 3±7 a b 8 2±6 a b 8 2±6 8 0±5 a b 7 8±5 a b 9 2±6 8 1±4 a b 8 8±4 a b 9 8±5 9 7±4 9 8±5 1 3 2±1 1 1 6±8 a 1 1 3±7 a 8 9±8 7 7±6 a 7 5±5 a 8 2±5 7 4±5 a 7 1±4 a 9 2±6 7 4±3 a 8 6±4 a 9 8±6 9 7±6 9 8±7時(shí)間觀察組（n=3 9）對照組（n=3 9）

2.2 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

手術(shù)前和術(shù)后7天，兩組患者CA125、CA19-9、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者CA125、CA19-9、CEA水平均低于本組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前和術(shù)后7天兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.3 麻醉藥物使用量的比較

觀察組患者瑞芬太尼、丙泊酚使用量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者麻醉藥物使用量的比較（mg，±s）

表3 兩組患者麻醉藥物使用量的比較（mg，±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值丙泊酚5.69±0.41 7.94±1.24 7.912 0.000瑞芬太尼0.10±0.02 0.21±0.05 6.391 0.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%（2/39），與對照組患者的10.26%（4/39）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，且隨著腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施，多數(shù)患者能從手術(shù)中受益，但選擇何種麻醉方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8-11]。李禾南[12]研究結(jié)果顯示，胃癌患者腹腔鏡手術(shù)治療過程中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率較高，主要是因?yàn)闄C(jī)體對外界刺激的一種非特異性防御機(jī)制。對健康者來講，應(yīng)激反應(yīng)有助于機(jī)體對外界刺激產(chǎn)生有效反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率。但腹腔鏡手術(shù)過程中，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起胃癌患者神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、免疫功能下降等，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[13]。近年來，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉逐漸應(yīng)用于胃癌患者腹腔鏡手術(shù)過程中，且效果理想[14]。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后30 min、術(shù)后6 h，兩組患者SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后30 min、術(shù)后6 h，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率及MAP均低于本組麻醉誘導(dǎo)前，但觀察組患者收縮壓、舒張壓、心率及MAP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能改善胃癌腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。椎旁神經(jīng)阻滯麻醉能阻斷相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且該麻醉方法能減少圍手術(shù)期丙泊酚等藥物劑量，保證手術(shù)順利完成[15]。吳天紅等[16]研究顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)中神經(jīng)阻滯能減少麻醉藥物劑量，對患者正常生理功能的影響較小，可減輕患者的疼痛程度。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)口較小，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%，與對照組患者的10.26%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胃癌腹腔鏡手術(shù)中安全性較高。

腫瘤標(biāo)志物是目前臨床常用的腫瘤篩查、療效判定、預(yù)后評估指標(biāo)。熊成龍等[18]的研究表明，CA125多用于卵巢癌的診療，但近年來發(fā)現(xiàn)其表達(dá)亦可反映消化系統(tǒng)腫瘤的進(jìn)展，除分布于輸卵管上皮細(xì)胞外，亦可分布在腹膜、胸膜間皮細(xì)胞表面。因此，CA125水平能反映胃癌患者的腹腔鏡手術(shù)效果，亦可評價(jià)圍手術(shù)期麻醉對手術(shù)效果的影響[19]。CA19-9廣泛存在于胃腸道腫瘤細(xì)胞表面，水平升高是胃癌復(fù)發(fā)的高危因素，可反映患者的預(yù)后。李運(yùn)等[20]研究表明，CEA在多種實(shí)體瘤中高表達(dá)，其水平能反映患者術(shù)后生存期、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況等，具有較高的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，兩組患者CA125、CA19-9、CEA水平均低于本組手術(shù)前，觀察組患者瑞芬太尼、丙泊酚使用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉有助于降低胃癌腹腔鏡手術(shù)患者的腫瘤標(biāo)志物水平，減少麻醉藥物劑量。麻醉方式的選擇對手術(shù)的成功至關(guān)重要，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果較好。這可能是因?yàn)樯窠?jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能保證患者順利完成手術(shù)，完整地切除病灶及細(xì)小組織，使患者獲得良好的手術(shù)效果，從而降低腫瘤標(biāo)志物水平。

綜上所述，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能改善胃癌腹腔鏡手術(shù)患者的生命體征，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。